心臟損傷

1、心臟損傷,心肌挫傷和挫裂傷心臟破裂或心臟刀傷心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷,心肌挫傷,原因車禍、高墜等發(fā)生率車禍致胸閉合傷中，心肌挫傷達 16%~76 %,返回,心肌挫傷的臨床表現(xiàn),臨床癥狀和并發(fā)癥無癥狀、或心悸胸痛心絞痛近期并發(fā)癥：隱匿/致命性心律失常，潛伏2~3天心力衰竭遠期并發(fā)癥：數(shù)天~數(shù)年后出現(xiàn)心悸萎縮、壞死、瘢痕化、室壁瘤心肌-心包粘連,心肌挫傷：診斷和監(jiān)護,診斷方法心電圖血清酶學 心肌核素顯像TTE

2、/TEE單光子發(fā)射計算機斷層監(jiān)測ICU內(nèi)監(jiān)測 ECG、血流動力學、酶學共 24hr。如為（ -- ） 24小時后停監(jiān)測（ + ）作UCG或心肌核素，至確診或穩(wěn)定（ ? ）冠心病史者持續(xù)監(jiān)測，至酶學除外心梗,心肌挫傷：治療處理,心肌挫傷本身，并無特殊治療按照癥狀，對癥處理糾正缺氧、低血壓及低血容量心臟壓塞者，作心包穿刺或劍突下開窗引流活躍出血者，剖胸探查止血度過40～72小時后，應(yīng)長期隨訪,,心臟挫裂傷 (鈍性

3、心臟破裂),發(fā)生率心臟破裂 / 車禍傷=10%～15%破裂部位最常見右房，依次為左房-右室-左室少數(shù)多心腔破裂。心耳破裂最常見（壁薄）存活率右心破裂78%，左心25%伴心包破裂者，存活率更低,返回,心臟挫裂傷 (鈍性心臟破裂),警惕：嚴重低血壓與損傷不符；擴容效果不顯著；胸管提示活動性出血；CVP升高20cmH2O；胸片示心影擴大縱隔增寬者。均應(yīng)警惕。預(yù)后：鈍傷心破裂?，F(xiàn)場死亡，但存活30分鐘以上者，快速診治可能存活

4、。休克10分鐘內(nèi)救活者可完全康復，30分鐘以上者常遺留腦損害。,臨床表現(xiàn)心臟填塞 / 大出血（視心包完整與否）多發(fā)傷可掩蓋心臟傷剖胸手術(shù)（ERT / ORT）出血引流量大者，立即剖胸止血、修補心臟心臟填塞者，先作心包開窗約10%的心臟破裂需體外循環(huán)修補,,,心臟挫裂傷 (鈍性心臟破裂),心臟刀刺傷 heart stab 銳器傷心臟破裂 penetrating rupture,穿透性心臟損傷penetrating car

5、diac injury,返回,,致傷原因火器（貫通傷） 、銳器（盲管傷）醫(yī)源性損傷好發(fā)的穿透部位右室、左室、右房、左房、間隔、瓣膜,影響因素,臨床表現(xiàn)取決于：裂口大小、時間長短。心包裂口大小 引流情況∝出血速度心包填塞型失血休克型傷后時間長短 ∝出血量亞臨床期(型) → 臨床期 → 瀕死期(型),,臨床型 = 傳統(tǒng)分型,臨床期表現(xiàn),心包填塞型：致傷物和致傷動能較小，心包裂口較小Beck三聯(lián)征。靜脈

6、壓升高、心音遙遠心搏微弱、動脈壓降低脈壓差小解除心臟壓塞，控制心臟出血，能成功挽救病人生命失血休克型：致傷物和致傷動能較大，心包裂口較大失血性休克。裂口不易凝塊阻塞，血液大量流入胸腔即使解壓控制出血，也難糾正休克，搶救成功率較低,補充分型 1：亞臨床期表現(xiàn),亞臨床型心臟破裂概念：時間短、表現(xiàn)輕意義：失察而延誤，放回而貽誤要點：避免失察、留下觀察、少去檢查、適時探查相關(guān)處理觀察劍突下探查,亞臨床期——劍突下心

7、包探查術(shù),指征亞臨床型心臟刀傷方法手術(shù)室局麻下進行 術(shù)后疑心包填塞監(jiān)護室內(nèi)床旁進行,補充分型2：瀕死期表現(xiàn),瀕死型（ 瀕死 ≠ 死亡）生命體征極其微弱、部分消失、剛剛消失刻不容緩已無時間送手術(shù)室相關(guān)處理分秒必爭ERT,急診室剖胸術(shù) ERT,指征1（此點共識）胸心刀傷，瀕死 /重度休克 ( sBP<70 mmHg ) 要點氣管插管、消毒切開，同時進行切口選擇左四肋隙，前外側(cè)切口主要任務(wù)

8、解除填塞、心肺復蘇控制出血、回收補充,心臟破裂分期分型,時間 — 程度 — 類型關(guān)系亞臨床期（早期，交通便捷）變異:遲發(fā)型臨床期失血休克型心包填塞型瀕死期,各期各型心臟刀傷- 搶救配套,心臟刀傷三期四型亞臨床期（型）臨床期失血休克型心包填塞型瀕死期（型）,分型搶救對應(yīng)措施警惕、觀察、SPWORTERT,,,,心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷,間隔穿孔 腱索乳頭肌斷裂,返回,胸傷合并全身多發(fā)傷,多發(fā)傷：頭胸合并傷、

9、胸腹合并傷胸腹聯(lián)合傷 = 胸腹合并傷 + 膈破裂,返回,創(chuàng)傷性膈肌破裂,分類開放—多為穿透傷： 上腹部—前5后8肋閉合—暴力同時沖擊胸腹腔+壓力差，造成典型癥狀：傷后，一側(cè)胸痛，向肩放射合并傷：（漏診膈傷）胸腹聯(lián)合傷胸腹多發(fā)傷,膈疝 — 膈破裂的并發(fā)癥,膈破裂后因呼吸運動不能自愈，常發(fā)膈疝疝：內(nèi)臟經(jīng)異常通道進入另一體腔胸腹壓差 + 腸胃肝脾游移性=隔疝。85%絞窄早期診斷處理，減少并發(fā)癥和死亡率,膈疝臨床特點

10、、診斷要點1,位置。胸腹交界部前5后8肋—臍，鈍銳火器傷癥狀。胸腹傷后，單側(cè)胸痛，向肩放射體征。胸腹鈍性傷 者：單胸膨 隆、氣管移位、胸內(nèi)腸鳴舟狀腹，腸梗阻或絞窄癥狀穿入傷者：胸腹交界部刀口，傷道走向,膈疝臨床特點、診斷要點2,檢查X光：傷膈升高模糊，膈上腸影鋇餐確診（鋇到降結(jié)腸，胃管照胸片）B超：膈中斷，胸內(nèi)肝脾影CT、肝核素術(shù)中常為探查發(fā)現(xiàn)。故，胸腹傷術(shù)中常規(guī)探查膈肌胸穿。疑絞窄膈疝，胸穿抽出胃液殘渣

11、,膈疝CXR,膈疝手術(shù)圖,,膈肌損傷治療：術(shù)前準備,確診均需手術(shù)多發(fā)傷先處理致命傷，膈肌處理要簡單有效術(shù)前置管（順序）胃管——胃腸減壓，有利于修補膈肌裂口胸管——閉式引流。防插管后張力性氣胸氣管——插管全麻,膈肌損傷治療：手術(shù)步驟,手術(shù)徑路右膈（慢疝）經(jīng)胸刀傷經(jīng)胸還納方法經(jīng)腹探膈疝，輕柔緩慢，順序還納避免肺水腫腹腔引流關(guān)膈前。避免腹間隙積液。,膈肌修補,7-10號絲線，間斷褥式，全層縫合膈緣缺如，縫合高位