年idsa的mrsa治療指南

1、主要內(nèi)容,☆ 皮膚軟組織感染☆ 血流感染及感染性心內(nèi)膜炎☆ 肺炎☆ 骨關(guān)節(jié)感染☆ 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染☆ MRSA感染輔助治療的效果☆ 萬古霉素劑量的調(diào)整及監(jiān)測☆ 萬古霉素藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)治療☆ MRSA持續(xù)性血流感染或萬古霉素治療失敗患者的治療☆ 新生兒MRSA感染的治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,皮膚軟組織感染(skin and soft tissue infection, SSTI),一、社區(qū)

2、獲得性 MRSA(CA-MRSA)皮膚軟組織感染 SSTI的治療(一)SSTI 1.皮膚膿腫的主要治療措施是切開引流(A-Ⅱ)。單純膿腫或癤僅單純切開引流即可；在該情況下是否需要抗生素及其作用 尚需更多資料以進(jìn)一步明確。,皮膚軟組織感染(skin and soft tissue infection, SSTI),2.抗生素治療推薦用于嚴(yán)重或廣泛病變(如多部位感染)；蜂窩織炎相關(guān)全身體征和癥狀快速進(jìn)展、伴發(fā)并發(fā)癥或免疫

3、抑制；幼年或老年患者；難以引流部位的膿腫(如面部、手、生殖器) ；相關(guān)的化膿性靜脈炎；單純切開引流無效的膿腫(A-Ⅲ)。,皮膚軟組織感染(skin and soft tissue infection, SSTI),3.化膿性蜂窩織炎(即引流液為膿性或未引流的膿腫有膿性分泌物)門診患者，在獲知培養(yǎng)結(jié)果前，推薦經(jīng)驗(yàn)治療覆蓋 CA-MRSA。β溶血性鏈球菌所致感染通常不推薦經(jīng)驗(yàn)治療(A-Ⅱ)。推薦療程為5~10d，但應(yīng)個體化。,皮膚軟組織感

4、染(skin and soft tissue infection, SSTI),4.非化膿性蜂窩織炎(即引流液或分泌物為非膿性，或無相關(guān)膿腫)的門診患者，推薦針對 β溶血性鏈球菌的經(jīng)驗(yàn)治療(A-Ⅱ)。該類感染中CA-MRSA的作用不明確。如β內(nèi)酰胺類抗生素療效差或有全身毒血癥的患者，建議經(jīng)驗(yàn)治療覆蓋CA-MRSA。推薦療程為5~10d，但應(yīng)個體化。,皮膚軟組織感染(skin and soft tissue infection, SS

5、TI),5.SSTI門診患者CA-MRSA的經(jīng)驗(yàn)治療口服抗生素選用：克林霉素 (A-Ⅱ)；甲氧芐啶-磺胺甲噁唑(A-Ⅱ) ；四環(huán)素類抗生素(多西環(huán)素或米諾環(huán)素)(A-Ⅱ)；利奈唑胺 (A-Ⅱ)。如需同時覆蓋β溶血性鏈球菌和CA-MRSA，可單用克林霉素 (A-Ⅱ)；甲氧芐啶-磺胺甲噁唑或四環(huán)素類聯(lián)合β內(nèi)酰胺類抗生素(如阿莫西林) (A-Ⅱ)；利奈唑胺單用 (A-Ⅱ)。,皮膚軟組織感染(skin and soft tissue infe

6、ction, SSTI),6.不推薦利福平單用或作為輔助治療用于SSTI (A-Ⅲ)。 7.復(fù)雜性SSTI(定義為深層軟組織感染、手術(shù)或創(chuàng)傷創(chuàng)面感染、巨大膿腫、蜂窩織炎及感染潰瘍或燒傷)住院患者，應(yīng)予手術(shù)清創(chuàng)和廣譜抗生素治療。在獲知培養(yǎng)結(jié)果前經(jīng)驗(yàn)治療需覆蓋 MRSA。,皮膚軟組織感染(skin and soft tissue infection, SSTI),7.復(fù)雜性cSSTI的抗生素治療選用：萬古霉素靜脈滴

7、注 (A-Ⅰ)；利奈唑胺600mg每日2次口服或靜脈滴注 (A-Ⅰ) ；達(dá)托霉素4mg/kg每日1次靜脈滴注 (A-Ⅰ) ；特拉萬星(telavancin)10mg/kg每日1次靜脈滴注 (A-Ⅰ) ；克林霉素600mg靜脈滴注或口服每8小時1次 (A-Ⅲ)。 （接上頁）,皮膚軟組織感染(skin and soft tissue infection, SSTI),7.非化膿性蜂窩織炎住院患者，可使用β內(nèi)酰胺類抗生素 (如頭孢唑林)，如

8、療效差可調(diào)整為抗 MRSA治療 (A-Ⅱ)。推薦療程為7~14d，但應(yīng)個體化。（接上頁） 8.對于接受抗生素治療、嚴(yán)重局部感染或有明顯全身癥狀者、初始治療療效差及考慮存在感染暴發(fā)時，推薦行膿腫或其他化膿性SSTI分泌物培養(yǎng)(A-Ⅲ)。,皮膚軟組織感染（兒童患者）(skin and soft tissue infection, SSTI),9.兒童輕癥皮膚感染(如膿皰瘡)或皮損繼發(fā)感染(如濕疹、潰瘍或皮膚裂口)，

9、推薦局部用2％莫匹羅星軟膏(A-Ⅲ)。 10.四環(huán)素類不用于8歲以下兒童(A-Ⅱ)。,皮膚軟組織感染（兒童患者）(skin and soft tissue infection, SSTI),11.復(fù)雜性SSTI住院兒童患者推薦使用萬古霉素(A-Ⅱ)。如病情穩(wěn)定，無進(jìn)展性血流感染或血管內(nèi)感染跡象，且細(xì)菌對克林霉素耐藥率＜10%，推薦經(jīng)驗(yàn)治療選用克林霉素靜脈滴注 ，10~13mg/kg每6~8小時1次(每日40mg

10、/kg)；若分離菌株敏感，可改為克林霉素口服(A-Ⅱ)。替代治療：12歲以上兒童 利奈唑胺600mg每日2次口服或靜脈滴注；12歲以下兒童，利奈唑胺10mg/kg每8小時1次，口服或靜脈滴注(A-Ⅱ)。,皮膚軟組織感染（門診CA-MRSA）,☆ 克林霉素（口服） ☆ SMZCO （口服） ☆ 四環(huán)素類 (多西環(huán)素或米諾環(huán)素) （口服） ☆ 利奈唑胺（口服） 如需覆蓋β溶血性鏈球菌和CA-MRSA：☆ 克林霉素（口服

11、） ☆ SMZCO+ β內(nèi)酰胺類 (如阿莫西林) （口服） ☆ 四環(huán)素類+ β內(nèi)酰胺類 (如阿莫西林) （口服） ☆ 利奈唑胺（口服） （療程5~10天，但應(yīng)個體化）,皮膚軟組織感染（復(fù)雜性SSTI）,☆ 萬古霉素（靜脈）☆ 利奈唑胺（口服or靜脈）☆ 達(dá)托霉素（靜脈）☆ 特拉萬星（telavancin）（靜脈）☆ 克林霉素（口服or靜脈） 非化膿性蜂窩織炎：☆ β內(nèi)酰胺類抗生素(如頭孢唑啉) （靜脈）

12、（療程7~14天，但應(yīng)個體化）,皮膚軟組織感染（兒童復(fù)雜性SSTI）,病情穩(wěn)定，無進(jìn)展性血流感染或血管 內(nèi)感染跡象，且細(xì)菌對克林霉素耐藥率＜10%： ☆ 克林霉素（靜脈） 分離菌株敏感： ☆ 克林霉素（口服） 替代治療： ☆ 利奈唑胺（口服or靜脈）,去皮膚黏膜定植,☆ 莫匹羅星（鼻部，bid，5~10天）☆ 皮膚消毒劑（身體局部，5~14天）☆ 漂白沐浴劑（氯已定1:2000） 漂白

13、沐浴劑=1茶匙(6g)+1加侖水(3.785升) 13加侖水+1/4杯漂白沐浴劑，每周2次，每次15min。,血流感染及自身瓣膜感染性心內(nèi)膜炎,19．非復(fù)雜性血流感染成年患者應(yīng)給予至少２周萬古霉素（Ａ-Ⅱ）或達(dá)托霉素6mg／kg每日1次靜脈滴注（Ａ-Ⅰ）。 非復(fù)雜性血流感染定義為細(xì)菌血培養(yǎng)陽性，并符合如下條件：可排除心內(nèi)膜炎；無植入假體；起始治療2～4d后血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰；起始有效治療72h內(nèi)發(fā)熱得到控制；無遷

14、徙病灶。,血流感染及自身瓣膜感染性心內(nèi)膜炎,對于復(fù)雜性血流感染患者（細(xì)菌血培養(yǎng)陽性，不符合上述非復(fù)雜性血流感染的標(biāo)準(zhǔn)），依據(jù)感染的嚴(yán)重程度，建議療程4～6周。一些專家建議應(yīng)用達(dá)托霉素8～10mg／kg每日1次（Ｂ－Ⅲ）。,血流感染及自身瓣膜感染性心內(nèi)膜炎,20．對于感染性心內(nèi)膜炎成人患者，推薦萬古霉素（Ａ-Ⅱ）或達(dá)托霉素（Ａ-Ⅰ）靜脈滴注治療6周，后者劑量為6mg／kg每日1次。一些專家建議應(yīng)用達(dá)托霉素5～10mg／kg每日1次（Ｂ－Ⅲ

15、）。,血流感染及自身瓣膜感染性心內(nèi)膜炎,21．對于血流感染及自身瓣膜感染性心內(nèi)膜炎，不推薦在萬古霉素治療基礎(chǔ)上加用慶大霉素（Ａ－Ⅱ）。 22．對于血流感染及自身瓣膜感染性心內(nèi)膜炎，不推薦在萬古霉素治療基礎(chǔ)上加用利福平（Ａ－Ⅰ）。 23．應(yīng)進(jìn)行臨床評估明確感染源和感染程度，并對其他部位感染進(jìn)行清除和（或）清創(chuàng)（Ａ－Ⅱ）。,血流感染及自身瓣膜感染性心內(nèi)膜炎,24．推薦起始血培養(yǎng)陽性２～４d后再行血培

16、養(yǎng)，而后根據(jù)需要進(jìn)行，以明確血流感染是否清除（Ａ-Ⅱ）。 25．推薦對所有血流感染成人患者行超聲心動圖檢查。經(jīng)食管超聲心動圖（ＴＥＥ）優(yōu)于經(jīng)胸超聲心動圖（ＴＴＥ）（Ａ-Ⅱ）。,血流感染及自身瓣膜感染性心內(nèi)膜炎,26．如果贅生物直徑＞10mm、治療2周內(nèi)發(fā)生≥1次血栓事件、嚴(yán)重瓣膜關(guān)閉不全、瓣膜穿孔或破裂、失代償性心力衰竭、瓣周或心肌膿腫、新發(fā)傳導(dǎo)阻滯及持續(xù)發(fā)熱或血流感染等，推薦進(jìn)行瓣膜置換術(shù)（Ａ-Ⅱ）。,人工瓣膜感染

17、性心內(nèi)膜炎,27．推薦萬古霉素靜脈滴注；聯(lián)用利福平300mg每8小時1次口服或靜脈滴注，療程至少6周；加用慶大霉素1mg／kg每8小時1次靜脈滴注，療程2周（Ｂ-Ⅲ）。 28．推薦早期評估瓣膜置換術(shù)（Ａ-Ⅱ）。,兒童患者,29．對于血流感染或感染性心內(nèi)膜炎兒童患者，推薦萬古霉素靜脈滴注15mg／kg每6小時1次（Ａ-Ⅱ）。依據(jù)感染來源、血管內(nèi)是否存在感染、及有否遷徙病灶等，推薦療程為2～6周。雖然達(dá)托霉

18、素6～10mg／kg每日1次（Ｃ-Ⅲ）可作為替換治療，但其在兒童患者安全性和有效性資料有限。,兒童患者,克林霉素或利奈唑胺不推薦用于感染性心內(nèi)膜炎或血管內(nèi)感染灶的患者，但在血流感染快速清除或無血管內(nèi)相關(guān)性感染灶時可考慮使用（Ｂ-Ⅲ）。,兒童患者,30．對于血流感染或感染性心內(nèi)膜炎兒童患者，無足夠的資料支持常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用利福平或慶大霉素（Ｃ-Ⅲ），是否聯(lián)合用藥應(yīng)根據(jù)病情個體化調(diào)整。 31．對于先天性心臟病、血流感染持續(xù)超

19、過2～3d、或出現(xiàn)其他心內(nèi)膜炎臨床跡象的兒童患者，建議行超聲心動圖檢查（Ａ-Ⅲ）。,肺 炎,32．對于嚴(yán)重的社區(qū)獲得性肺炎的住院患者，在獲知痰和（或）血培養(yǎng)結(jié)果前，推薦經(jīng)驗(yàn)治療覆蓋MRSA（Ａ-Ⅲ）。 嚴(yán)重的社區(qū)獲得性肺炎定義為肺炎伴以下任一情況：① 需入住重癥監(jiān)護(hù)病房；② 有壞死或空洞浸潤或；③伴有膿胸。,肺 炎,33．對于HA-MRSA或CA-MRSA肺炎患者，推薦萬古霉素靜脈滴注（Ａ-Ⅱ）；口服／靜脈滴注利

20、奈唑胺600mg每日2次（Ａ-Ⅱ）；或口服／靜脈滴注克林霉素600mg每8小時1次（Ｂ-Ⅲ）。若菌株敏感，根據(jù)感染的程度，推薦療程7～21d。 34．對于伴有膿胸的MRSA肺炎患者，應(yīng)聯(lián)用抗MRSA治療和引流（Ａ-Ⅲ）。,兒童患者,35．對于兒童患者，建議萬古霉素靜脈滴注（Ａ-Ⅱ）。如患者病情穩(wěn)定，無血流感染或血管內(nèi)感染跡象，若細(xì)菌對克林霉素耐藥率低于10％，建議經(jīng)驗(yàn)選擇克林霉素靜脈滴注10～13mg／kg每6～

21、8小時1次（每日40mg／kg）；若細(xì)菌敏感可改為口服克林霉素（Ａ-Ⅱ）。替代治療：12歲以上兒童，口服／靜脈滴注利奈唑胺600mg每日2次；12歲以下兒童，口服／靜脈滴注利奈唑胺每劑10mg／kg每8小時1次（Ａ-Ⅱ）。,骨髓炎,36．主要治療方法為手術(shù)清創(chuàng)及軟組織膿腫引流，應(yīng)盡可能實(shí)施（Ａ-Ⅱ）。 37．抗生素最佳給藥途徑尚未確定。靜脈、口服或先靜脈繼以口服等給藥途徑的選擇取決于患者的個體情況（Ａ-Ⅲ）。,骨髓

22、炎,38．抗生素靜脈滴注可選用萬古霉素（Ｂ-Ⅱ）；達(dá)托霉素6mg／kg每日1次（Ｂ-Ⅱ）。某些抗菌藥有靜脈滴注和口服２種劑型：如甲氧芐啶-磺胺甲噁唑4mg／kg（按甲氧芐啶計(jì)）每日2次聯(lián)合利福平600mg每日1次（Ｂ-Ⅱ）；利奈唑胺600mg每日2次（Ｂ-Ⅱ）；克林霉素600mg每8小時1次（Ｂ-Ⅲ）。,骨髓炎,39．一些專家建議在上述抗生素治療的基礎(chǔ)上加用利福平600ｍｇ每日1次，或300～450mg每日2次口服（Ｂ-Ⅲ）。對于合并血

23、流感染患者，清除血流感染后應(yīng)加用利福平。,骨髓炎,40．MRSA骨髓炎的最佳療程尚不清楚，推薦至少為8周（Ａ-Ⅱ）。一些專家建議再進(jìn)行1～3個月的治療（慢性感染或未施行清創(chuàng)術(shù)者可能更長），該治療以口服利福平為基礎(chǔ)，聯(lián)用甲氧芐啶－磺胺甲口惡唑、多西環(huán)素／米諾環(huán)素、克林霉素，或氟喹諾酮類藥物，根據(jù)細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇合用藥物（Ｃ-Ⅲ）。,骨髓炎,41．使用釓的磁共振成像是優(yōu)選的成像模式，尤其是檢測早期骨髓炎和相關(guān)軟組織疾?。ǎ?Ⅱ）。紅

24、細(xì)胞沉降率和（或）Ｃ反應(yīng)蛋白水平檢測可能有助于評估治療后反應(yīng)（Ｂ-Ⅲ）。,化膿性關(guān)節(jié)炎,42．應(yīng)經(jīng)常實(shí)施關(guān)節(jié)腔引流術(shù)或清創(chuàng)術(shù)（Ａ-Ⅱ）。 43．抗生素選擇參照骨髓炎（參見骨髓炎第37條），建議療程為3～4周（Ａ-Ⅲ）。,人工裝置相關(guān)骨關(guān)節(jié)感染,44．對于癥狀持續(xù)時間短且植入物穩(wěn)定的早發(fā)（術(shù)后2個月內(nèi)）或急性血源性人工關(guān)節(jié)感染（3周內(nèi)）已行清創(chuàng)術(shù)（保留人工裝置），推薦初始靜脈滴注抗生素（參見骨髓炎）加用

25、利福平600mg 每日1次，或300～450mg每日2次口服2周；,人工裝置相關(guān)骨關(guān)節(jié)感染,髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)感染，可繼以利福平為基礎(chǔ)，聯(lián)用氟喹諾酮類、甲氧芐啶－磺胺甲噁唑、四環(huán)素類或克林霉素分別治療3個月或6個月（Ａ-Ⅱ）。對于植入物不穩(wěn)定，出現(xiàn)遲發(fā)感染或癥狀持續(xù)6周以上者應(yīng)即刻清創(chuàng)，并在恰當(dāng)?shù)臅r機(jī)去除植入物（Ａ-Ⅱ）。,人工裝置相關(guān)骨關(guān)節(jié)感染,45．脊柱植入物早發(fā)感染（術(shù)后30d內(nèi)）或位于活動性感染部位時，推薦初始靜脈滴注抗生素聯(lián)合利福

26、平治療，其后長期口服抗生素（Ｂ-Ⅱ）。靜脈滴注及口服抗生素治療的最佳療程不明，但口服抗生素應(yīng)長期維持直至脊柱融合（Ｂ-Ⅱ）。對于遲發(fā)感染（脊椎植入物置換手術(shù)后＞30d），推薦在恰當(dāng)時機(jī)去除植入物（Ｂ-Ⅱ）。,人工裝置相關(guān)骨關(guān)節(jié)感染,46．一些特殊病例（尤其是無法去除植入物者），可考慮長期口服甲氧芐啶－磺胺甲噁唑、四環(huán)素類、氟喹諾酮類藥物或克林霉素，聯(lián)用或不聯(lián)用利福平。由于細(xì)菌對氟喹諾酮類藥物潛在的耐藥性，應(yīng)與利福平聯(lián)用；特別是無法進(jìn)行充

27、分的外科清創(chuàng)手術(shù)時，更應(yīng)與利福平聯(lián)用（Ｂ-Ⅲ）。,兒童患者,47．對于兒童急性血源性MRSA骨髓炎和化膿性關(guān)節(jié)炎患者，推薦靜脈滴注萬古霉素（Ａ-Ⅱ）。如果患兒病情穩(wěn)定，無血流感染或血管內(nèi)感染跡象，細(xì)菌對克林霉素耐藥率＜10％，建議經(jīng)驗(yàn)治療選擇克林霉素靜脈滴注10～13mg／kg每6～8小時1次（每日40mg／kg）；若細(xì)菌敏感可改為克林霉素口服（Ａ-Ⅱ）。確切的療程應(yīng)個體化，但化膿性關(guān)節(jié)炎療程至少3～4周，骨髓炎至少4～6周。,兒童患者

28、,48．萬古霉素和克林霉素的替代治療：12歲以上兒童，達(dá)托霉素靜脈滴注6mg／kg每日1次（Ｃ-Ⅲ），或口服或靜脈滴注利奈唑胺60mg 每日2次；12歲以下兒童，口服／靜脈滴注利奈唑胺10mg／kg每8小時1次（Ｃ-Ⅲ）。,腦膜炎,49．推薦萬古霉素靜脈滴注2周（Ｂ-Ⅱ）；一些專家建議加用利福平600mg每日1次，或300～450mg每日2次，口服（Ｂ-Ⅲ）。 50．替代治療：口服（或）靜脈滴注利奈唑胺600mg每日

29、2次（Ｂ-Ⅱ）；或靜脈滴注甲氧芐啶－磺胺甲噁唑5mg／kg每8～12小時1次（Ｃ-Ⅲ）。 51．對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)分流裝置感染，建議拔除分流裝置，且直至腦脊液多次培養(yǎng)陰性后方可再次置入分流裝置（Ａ-Ⅱ）。,腦膿腫、硬腦膜下積膿、脊髓硬膜外膿腫,52．推薦進(jìn)行神經(jīng)外科評估，切開引流（Ａ-Ⅱ）。53．推薦萬古霉素靜脈滴注4～6周（Ｂ-Ⅱ）。一些專家建議聯(lián)用利福平600mg每日１次，或300～450mg每日2次口服（Ｂ-Ⅲ

30、）。54．替代治療：口服／靜脈滴注利奈唑胺600mg每日2次（Ｂ-Ⅱ）；或者靜脈滴注甲氧芐啶－磺胺甲噁唑5mg／kg，每8～12小時1次（Ｃ-Ⅲ）。,海綿竇或硬腦膜靜脈竇膿毒性栓塞,55．進(jìn)行感染部位或膿腫清創(chuàng)或引流評估，如可行即應(yīng)實(shí)施（Ａ-Ⅱ）?？鼓委煹淖饔萌杂袪幾h。 56．推薦萬古霉素靜脈滴注4～6周（Ｂ-Ⅱ）。一些專家建議聯(lián)用利福平600mg每日1次，或300～450mg每日2次口服（Ｂ-Ⅲ）。

31、 57．替代治療：口服／靜脈滴注利奈唑胺600mg每日2次（Ｂ-Ⅱ）；或靜脈滴注甲氧芐啶－磺胺甲噁唑5mg／kg，每8～12小時1次（Ｃ-Ⅲ）。,兒童患者,58．推薦萬古霉素靜脈滴注（Ａ-Ⅱ）。,MRSA感染輔助治療的效果,59．蛋白合成抑制劑（如克林霉素和利奈唑胺）及靜脈注射免疫球蛋白不推薦作為侵襲性MRSA感染的常規(guī)輔助治療（Ａ-Ⅲ）。一些專家建議在特定情況下可考慮選用這些藥物（如壞死性肺炎或嚴(yán)重膿毒癥）（Ｃ-Ⅲ）。,萬古

32、霉素劑量的調(diào)整及監(jiān)測（成人）,60．對于腎功能正?；颊?，推薦15～20mg／kg／次（實(shí)際體重）每8～12小時1次靜脈滴注，每次不超過2g（Ｂ-Ⅲ）。 61．疑似MRSA感染的重癥患者（如膿毒癥、腦膜炎、肺炎、感染性心內(nèi)膜炎等），可首劑給予25～30mg／kg（按實(shí)際體重）負(fù)荷劑量（考慮到大劑量時紅人綜合征或發(fā)生過敏反應(yīng)的風(fēng)險增加，應(yīng)延長靜脈滴注時間至2h，或在負(fù)荷劑量前給予抗組胺藥物）（Ｃ-Ⅲ）。,萬古霉素劑量

33、的調(diào)整及監(jiān)測（成人）,62．萬古霉素谷濃度是指導(dǎo)劑量調(diào)整最精確和最實(shí)用的方法（Ｂ-Ⅱ）。應(yīng)在第4劑或第5劑之前，達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度時測定萬古霉素血藥谷濃度。不推薦監(jiān)測血藥峰濃度（Ｂ-Ⅱ）。 63．對于MRSA嚴(yán)重感染，如血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎、腦膜炎、肺炎、嚴(yán)重SSTI（如壞死性筋膜炎），推薦萬古霉素血藥谷濃度應(yīng)維持在15～20mg／L（Ｂ-Ⅱ）。,萬古霉素劑量的調(diào)整及監(jiān)測（成人）,64．對大多數(shù)SSTI患者

34、，如果腎功能正常、無病理性肥胖，給予常規(guī)劑量1g每12小時1次時無需監(jiān)測血藥谷濃度（Ｂ-Ⅱ）。 65．嚴(yán)重感染、伴有病理性肥胖、腎功能不全（包括接受透析治療的患者）、或分布容積有波動的患者，推薦進(jìn)行萬古霉素血藥谷濃度監(jiān)測（Ａ-Ⅱ）。 66．不推薦萬古霉素持續(xù)靜脈滴注方案（Ａ-Ⅱ）。,萬古霉素劑量的調(diào)整及監(jiān)測（兒童）,67．指導(dǎo)兒童萬古霉素劑量調(diào)整的資料有限。對于嚴(yán)重或侵襲性感染兒童患者，推薦靜

35、脈滴注15mg／kg，每6小時1次（Ｂ-Ⅲ）。 68．針對兒童萬古霉素谷濃度在15～20mg／L的有效性及安全性評價仍需更多的研究，但對于嚴(yán)重感染，如血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎、腦膜炎、肺炎、嚴(yán)重SSTI（如壞死性筋膜炎）兒童患者，可考慮采用該濃度（Ｂ-Ⅲ）。,萬古霉素藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)治療,69．根據(jù)美國CLSI公布的最低抑菌濃度（MIC）的折點(diǎn)，如果臨床分離菌株ＭＩＣ≤2mg／L，應(yīng)根據(jù)患者對萬古霉素的治療反

36、應(yīng)而非ＭＩＣ值決定是否繼續(xù)使用（Ａ-Ⅲ）。 （1）如果患者用萬古霉素治療后臨床與微生物有良好反應(yīng)，則繼續(xù)使用并密切隨訪。 （2）即使進(jìn)行了徹底清創(chuàng)術(shù)及其他感染灶清創(chuàng)，如果患者用萬古霉素后臨床與微生物無良好反應(yīng)，則不論MIC值如何，均應(yīng)改用替代藥物。,萬古霉素藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)治療,70．如果臨床分離菌株的MIC＞2mg/L［如萬古霉素中介（VISA）或耐藥（VRSA）］，應(yīng)采用替代藥物治療（Ａ-Ⅲ）。,

37、持續(xù)性血流感染或萬古霉素治療失敗患者的治療,71．推薦搜尋并清除其他感染灶，并行引流或清創(chuàng)術(shù)（Ａ-Ⅲ）。 72．如果分離菌株敏感，可考慮加大達(dá)托霉素劑量（每日10 mg/kg）聯(lián)合其他藥物（如靜脈滴注慶大霉素1mg/kg每8小時1次；口服/靜脈滴注利福平600mg每日1次，或300 ~ 450mg每日2次；口服/靜脈滴注利奈唑胺600mg每日2次；靜脈滴注甲氧芐啶-磺胺甲噁唑5mg/kg每日2次；或β內(nèi)酰胺類抗生素

38、（Ｂ-Ⅲ）。,持續(xù)性血流感染或萬古霉素治療失敗患者的治療,73．如果分離菌株對萬古霉素或達(dá)托霉素敏感性降低，可選藥物有：靜脈滴注奎奴普丁/達(dá)福普汀7.5 mg/kg每8小時1次；靜脈滴注甲氧芐啶-磺胺甲噁唑5mg/kg每日2次；口服（或）靜脈滴注利奈唑胺600mg每日2次；靜脈滴注特拉萬星10 mg/kg每日1次（Ｃ-Ⅲ）。以上藥物可以單用或與其他抗生素聯(lián)用。,新生兒膿皰病,74．對于病灶局限的輕癥足月新生兒或嬰幼兒，局部用莫匹羅星即可