mrsa感染診治指南

1、IDSA成人及兒童MRSA感染治療指南,Enterococcus faecium(屎腸球菌),Staphylococcus aureus(金黃色葡萄球菌),Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌),Acinetobacter baumannii(鮑氏不動(dòng)桿菌),Pseudomonas aeruginosa(銅綠假單胞菌),Enterobacter species(腸桿菌),全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者

2、發(fā)病及死亡的重要原因,“ESKAPE”耐藥菌感染發(fā)病率高,“ESKAPE”耐藥菌感染病死率高,“ESKAPE”耐藥菌感染顯著增加患者負(fù)擔(dān),在美國(guó)，IDSA與美國(guó)國(guó)會(huì)、FDA、國(guó)家健康協(xié)會(huì)、CDC及其它組織對(duì)“ESKAPE”耐藥問(wèn)題給予了極大關(guān)注目前治療“ESKAPE”耐藥菌感染的藥物在療效、安全性等方面仍存在眾多顧慮；此外，新藥的上市速率亦在顯著減慢，我們可應(yīng)用的新型抗菌藥物在逐漸減少,WORLD MRSA DAY,October

3、2,MRSA-全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題,,Hajo Grundmann, et al.. Lancet 2006;368:874-85,MRSA肆虐中國(guó)大陸：CHINET 2010,汪復(fù)等. 2009年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè). 中國(guó)感染與化療雜志 2010; 10(5):325-334.,MRSA各大醫(yī)院檢出率,安徽醫(yī)大一附院 61%,美國(guó)2005:超級(jí)病菌感染死亡人數(shù)超越AIDS,2005年,全美9個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)共發(fā)現(xiàn)8,987例侵襲性

4、MRSA感染,死亡1,598例據(jù)此估算,05年全美共發(fā)生94,360例侵襲性MRSA感染,導(dǎo)致18,650例死亡伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)爆發(fā)7年來(lái) 美軍死亡人數(shù)達(dá)4430人,JAMA, October 17, 2007；298(15)： 1763-71,2010年CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)各醫(yī)院金葡菌MR菌株檢出率,Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:1–38.,背景介紹,

5、MRSA是引起院內(nèi)和社區(qū)獲得性感染的主要原因之一是IDSA制定的第一個(gè)關(guān)于MRSA感染治療的指南，所有專家組成員參與了指南草案的準(zhǔn)備和審核，并獲得了外界同行的反饋意見(jiàn)。指南得到了兒童感染病學(xué)會(huì)、美國(guó)急救醫(yī)師學(xué)會(huì)和美國(guó)兒科學(xué)會(huì)的審核和認(rèn)可，并在公布前經(jīng)IDSA SPGC和IDSA主任委員會(huì)審核和批準(zhǔn)。該指南的主要目的是為治療臨床常見(jiàn)成人或兒童MRSA感染性疾病提供建議,Catherine Liu et al. Clinical In

6、fectious Diseases. 2011;52:1–38.,方法學(xué),回顧和分析自1961年以來(lái)發(fā)表的數(shù)據(jù)。利用計(jì)算機(jī)對(duì)PUBMED數(shù)據(jù)庫(kù)中1961~2010年的英文文獻(xiàn)進(jìn)行檢索重點(diǎn)關(guān)注人類研究，但也包括動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)研究和體外研究。一些國(guó)際會(huì)議摘要也包括在內(nèi)由于隨機(jī)臨床試驗(yàn)極少，很多治療推薦根據(jù)觀察性研究或小規(guī)模病例分析結(jié)合專家組成員的意見(jiàn)而制定,指南正文,藥物評(píng)述MRSA感染患者的治療推薦I. 在CA-MRSA時(shí)代，SST

7、Is的治療II. 復(fù)發(fā)性MRSA SSTIs的處理III. MRSA菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的治療IV. MRSA肺炎的治療V. MRSA引起的骨和關(guān)節(jié)感染的治療VI. CNS MRSA感染的治療VII. 輔助療法在MRSA感染治療中的地位VIII. 萬(wàn)古霉素劑量和監(jiān)測(cè)的推薦IX. 萬(wàn)古霉素藥敏結(jié)果如何來(lái)指導(dǎo)臨床治療X. 持續(xù)性MRSA菌血癥及萬(wàn)古霉素治療失敗的處理XI. 新生兒MRSA感染的處理,藥物評(píng)述,,克林霉素

8、,經(jīng)FDA批準(zhǔn)用于金黃色葡萄球菌感染，但無(wú)明確的MRSA感染治療的適應(yīng)癥在體外對(duì)CA-MRSA的敏感率高于HAMRSA，各地區(qū)間有差異備注：在中國(guó)，根據(jù)CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)，MRSA對(duì)其敏感率<20%，一般情況下，治療MRSA不建議選擇此藥物。,達(dá)托霉素,脂肽類抗生素，主要通過(guò)鈣依賴性結(jié)合途徑干擾細(xì)胞膜功能，從而以濃度依賴性方式發(fā)揮殺菌活性FDA批準(zhǔn)用于成人金黃色葡萄球菌菌血癥、右側(cè)感染性心內(nèi)膜炎和cSSTI的治療其活性

9、易被肺表面活性劑抑制，不能用于非血源性肺炎可能與萬(wàn)古霉素存在交叉耐藥通過(guò)腎臟排泄，注意監(jiān)測(cè)CPK，腎功能不全及應(yīng)用他汀類患者中應(yīng)用更應(yīng)注意監(jiān)測(cè)備注：中國(guó)FDA批準(zhǔn)的適應(yīng)癥金葡菌導(dǎo)致的伴發(fā)右側(cè)感染性心內(nèi)膜炎的血流感染。,利奈唑胺,人工合成噁唑烷酮類抗生素耐藥罕見(jiàn)，僅有一次LRSA爆發(fā)流行的報(bào)道由于存在血液學(xué)毒性，外周神經(jīng)病變，視神經(jīng)病變和乳酸酸中毒，限制了其長(zhǎng)期使用,奎奴普丁-達(dá)福普汀,2種鏈陽(yáng)菌素抗生素的復(fù)合制劑，可抑制蛋

10、白質(zhì)的合成經(jīng)FDA批準(zhǔn)用于治療成人和16歲以上兒童的cSSTI對(duì)于侵襲性MRSA感染，可作為萬(wàn)古霉素治療失敗的成人和兒童患者的挽救治療。該藥的毒性限制了其使用，包括關(guān)節(jié)痛、肌痛、惡心和輸液相關(guān)反應(yīng)。,Telavancin（特拉萬(wàn)星）,一種靜脈給藥的脂糖肽類抗生素，通過(guò)與肽聚糖鏈前體結(jié)合抑制細(xì)胞壁的合成，使細(xì)胞膜去極化。對(duì)MRSA、VISA和VRSA具有殺菌活性。經(jīng)FDA批準(zhǔn)用于成人cSSTI的治療由于2項(xiàng)臨床試驗(yàn)顯示，腎毒性在

11、接受特拉萬(wàn)星治療的患者中較萬(wàn)古霉素治療患者更常見(jiàn)，因此需要監(jiān)測(cè)肌酐水平，并根據(jù)肌酐清除率調(diào)整給藥劑量，但不需要監(jiān)測(cè)血藥濃度。備注：此藥尚未在國(guó)內(nèi)上市。,TMP-SMX,TMP-SMX未獲得FDA批準(zhǔn)用于任何葡萄球菌感染的治療。由于95%~100%的CA-MRSA菌株對(duì)TMP-SMX具有體外敏感性，因此該藥成為門診SSTI患者的重要治療藥物。一些研究顯示TMP-SMX可用于治療骨和關(guān)節(jié)感染，主要是MSSA一些個(gè)案報(bào)道和1項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)

12、顯示TMP-SMX可有效治療侵襲性葡萄球菌感染，如菌血癥和心內(nèi)膜炎?？捎行е委焹和撔許STI，但它在兒童侵襲性CA-MRSA感染治療中的作用尚未得到評(píng)估,萬(wàn)古霉素,萬(wàn)古霉素是靜脈治療MRSA感染的主要藥物。由于對(duì)其緩慢殺菌作用的擔(dān)憂、耐藥菌株的出現(xiàn)以及敏感菌株中可能出現(xiàn)的“MIC漂移”現(xiàn)象，該藥的有效性被質(zhì)疑。萬(wàn)古霉素體外殺死葡萄球菌的速度較β-內(nèi)酰胺類抗生素慢，尤其在高濃度菌株中，并且在MSSA菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的治療中

13、明顯劣于β-內(nèi)酰胺類抗生素。組織滲透性的變化較大，與炎癥程度有關(guān)。尤其是萬(wàn)古霉素滲透入骨、肺上皮細(xì)胞襯液和CSF的能力有限,推薦和證據(jù)級(jí)別,Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:1–38.,抗菌藥物,Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:1–38.,抗菌藥物—利奈唑胺,利奈唑胺

14、屬于合成噁唑烷酮類抗菌藥物，能抑制蛋白質(zhì)合成起始階段利奈唑胺已被FDA批準(zhǔn)用于成人或兒童MRSA皮膚和軟組織感染及院內(nèi)感染肺炎的治療；體外研究顯示，利奈唑胺具有抗VISA和VRSA活性利奈唑胺口服生物利用度高達(dá)100%利奈唑胺長(zhǎng)期使用血液毒性很小，多為血小板減少癥,Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:1–38.,其他抗菌藥物,Catherine Li

15、u et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:1–38.,臨床治療指南,Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:1–38.,MRSA SSTI的治療-1,皮膚膿腫切開(kāi)引流(AⅡ)當(dāng)皮膚膿腫合并以下情況時(shí)推薦抗菌治療：重度或大面積感染，存在進(jìn)展迅速的蜂窩織炎，全身體征和癥狀明顯，存在并發(fā)癥或免疫抑制，年齡較大，膿

16、腫部位引流困難，存在膿毒性靜脈炎，對(duì)I&D缺乏反應(yīng)(AⅢ),Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:1–38.,抗菌治療,門診化膿性蜂窩織炎：在未有細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果前，推薦經(jīng)驗(yàn)性CA-MRSA治療(AⅡ)，根據(jù)個(gè)體情況建議治療5-10天,MRSA SSTI的治療-2,門診非化膿蜂窩織炎(（如無(wú)膿性引流液或滲出和無(wú)伴發(fā)的膿腫)：推薦經(jīng)驗(yàn)性β溶血鏈球菌治療(A

17、Ⅱ)，根據(jù)個(gè)體情況建議治療5-10天門診SSTI：利奈唑胺、克林霉素、甲氧芐啶-磺胺甲噁唑(TMP-SMX)、四環(huán)素口服(AⅡ)；當(dāng)治療要求同時(shí)覆蓋β溶血鏈球菌和CA-MRSA時(shí)推薦：利奈唑胺、克林霉素單藥治療或TMP-SMX/四環(huán)素+ β內(nèi)酰胺類治療(AⅡ)院內(nèi)復(fù)雜SSTI：利奈唑胺PO/IV(AⅠ)，萬(wàn)古霉素IV、達(dá)托霉素IV、特拉萬(wàn)星IV(AⅠ)，克林霉素PO/IV (AⅢ),Catherine Liu et al. Clin

18、ical Infectious Diseases. 2011;52:1–38.,MRSA SSTI的治療-3,cSSTI定義: 有深部的軟組織感染，外科/創(chuàng)傷傷口感染，大膿腫，蜂窩組織炎，感染性潰瘍和燒傷感染。對(duì)于非化膿性蜂窩織炎的住院患者，可考慮使用β-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢唑啉），如無(wú)臨床反應(yīng)，則調(diào)整為對(duì)MRSA有活性的抗生素（A-II）。療程建議為7-14天，但應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。,兒童MRSA SSTI的治

19、療,兒童皮膚感染范圍較小或感染是由皮膚病導(dǎo)致時(shí)，可局部使用莫匹羅星(AⅢ)<8歲的兒童，不推薦使用四環(huán)素類藥物 (AⅡ)兒童院內(nèi)復(fù)雜SSTI的治療：利奈唑胺PO/IV(AⅡ)，萬(wàn)古霉素IV(AⅡ)；當(dāng)患者不存在進(jìn)展的菌血癥或血管內(nèi)感染時(shí)，可使用克林霉素IV 治療(AⅡ),Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:1–38.,利奈唑胺治療MRSA SS

20、TI,Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:1–38.,小結(jié),1. 門診SSTI患者：如為單純SSTI，僅切開(kāi)引流即可；而對(duì)于復(fù)雜SSTI，建議經(jīng)驗(yàn)性覆蓋CA-MRSA，其中利奈唑胺是一線選擇之一；2. 住院cSSTI患者：建議經(jīng)驗(yàn)性覆蓋MRSA，利奈唑胺為一線選擇之一3. 對(duì)于cSSTI的兒童住院患者，利奈唑胺也是選擇之一。,MRSA菌血癥和感染性心內(nèi)

21、膜炎的治療-1,Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:1–38.,MRSA菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的治療-2,菌血癥和自體瓣膜感染性心內(nèi)膜炎不推薦慶大霉素+萬(wàn)古霉素(AⅡ)或利福平+萬(wàn)古霉素(AⅠ)治療菌血癥和自體瓣膜感染性心內(nèi)膜炎采用對(duì)其他感染部位清創(chuàng)或引流的方法評(píng)估感染的進(jìn)展和程度(AⅡ)2-4天進(jìn)行一次細(xì)菌培養(yǎng)直到菌血癥清除為止(AⅡ)建議菌血癥

22、患者行超聲心動(dòng)檢查(AⅡ)出現(xiàn)以下情況時(shí)，考慮瓣膜置換術(shù)：瓣膜贅生物直徑>10mm、治療前2周栓塞次數(shù)≥1次、重度瓣膜關(guān)閉不全、瓣膜穿孔或裂開(kāi)、代償性心衰、心肌膿腫、出現(xiàn)新的傳導(dǎo)阻滯、持續(xù)發(fā)熱或存在菌血癥(AⅡ),MRSA菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的治療-3,人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎早期瓣膜置換術(shù)評(píng)估(AⅡ)兒童菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎對(duì)于菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎兒童患者，建議萬(wàn)古霉素15 mg/kg/次IV q6h（A-II）。

23、療程2~6周，取決于感染來(lái)源、是否有血管內(nèi)感染以及感染的轉(zhuǎn)移灶。有關(guān)兒童使用的其他替代藥物的安全性和有效性數(shù)據(jù)有限，但達(dá)托霉素6~10 mg/kg/次IV，每日1次可能是一種選擇（C-III）。如果擔(dān)心感染性心內(nèi)膜炎或血管內(nèi)感染源，則不應(yīng)使用克林霉素或利奈唑胺，但如果兒童患者的菌血癥被迅速清除并與血管內(nèi)病灶無(wú)關(guān)則可考慮使用（B-III）不支持常規(guī)聯(lián)合利福平或慶大霉素治療(CⅢ)，應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況決定是否聯(lián)合治療先天性心臟病、菌血癥持續(xù)

24、2-3天或可能存在心內(nèi)膜炎時(shí)建議行超聲心動(dòng)檢查(AⅢ),MRSA肺炎-成人,嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎的患者，是指：（1）需要入住ICU；（2）有壞死、浸潤(rùn)性空洞或膿胸，建議在取得痰培養(yǎng)和/或血培養(yǎng)結(jié)果之前應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性治療MRSA （A-III）。對(duì)于健康護(hù)理機(jī)構(gòu)相關(guān)性MRSA（HA-MRSA）或CA-MRSA肺炎，靜滴萬(wàn)古霉素（A-II）或利奈唑胺600mg PO/IV每日兩次（A-II）或克林霉素 600mg PO/IV每日三次（B-III）

25、，如果菌株對(duì)其敏感，根據(jù)感染的程度，建議治療療程為7-21天。伴發(fā)膿胸的MRSA 肺炎患者，對(duì)于MRSA的抗生素治療通常需結(jié)合引流（A-III）,MRSA肺炎——兒童,對(duì)于兒童，推薦靜滴萬(wàn)古霉素（A-II）。如果患兒病情穩(wěn)定，無(wú)進(jìn)行性菌血癥或血管內(nèi)感染，經(jīng)驗(yàn)性治療可選用克林霉素10-13 mg/kg/次IV q6–8 h（40 mg/kg/day）,如克林霉素耐藥率低（如<10%）。如果為克林霉素敏感菌株，可換用克林霉素口服治療

26、。也可選用利奈唑胺，≥12歲，利奈唑胺600 mg PO/IV每日兩次；<12歲，利奈唑胺10 mg/kg/次q8h。,MRSA肺炎的治療,社區(qū)獲得性肺炎住院患者，建議根據(jù)痰培養(yǎng)或血培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行治療(AⅢ)HA-MRSA或CA-MRSA肺炎：利奈唑胺PO/IV (AⅡ)、萬(wàn)古霉素IV (AⅡ)或克林霉素PO/IV (BⅢ)，根據(jù)感染程度治療7-21天因膿胸伴有MRSA肺炎并發(fā)癥時(shí)，抗菌治療應(yīng)與外科引流聯(lián)用(AⅢ)兒童抗菌治療

27、：利奈唑胺PO/IV(AⅡ)，萬(wàn)古霉素IV(AⅡ)；當(dāng)患者不存在進(jìn)展的菌血癥或血管內(nèi)感染時(shí)，可使用克林霉素IV 治療(AⅡ),Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:1–38.,利奈唑胺治療MRSA 肺炎,研究顯示，利奈唑胺在肺上皮細(xì)胞襯液中的藥物濃度高于血漿中的藥物濃度兩項(xiàng)前瞻性研究顯示，利奈唑胺治療成人院內(nèi)感染性肺炎的治愈率與萬(wàn)古霉素相當(dāng)?；仡櫺詠喗M分析

28、發(fā)現(xiàn)，斯沃相比萬(wàn)古霉素，在MRSA肺炎中有更好的臨床治愈率和生存率。,Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:1–38.,,在MRSA肺炎中，斯沃同萬(wàn)古霉素均作為一線推薦，但目前萬(wàn)古霉素治療失敗率較高，可能是與其不好的肺組織穿透率有關(guān)。斯沃有更好的肺組織穿透率，但之前由于缺乏足夠的數(shù)據(jù)，不能說(shuō)斯沃是MRSA肺炎的最好選擇。目前相關(guān)的研究正在進(jìn)行（ZEPHy

29、R研究）,MRSA骨和關(guān)節(jié)感染的治療—骨髓炎,軟組織膿腫外科清創(chuàng)引流(AⅡ)根據(jù)患者情況確定給藥方式(AⅢ)抗菌治療：利奈唑胺PO/IV(BⅡ)、克林霉素PO/IV(BⅢ)、萬(wàn)古霉素IV(BⅡ)、達(dá)托霉素IV(BⅡ)、TMP-SMX+利福平(BⅡ)、或利奈唑胺/克林霉素/萬(wàn)古霉素/達(dá)托霉素+利福平PO(BⅢ)，至少治療8周(AⅡ)兒童抗菌治療：利奈唑胺PO/IV(CⅢ)、萬(wàn)古霉素IV(AⅡ)、達(dá)托霉素IV(CⅢ)，當(dāng)患者不存在進(jìn)展

30、的菌血癥或血管內(nèi)感染時(shí)，可使用克林霉素IV 治療(AⅡ),Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:1–38.,MRSA骨和關(guān)節(jié)感染的治療—膿毒性關(guān)節(jié)炎,關(guān)節(jié)腔清創(chuàng)或引流(AⅡ)抗菌治療：利奈唑胺PO/IV(BⅡ)、克林霉素PO/IV(BⅢ)、萬(wàn)古霉素IV(BⅡ)、達(dá)托霉素IV(BⅡ)、TMP-SMX+利福平(BⅡ)、或利奈唑胺/克林霉素/萬(wàn)古霉素/達(dá)托霉素+

31、利福平PO(BⅢ)，至少治療3-4周(AⅢ)兒童抗菌治療：利奈唑胺PO/IV(CⅢ)、萬(wàn)古霉素IV(AⅡ)、達(dá)托霉素IV(CⅢ)，當(dāng)患者不存在進(jìn)展的菌血癥或血管內(nèi)感染時(shí)，可使用克林霉素IV 治療(AⅡ),Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:1–38.,MRSA骨和關(guān)節(jié)感染的治療—植入相關(guān)性骨關(guān)節(jié)感染-1,髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)感染固定植入早期(術(shù)后2個(gè)月內(nèi))或

32、急性血源性感染人工關(guān)節(jié)感染，且癥狀持續(xù)時(shí)間較短(≤3周)：保留植入物清創(chuàng)處理，利奈唑胺/克林霉素/萬(wàn)古霉素/達(dá)托霉素/TMP-SMX靜脈給藥+利福平口服治療2周，隨后改為利福平+喹諾酮/ TMP-SMX/四環(huán)素/克林霉素治療3個(gè)月或6個(gè)月(AⅡ)非固定植入、遲發(fā)感染或感染癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)(>3周)建議行移除植入物清創(chuàng)處理(AⅡ),Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases.

33、 2011;52:1–38.,MRSA骨和關(guān)節(jié)感染的治療—植入相關(guān)性骨關(guān)節(jié)感染-2,脊椎感染早期(術(shù)后30天及術(shù)后30天內(nèi))脊椎植入片感染或植入已感染部位：利奈唑胺/克林霉素/萬(wàn)古霉素/達(dá)托霉素/TMP-SMX靜脈給藥+利福平口服，隨后延長(zhǎng)口服治療(BⅡ)，治療至少維持到脊柱融合為止(BⅡ)遲發(fā)感染 (術(shù)后30天以上)建議移除植入物 (BⅡ),Catherine Liu et al. Clinical Infectious Dise

34、ases. 2011;52:1–38.,利奈唑胺治療MRSA骨和關(guān)節(jié)感染,Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:1–38.,中樞神經(jīng)系統(tǒng)MRSA感染的治療,Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:1–38.,利奈唑胺治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)MRSA感染,研究顯示，利奈唑胺血腦屏障穿透率高達(dá)

35、66%，CSF峰值和谷值濃度分別為7-10μg/mL和2.5-6.0μg/mL,Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:1–38.,新生兒MRSA感染的治療,新生兒膿皰病足月新生兒及嬰兒輕度局限性疾病，推薦局部莫匹羅星治療(CⅢ)早產(chǎn)兒或低出生體重嬰兒局限性疾病，及足月兒較大范圍感染(包括多部位感染)，推薦萬(wàn)古霉素或克林霉素靜脈給藥，直到菌血癥清除(AⅡ)

36、新生兒MRSA膿毒癥萬(wàn)古霉素靜脈給藥(AⅡ)非血管內(nèi)感染時(shí)可選用利奈唑胺或克林霉素治療(BⅡ),治療MRSA 感染時(shí)，輔助療法的地位,在治療侵襲性MRSA 感染時(shí)，蛋白質(zhì)合成抑制劑（如克林霉素和利奈唑胺）和靜脈用的免疫球蛋白都不作為常規(guī)推薦的輔助療法（A-III）。在某些特定情況下（如壞死性肺炎或嚴(yán)重膿毒癥）時(shí)會(huì)考慮選用這些藥物（A –III）。,萬(wàn)古霉素劑量和監(jiān)測(cè)的推薦,成人對(duì)于腎功能正常的患者，推薦靜脈注射萬(wàn)古霉素15~20

37、mg/kg/次（實(shí)際體重）每8~12h，每次不能超過(guò)2g（B-III）。針對(duì)危重患者（如膿毒癥，腦膜炎，肺炎，或者感染性心內(nèi)膜炎患者），如懷疑MRSA感染，要考慮給予負(fù)荷劑量25~30mg/kg（實(shí)際體重）。（考慮到大劑量萬(wàn)古霉素時(shí)，可能發(fā)生紅人綜合征和可能的過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)考慮延長(zhǎng)輸注時(shí)間至2h和給予負(fù)荷劑量之前使用抗組胺藥。）（C-III）。萬(wàn)古霉素谷濃度是指導(dǎo)萬(wàn)古霉素劑量調(diào)整最準(zhǔn)確和實(shí)際的方法（B-II）。應(yīng)該在第四劑或第

38、五劑之前，達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度時(shí)，獲得萬(wàn)古霉素谷濃度。不推薦監(jiān)測(cè)萬(wàn)古霉素峰濃度（B-II）。,,對(duì)于重癥感染，如MRSA引起的菌血癥，感染性心內(nèi)膜炎，骨髓炎，腦膜炎，肺炎和嚴(yán)重的皮膚軟組織感染（壞死性筋膜炎），推薦萬(wàn)古霉素的谷濃度應(yīng)達(dá)到15-20 ug/ml（B-II）。對(duì)于那些腎功能正常且非肥胖的大多數(shù)皮膚軟組織感染患者，傳統(tǒng)劑量1g q12h足夠，且不必要監(jiān)測(cè)谷濃度。對(duì)于重癥感染和有肥胖癥，腎功能不全（包括透析的），或者分布容積不穩(wěn)定的

39、患者，建議對(duì)萬(wàn)古霉素谷濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)（A-II）。不建議持續(xù)注射萬(wàn)古霉素（A-II）。,,本篇內(nèi)容同2009年IDSA萬(wàn)古霉素治療指南基本一致，強(qiáng)調(diào)了以下幾點(diǎn)：1.對(duì)于危重患者，建議給予25-30mg/kg的負(fù)荷劑量；2.對(duì)于重癥感染，萬(wàn)古霉素谷濃度應(yīng)該在15-20mg/kg；3.對(duì)于重癥感染，肥胖癥，腎功能不全或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，需要監(jiān)測(cè)萬(wàn)古霉素谷濃度,萬(wàn)古霉素藥敏結(jié)果如何來(lái)指導(dǎo)臨床治療,如MIC≤2 ug/ml（根據(jù)CLS

40、I折點(diǎn)，為萬(wàn)古霉素敏感），應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)決定是否繼續(xù)使用萬(wàn)古霉素，而不是根據(jù)萬(wàn)古霉素的MIC值（A-III）。i. 如果患者癥狀體征和微生物學(xué)結(jié)果好轉(zhuǎn)，可以繼續(xù)使用萬(wàn)古霉素并密切隨訪；ii. 如果充分清創(chuàng)和去除其他感染病灶后，患者對(duì)萬(wàn)古霉素沒(méi)有臨床和微生物學(xué)反應(yīng)，則不管萬(wàn)古霉素的MIC值如何都推薦使用其他藥物。70. 對(duì)于菌株對(duì)萬(wàn)古霉素MIC>2 ug/ml （如VISA或VRSA），應(yīng)使用其他的替代藥物（A-III

41、）。,成人持續(xù)性MRSA 菌血癥及萬(wàn)古霉素治療失敗的處理,找尋并清除其他感染灶,推薦引流或外科清創(chuàng)（A-III）。如果分離的菌株敏感，考慮使用高劑量的達(dá)托霉素（10 mg/kg/ day），聯(lián)合其他藥物（如慶大霉素1 mg/kg IV q8 h，利福平 600 mg PO/IV 每天 或300~450 mg PO/IV bid，利奈唑胺 600 mg PO/IV bid，MP-SMX 5 mg/kg IV bid或β-內(nèi)酰胺類抗生素）

42、（B-III）。如果菌株對(duì)萬(wàn)古霉素和達(dá)托霉素的敏感性降低，可考慮以下選擇：喹奴普丁-達(dá)福普汀750 mg/kg/次 IV q8h，TMP-SMX 5 mg/kg/次 IV bid，利奈唑胺 600 mg PO/IV bid，telavancin 10 mg/kg/次 IV qd（C-III）。以上藥物可單獨(dú)使用或與其他抗生素聯(lián)用。,總結(jié),Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases

43、. 2011;52:1–38.,IDSA臨床使用指南系統(tǒng)陳述了臨床常見(jiàn)MRSA感染性疾病的臨床治療，可協(xié)助醫(yī)生及患者確定最佳治療方案指南中涉及的MRSA感染疾病包括SSTI、敗血癥和心內(nèi)膜炎、肺炎、骨和關(guān)節(jié)感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等在本指南中對(duì)于和利奈唑胺適應(yīng)癥相關(guān)的MRSA肺炎和復(fù)雜的皮膚軟組織感染，利奈唑胺和萬(wàn)古霉素均得到推薦，證據(jù)級(jí)別均是AI/AII，都是一線推薦藥物。在本指南中利奈唑胺也得到了非適應(yīng)癥的推薦（中樞神

44、經(jīng)系統(tǒng)感染、骨和關(guān)節(jié)感染等），可以充分說(shuō)明利奈唑胺在MRSA感染治療中的地位。,IDSA指南對(duì)于利奈唑胺的推薦變化,5年,2011年IDSA指南：利奈唑胺擁有更多的循證證據(jù)推薦,?,Liu C, et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resista

45、nt Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children. CID 2011:52.Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, andHealthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care M