醫(yī)護(hù)一體化查房

1、3/6/2024,1,醫(yī)護(hù)一體化查房,重癥醫(yī)學(xué)科,3/6/2024,2,醫(yī)護(hù)一體化背景,隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展進(jìn)入新常態(tài)，人口老齡化加劇、新型城鎮(zhèn)化加速推進(jìn)，供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革進(jìn)一步釋放了群眾多層次、多樣化的健康需求。如今，患者對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)，已經(jīng)不僅限于醫(yī)護(hù)人員的個(gè)人水平，而更傾向于全方位、全流程對(duì)醫(yī)院提出質(zhì)量要求。重癥醫(yī)學(xué)科是個(gè)特殊的科室，普遍傾向于各種急，危，重癥患者，所以我們需要采取特殊的體制來進(jìn)行管理，以達(dá)到更全面的護(hù)理和治

2、療。,3/6/2024,3,概念,醫(yī)護(hù)一體化：是指醫(yī)生和護(hù)士形成相對(duì)固定的診療團(tuán)隊(duì)，以醫(yī)護(hù)小組的形式為病人提供治療、護(hù)理、康復(fù)一體化的責(zé)任制整體醫(yī)療護(hù)理服務(wù),,3/6/2024,4,醫(yī)護(hù)一體化的效果,醫(yī)護(hù)一體化工作模式，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員工作中的配合。    醫(yī)護(hù)一體化工作模式，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員工作中的配合。    醫(yī)護(hù)一體化工作模式使病區(qū)對(duì)患者的管理趨于科

3、學(xué)化，規(guī)范化醫(yī)護(hù)一體化工作模式，降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率，重建了醫(yī)護(hù)患三位一體的嶄新格局。,3/6/2024,5,醫(yī)護(hù)一體化查房流程,醫(yī)護(hù)人員共同參與晨會(huì)交班責(zé)任護(hù)士、組長(zhǎng)、管床醫(yī)生、主治醫(yī)生共同參與床邊交班、體查、問診責(zé)任護(hù)士介紹患者一般情況，治療落實(shí)情況、護(hù)理情況，管床醫(yī)生介紹患者的檢查報(bào)告情況、體查陽性體征、突出重點(diǎn)問題，由上級(jí)醫(yī)生進(jìn)行補(bǔ)充，護(hù)理組長(zhǎng)做好查房記錄責(zé)任護(hù)士介紹患者一般情況，治療落實(shí)情況、護(hù)理情況，管床醫(yī)生介紹患

4、者的檢查報(bào)告情況、體查陽性體征、突出重點(diǎn)問題，由上級(jí)醫(yī)生進(jìn)行補(bǔ)充，護(hù)理組長(zhǎng)做好查房記錄,3/6/2024,6,內(nèi)容,病史匯報(bào)相關(guān)知識(shí)，床邊查體護(hù)理診斷.措施病案討論研究新進(jìn)展,3/6/2024,7,醫(yī)護(hù)查房案例,許力庭，男，52歲，因反復(fù)咳嗽咳痰喘息5年，再發(fā)加重3天?；颊哂?年前多于受涼或天氣轉(zhuǎn)冷時(shí)出現(xiàn)咳嗽，咳痰并喘息。多次住院治療，好轉(zhuǎn)出院。3天前上述癥狀再發(fā)，陣發(fā)咳嗽，咳少量白痰，伴喘息呼吸困難。無胸痛咳血發(fā)熱癥狀。在當(dāng)?shù)?/p>

5、醫(yī)院治療3天（具體治療不詳），癥狀無好轉(zhuǎn)且呼吸困難加重轉(zhuǎn)入我院。,3/6/2024,8,查體,查體：體溫：36.7℃  脈搏：110次/分呼吸：27次/分，血壓100/64mmHg心電圖：竇性心律，T波低平，ST略有改變。 血?dú)夥治觯篜H 7.47，PaO2 80mmHg 神志模糊，慢性病容，表情淡漠，平車推入病房。查體不合作。皮膚粘膜色澤紫紺，皮膚濕潤(rùn)，肺部呼吸運(yùn)動(dòng)度對(duì)稱，肋間隙增寬，無胸膜

6、摩擦感，無皮下捻發(fā)感，左肺叩診過清音，左肺下界位于腋中線第8肋間，肩胛下角線第10肋間，右肺叩診過清音，右肺下界位于肺肝界右鎖骨中線第6肋間，腋中線第8肋間，肩胛下角線第10肋間，肺底移動(dòng)度右側(cè)7cm，左側(cè)7cm。左肺呼吸音弱，右肺呼吸音弱，左肺哮鳴音，右肺哮鳴音。既往有吸煙史30余年，每天30支左右。,3/6/2024,9,護(hù)理診斷,清理呼吸道無效氣體交換受損體溫升高皮膚完整性受損的危險(xiǎn)活動(dòng)無耐力營(yíng)養(yǎng)失調(diào),3/6/2024

7、,10,護(hù)理評(píng)估,1、病史（1）詳細(xì)詢問病人起病時(shí)間、主要癥狀及特點(diǎn)，有無誘因，加重或緩解的相關(guān)因素。（2）咳痰的量、性質(zhì)、顏色、粘稠度、氣味等。（3）詢問病人有無即往史、患病史。（4）有無焦慮、悲觀、沮喪等心理反應(yīng)。,,慢性阻塞性肺疾病,3/6/2024,11,2、身體評(píng)估（1）監(jiān)測(cè)生命體征，注意呼吸型態(tài)，熱型。（2）精神意識(shí)狀況（3）營(yíng)養(yǎng)狀況（4）皮膚和粘膜（5）胸部檢查,,護(hù)理評(píng)估,慢性阻塞性肺疾病,3/6/20

8、24,12,診斷要點(diǎn),慢支病史,肺氣腫的臨床表現(xiàn),胸部X線檢查,肺功能檢查,,COPD的診斷,診斷金標(biāo)準(zhǔn),慢性阻塞性肺疾病,3/6/2024,13,護(hù)理診斷,1、氣體交換受損2、清理呼吸道無效3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量4、焦慮5、睡眠形態(tài)的紊亂,,慢性阻塞性肺疾病,3/6/2024,14,環(huán)境和體位室內(nèi)環(huán)境安靜、舒適，保持合適的溫濕度。冬季注意保暖、避免直接吸入冷空氣。戒煙。協(xié)助病人取舒適臥位，并及時(shí)更換體位，常取半臥位

9、，借助重力作用使隔肌位置下降，胸腔容量擴(kuò)大，改善呼吸困難。,,護(hù)理措施—?dú)怏w交換受損,※,慢性阻塞性肺疾病,3/6/2024,15,病情觀察觀察病人咳嗽、咳痰、呼吸困難的程度，全身癥狀。呼吸肌功能鍛煉1） 腹式呼吸法：2） 縮唇呼氣法：,,護(hù)理措施—?dú)怏w交換受損,※,慢性阻塞性肺疾病,3/6/2024,16,用藥護(hù)理給予氧療低流量低濃度持續(xù)給氧，流量1~2L/分，每日15小時(shí)以上，以提高氧分壓。,,護(hù)理措施—?dú)怏w交換受損,※

10、,慢性阻塞性肺疾病,3/6/2024,17,體育鍛煉提高防寒能力，增強(qiáng)身體素質(zhì)。,,護(hù)理措施—?dú)怏w交換受損,※,慢性阻塞性肺疾病,3/6/2024,18,1、病情觀察 密切觀察咳、痰、喘癥狀及誘發(fā)因素，尤其是痰液的性質(zhì)和量。,,護(hù)理措施—清理呼吸道無效,※,慢性阻塞性肺疾病,3/6/2024,19,2、用藥護(hù)理 用藥后觀察藥物療效?！　。?）止咳藥：可待因有麻醉性中樞鎮(zhèn)咳作用，適于劇烈干咳者，可能會(huì)成癮。噴托維林是非麻醉性中樞

11、鎮(zhèn)咳藥，無成癮性?！　。?）祛痰藥：溴己新可使痰液中粘多糖纖維斷裂，痰液粘度降低。對(duì)痰液較多或年老體弱、無力咳痰者以祛痰為主。盡量避免使用可待因等強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥，因其可抑制中樞和加重呼吸道阻塞和炎癥。,,護(hù)理措施—清理呼吸道無效,※,慢性阻塞性肺疾病,3/6/2024,20,3、保持呼吸道通暢 指導(dǎo)痰多 粘稠、難咳的病人多飲水，遵醫(yī)囑每天用生理鹽水、硫酸慶大霉素、α-糜蛋白酶等藥物霧化吸人，指導(dǎo)病人采取有效咳嗽方式，協(xié)助病人翻身、胸

12、部叩擊和體位引流,,護(hù)理措施—清理呼吸道無效,※,慢性阻塞性肺疾病,3/6/2024,21,評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況及飲食習(xí)慣飲食指導(dǎo)高熱量、高蛋白、高維生素飲食補(bǔ)充適宜的水份、防止便秘。并發(fā)肺心病尿少病人，限制鈉水?dāng)z入。鈉鹽<3g 水<1500ml/d少食多餐,,護(hù)理措施—營(yíng)養(yǎng)失調(diào),※,慢性阻塞性肺疾病,3/6/2024,22,增進(jìn)食欲保持口腔清潔進(jìn)餐前適當(dāng)休息，避免不良刺激經(jīng)常變換食譜，提供色、香、味、形俱全的飲

13、食提供舒適的進(jìn)餐環(huán)境餐后避免平臥必要時(shí)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),,護(hù)理措施—營(yíng)養(yǎng)失調(diào),※,慢性阻塞性肺疾病,3/6/2024,23,護(hù)理措施—焦慮,評(píng)估病人的心理活動(dòng)心理護(hù)理醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給病人關(guān)心體貼，呼吸困難較重者應(yīng)有專人陪護(hù)，向病人及陪患解釋清楚，慢支肺氣腫的特點(diǎn)，鼓勵(lì)病人積極配合治療護(hù)理，提高生活質(zhì)量。,,※,慢性阻塞性肺疾病,3/6/2024,24,護(hù)理措施—焦慮,緩解焦慮外出散步、聽音樂、養(yǎng)花、下棋等家庭支持指導(dǎo)病人家屬了解

14、康復(fù)治療的重要性,,※,慢性阻塞性肺疾病,3/6/2024,25,慢性阻塞性肺疾病,臨床護(hù)理教研室王一玲,知識(shí)擴(kuò)展學(xué)習(xí),3/6/2024,26,學(xué)習(xí)內(nèi)容,,慢性阻塞性肺疾病,,,,,,,,,,,概念,病因,發(fā)病機(jī)制,臨床表現(xiàn),并發(fā)癥,輔助檢查,診斷要點(diǎn),治療要點(diǎn),預(yù)防,護(hù)理,3/6/2024,27,慢性阻塞性肺疾病,COPD是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)展。確切的

15、病因不十分清楚，但認(rèn)為與肺部。 臨床上將具有氣道阻塞特征的慢支和 肺氣腫，統(tǒng)稱為慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱慢阻肺）。,一、概念,,氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性 炎癥；以慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作為臨床特征；可發(fā)展為阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病。,,慢性支氣管炎,慢性阻塞性肺疾病,3/6/2024,29,阻塞性肺氣腫,終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的氣道彈性減退，過度膨脹、充氣和肺容積

16、增大，并伴有氣道壁的破壞。,慢性阻塞性肺疾病,3/6/2024,30,慢性支氣管炎,continue,二、病因與發(fā)病機(jī)制（慢支）,外因:1、吸煙,,2、感染是COPD發(fā)生 發(fā)展的重要因素,3、空氣污染,4、過敏,5、氣候,3/6/2024,31,內(nèi)因：1、呼吸道局部防御功能及免疫功能降低2、自主神經(jīng)功能失調(diào),慢性支氣管炎,continue,二、病因與發(fā)病機(jī)制,3/6/2024,32,二、病因與發(fā)病機(jī)制（肺氣腫）,1

17、、引起慢支的各種因素,吸煙為主要因素。,2、蛋白酶-抗蛋白酶失衡,阻塞性肺氣腫,3/6/2024,33,,COPD病理學(xué)特點(diǎn),氣道 炎癥,,粘膜纖毛 功能障礙,,氣道 阻塞,,氣道 結(jié)構(gòu) 改變,炎癥細(xì)胞數(shù)量/活性增加: - 巨噬細(xì)胞, 粘膜水腫,肺泡破壞 上皮增生 腺體過度增大 杯狀細(xì)胞變形 氣道纖維組織增生,粘液過度分泌 粘液粘性增加 減少纖毛轉(zhuǎn)運(yùn) 粘膜損傷,,,,,,平滑肌收縮 膽堿能釋放增加 氣道高

18、反應(yīng)性 彈性收縮降低,,,慢性阻塞性肺疾病,3/6/2024,34,,三、臨床表現(xiàn),,癥狀,※,生活質(zhì)量下降，甚至喪失勞動(dòng)能力,,慢性阻塞性肺疾病,3/6/2024,35,,三、臨床表現(xiàn)（Clinical situation),叩診：過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下移,聽診：呼吸音普遍減弱，呼氣延長(zhǎng)，部分聞及干濕啰音,,體征,視診：桶狀胸,觸診：觸覺語顫減弱,※,3/6/2024,36,,四、并發(fā)癥（Complication

19、),慢性呼吸衰竭 自發(fā)性氣胸 慢性肺源性心臟病,慢性阻塞性肺疾病,3/6/2024,37,,五、輔助檢查,肺功能檢查 X線檢查 胸部CT檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查,慢性阻塞性肺疾病,3/6/2024,38,,輔助檢查—X線檢查,早期無特異性，可出現(xiàn)肺氣腫征象，表現(xiàn)為胸廓擴(kuò)張，肋間隙增寬，膈低平，兩肺透亮度增加，心影狹長(zhǎng)，呈垂位心。,慢性阻塞性肺疾病,3/6/2024,39,,輔助檢查—CT檢查,CT檢查能夠更準(zhǔn)確地判斷肺氣腫對(duì)肺

20、氣腫的嚴(yán)重程度進(jìn)行定量分析,慢性阻塞性肺疾病,3/6/2024,40,,輔助檢查—實(shí)驗(yàn)室檢查,動(dòng)脈血?dú)猓号袛嘤袩o呼吸衰竭 血液檢查：判斷有無感染 痰液檢查：檢出病原菌，指導(dǎo)抗生素使用,慢性阻塞性肺疾病,3/6/2024,41,,治療,治療目標(biāo),防治病因 緩解癥狀 減慢肺功能衰退 減少急性發(fā)作和醫(yī)院就診 改善生活質(zhì)量,慢性阻塞性肺疾病,3/6/2024,42,治療要點(diǎn),急性發(fā)作期控制感染祛痰、止咳解痙、平喘：β2受體激動(dòng)

21、劑、茶堿類,continue,慢性阻塞性肺疾病,3/6/2024,43,治療要點(diǎn),戒煙,控制感染,家庭氧療,呼吸肌功能鍛煉和康復(fù)治療,,緩解期,慢性阻塞性肺疾病,3/6/2024,44,測(cè)測(cè)你是否是COPD的高危人群,1．你經(jīng)?？人詥?？2．你經(jīng)?？瘸鲳ぬ祮幔?3．你在進(jìn)行爬樓梯、遛狗、逛街購(gòu)物等日?；顒?dòng)時(shí)，是否比同年齡人更容易呼吸困難？ 4．你超過40歲嗎？5．你吸煙或曾經(jīng)吸煙嗎？ 如果以上有三個(gè)回答為“是”，請(qǐng)向醫(yī)生咨詢是