心房顫動(dòng)目前的認(rèn)識(shí)和治療建議

1、心房顫動(dòng)的定義,房顫是一種快速、無(wú)序的心房電活動(dòng)為特征的室上性心律失常。心電圖表現(xiàn)：P波消失，不規(guī)則的心房顫動(dòng)波（F波），RR間期絕對(duì)不規(guī)則（房室傳導(dǎo)存在時(shí)）。,心房顫動(dòng)的分類(lèi),陣發(fā)性房顫：發(fā)作后7天內(nèi)能夠自行或者干預(yù)后終止的房顫，其發(fā)作頻率不固定。持續(xù)性房顫：持續(xù)時(shí)間超過(guò)7天的房顫。長(zhǎng)程持續(xù)性房顫：持續(xù)房顫超過(guò)12個(gè)月的房顫。永久性房顫：特指醫(yī)生和患者共同決定放棄恢復(fù)或者維持竇性心律的一種房顫類(lèi)型。（反應(yīng)醫(yī)生和患者對(duì)于

2、房顫的一種治療態(tài)度，而不是房顫自身的病理生理特征。可以隨時(shí)變化）。,,非瓣膜性房顫：無(wú)風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、機(jī)械/生物瓣膜、二尖瓣修復(fù)（關(guān)閉不全、腱索斷裂等原因）瓣膜性房顫：風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、機(jī)械/生物瓣膜、二尖瓣修復(fù)術(shù)后等。Coumel將其分為迷走神經(jīng)性房顫和交感神經(jīng)性房顫 。急性房顫：孤立性房顫等。,發(fā)病機(jī)制-電生理機(jī)制,觸發(fā)機(jī)制：心房及肺靜脈內(nèi)的異位興奮灶發(fā)放的快速?zèng)_動(dòng)可以導(dǎo)致房顫的發(fā)生。肺靜脈異常電活動(dòng)觸發(fā)/驅(qū)動(dòng)房顫是房

3、顫的重要發(fā)生機(jī)制。維持機(jī)制：1）多發(fā)子波折返：房顫時(shí)心房?jī)?nèi)存在多個(gè)折返形成的子波。 2）局灶激動(dòng)。肺靜脈前庭是最常產(chǎn)生局灶激動(dòng)的部位。 3）轉(zhuǎn)子（Rotor）學(xué)說(shuō)。,病理生理學(xué)機(jī)制,心房重構(gòu)腎素-血管緊張素-醛固酮（RASS）系統(tǒng)的作用。炎癥因子和氧化應(yīng)激自主神經(jīng)系統(tǒng)的作用,房顫的危險(xiǎn)因素及相關(guān)疾病,老年

4、 心胸外科手術(shù)高血壓 吸煙 糖尿病 運(yùn)動(dòng)心肌梗死 飲酒心臟瓣膜病 甲狀腺功能異常心力衰竭 脈壓增大肥胖 家族史呼吸睡眠暫停 基因變異,房顫的后果,AF發(fā)作時(shí)，心房的泵血功能基本喪失，可導(dǎo)致心排出量顯著下降

5、（可達(dá)25%以上）。當(dāng)房顫的心室率持續(xù)超過(guò)120-130次/分時(shí)，可能導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速性心肌病，其發(fā)生與心肌病，其發(fā)生與心肌的能量耗竭、重構(gòu)、缺血等因素有關(guān)。AF與栓塞：AF持續(xù)48小時(shí)即可形成心房附壁血栓，左心耳是最常見(jiàn)的血栓附著部位。AF與心衰:不規(guī)則的心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致心功能不良、心肌纖維化、神經(jīng)體液激活、血管收縮因子活性增加。房顫還是導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙及癡呆的危險(xiǎn)因素。即使沒(méi)有腦卒中，房顫也是老年性癡呆的顯著危險(xiǎn)因素。,房顫

6、與栓塞,卒中占80％，外周血栓栓塞占20％卒中：Framingham研究： 年卒中率平均5%， 50-59歲為1.5%, 80-89歲為23.5% 非瓣膜病房顫卒中率 普通人群的2-7倍 瓣膜病房顫卒中率 普通人群的17倍,非瓣膜病房顫的5倍 孤立性房顫：卒中率為1.3％，外周栓

7、塞：約70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15％ 腎動(dòng)脈加內(nèi)臟血管占15％,房顫與心衰,心衰與房顫存在共同的危險(xiǎn)因素，常同時(shí)存在， 互相促進(jìn)，互為因果。隨心功能惡化房顫的發(fā)生率增加，心功能4級(jí)患者半數(shù)存在房顫，住院的房顫患者中1/3存在心力衰竭,房顫與心肌缺血,房顫合并冠心病的比例不高（0.6%），但房顫可使冠心病患者缺血加重ACS患者中新發(fā)生房顫4.4-7.5%，且明顯增加近期和遠(yuǎn)期死亡率,,房顫與心

8、動(dòng)過(guò)速性心肌病,多發(fā)生在心功能障礙和室率持續(xù)增快的患者具有可逆性,疾病癥狀,（1）心悸：心跳紊亂、體力疲乏或者勞累（2）眩暈（3）胸部不適：疼痛、壓迫或者不舒服（4）氣短：在輕度體力活動(dòng)或者休息時(shí)感覺(jué)呼吸困難 此外有些病人可能沒(méi)有任何癥狀,體格檢查,心律絕對(duì)不齊心音絕對(duì)不等：第一心音強(qiáng)弱不等脈搏短絀；頸靜脈搏動(dòng)不規(guī)則注意：心室律突然規(guī)整應(yīng)該考慮1）恢復(fù)竇性心律2）演變?yōu)榉克倩蛘叻繐?）完全性房室傳導(dǎo)阻滯或者交界

9、性心動(dòng)過(guò)速。如使用洋地黃，考慮洋地黃中毒。,心電圖特征,P波消失，代之以大小、形態(tài)及振幅變化不定的f波；頻率約350~600次/分。心室率極不規(guī)則，通常在100~160次/分。洋的黃減慢心室率，兒茶酚胺類(lèi)藥物、運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、甲亢等均可縮短房室結(jié)不應(yīng)期，使室率加速。QRS波群形態(tài)正常或因室內(nèi)差異性傳導(dǎo)而變寬。,,,實(shí)驗(yàn)室檢查,血清電解質(zhì)肝功能腎功能血常規(guī)甲狀腺功能BNP、TNI、D-二聚體,影像學(xué)檢查,二維超聲TEE 經(jīng)

10、食道心臟超聲X線(xiàn)胸片多排CT心臟MRI,其他檢查,動(dòng)態(tài)心電圖心電事件記錄儀心臟電生理檢查運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)睡眠呼吸檢測(cè)儀,房顫病因,系統(tǒng)性疾病 ：甲亢、電解質(zhì)紊亂等有器質(zhì)性心臟?。喊昴げ?、冠心病、高血壓等,老年人部分是心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征的心動(dòng)過(guò)速期表現(xiàn)。無(wú)器質(zhì)性心臟?。呵榫w激動(dòng)、手術(shù)等。發(fā)生在中青年為特發(fā)性或孤立性房顫。,房顫的治療原則,抗栓治療控制心室率轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇律,抗栓治療,卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：風(fēng)濕性二尖瓣狹窄，

11、既往有血栓栓塞史（卒中、TIA或者非中樞性血栓栓塞），>65歲，HT，HF，LVEF<0.35，DM，女性和血管疾病。Framingham研究發(fā)現(xiàn)：非風(fēng)心并AF發(fā)生栓塞幾率為5.6倍；風(fēng)心并AF發(fā)生栓塞幾率為17.6倍。房顫引起的血栓栓塞是連續(xù)和不斷變化的。抗凝治療放在首位：腦卒中是房顫病死率的重要因素，有效降低房顫病死率的重要措施就是減少腦卒中的發(fā)生。對(duì)心率或心律的控制下降為第二位，同時(shí)應(yīng)對(duì)伴發(fā)疾病進(jìn)行上游治療

12、。,卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,CHADS2評(píng)分,CHA2DS2-VASc評(píng)分,根據(jù)CHA2DS2VASc積分，新指南提出了選擇抗栓治療策略的方案（圖1）。積分≥2分需要抗凝藥物治療。1分 可阿司匹林或者抗凝治療。0分 不需抗栓。,抗凝治療的力度擴(kuò)大,,房顫抗凝治療：CHADS2評(píng)分 CHA2DS2-VASc評(píng)分房顫轉(zhuǎn)復(fù)抗凝：升級(jí)（＜48h肝素化）,,抗凝藥的選擇,CHADS2評(píng)分＜1分：可以不用抗栓治療CHADS2評(píng)分 =1分：A

13、SA 75-150mg/d或氯吡格雷 75mg/d或華法林或不抗栓治療CHADS2評(píng)分≥2分: 華法林,華法林,通過(guò)減少凝血因子II、VII、IX與X的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用。只有所有依賴(lài)于維生素K的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用，因此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達(dá)到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。 起始治療給予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0INR值持續(xù)穩(wěn)定，每4周監(jiān)測(cè)1次IN

14、R即時(shí)檢測(cè)技術(shù)（point-of-care test,POCT）,凝血過(guò)程,華法林禁忌,圍手術(shù)期或外傷明顯肝腎功能損害中重度高血壓（血壓≥160/100mmHg）凝血功能障礙伴有出血傾向活動(dòng)性消化性潰瘍?nèi)焉锲渌鲅约膊?影響INR的因素,,,,,,,,,INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理,抗凝藥種類(lèi),凝血酶間接抑制劑：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制劑： Dabigatran（達(dá)比加群

15、 酯）、比伐盧定維生素K拮抗劑： 華法林X因子抑制劑： Rivaroxaban（利伐沙班）、 Apixaban（阿哌沙班 ）,研究中的新型抗凝劑,TFPI (tifacogin),Idraparinux,Rivaroxaban（利伐沙班）Apixaban（阿哌沙班 ）LY517717YM150DU-176bBetrixabanTAK 42,Dabigat

16、ran（達(dá)比加群酯）,口服,胃腸外,DX-9065aOtamixaban,,,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II (thrombin),Fibrin,Fibrinogen,AT,,,,,,,,,,,,,,APC (drotrecogin alfa)sTM (ART-123),,,Adapted from Weitz JI. Thromb Haemost 2007; 5 Suppl 1:65-7.,

17、TTP889,,APC 活化蛋白 CAT 抗凝血酶sTM 可溶性血栓調(diào)節(jié)素TF 組織因子TFPI 組織因子途徑抑制物,復(fù)律的抗凝原則,,,,,,,,,房顫持續(xù)時(shí)間不明或≥48h,華法令(INR2.0-3.0),食管超聲,（3W）,心房無(wú)血栓,藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后,靜注肝素,華法令（4W）,藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后,肝素或華法令直到INR為2.0，停用肝素,,,,,,,,,房顫復(fù)律前后的抗血栓栓塞治療

18、,一.對(duì)于房顫發(fā)作時(shí)間 48 小時(shí)或不清楚發(fā)作時(shí)間時(shí),在房顫轉(zhuǎn)復(fù)前3周和轉(zhuǎn)復(fù)后4 周應(yīng)用抗凝藥物且把INR 維持在2. 0 ～ 3. 0; 房顫發(fā)作時(shí)間> 48 小時(shí)且需要緊急轉(zhuǎn)復(fù)的患者, 食管超聲檢查未發(fā)現(xiàn)左心房或左心耳內(nèi)有血栓,普通肝素靜脈注射及持續(xù)滴注(目前低分子肝素的證據(jù)不多),把APTT 維持在正常值的1. 5～2. 0 倍,且口服抗凝藥物( INR 維持在2. 0 ～3. 0)至少4 周。食管超聲檢查發(fā)現(xiàn)

19、左心房或左心耳有血栓的患者,在房顫轉(zhuǎn)復(fù)前3 周和轉(zhuǎn)復(fù)后4 周應(yīng)用抗凝藥物且把INR 維持2. 0～3. 0, 在復(fù)律后延長(zhǎng)抗凝治療時(shí)間則更佳,因?yàn)槠溲ㄋㄈｋU(xiǎn)比其他患者高。,AF 抗凝治療--腦卒中及顱內(nèi)出血,HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分,積分≥3分，提示出血高風(fēng)險(xiǎn)！須警惕，并定期復(fù)查積分0-2分，出血低風(fēng)險(xiǎn),抗栓治療的中斷和橋接,正在接受抗栓治療的房顫患者發(fā)生出血，擬行外科手術(shù)或者介入治療前，可能需要暫時(shí)中斷抗栓治療。停用抗栓藥物

20、可能增加血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，持續(xù)應(yīng)用導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加。橋接治療：是指在停用華法林期間短期應(yīng)用普通肝素或者低分子肝素替代的抗凝治療。,非急診手術(shù)，圍手術(shù)期抗栓治療方案,一、血栓風(fēng)險(xiǎn)較低或轉(zhuǎn)竇律，可不橋接，中斷華法林1周至INR恢復(fù)到正常，在止血充分的情況下重啟華法林治療。二、人工機(jī)械心臟瓣膜、腦卒中、CHA2DS2-VASc積分大于等于2分，常橋接治療。術(shù)前5天停用華法林，當(dāng)INR小于2.0時(shí)（通常術(shù)前2天），開(kāi)始全劑量普通肝素或者低分

21、子肝素。普通肝素術(shù)前6h停藥，低分子肝素術(shù)前24小時(shí)停藥。術(shù)后根據(jù)手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)，可延遲到術(shù)后12-24小時(shí)重新開(kāi)始肝素或者低分子肝素治療，出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者可延遲至術(shù)后48-72小時(shí)再重新開(kāi)始抗凝治療，并重新開(kāi)始華法林。三、若INR> 1.5，但患者需要及早手術(shù)，口服1-2mg維生素K1，使INR正常。四、服用NOAC無(wú)需在圍手術(shù)期采用肝素抗凝治療。,圍手術(shù)期抗栓治療方案,對(duì)于需植入起搏器或植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)

22、的患者，與肝素橋接治療相比，不中斷華法林治療顯著降低囊袋血腫的發(fā)生率，而兩組患者的主要手術(shù)和血栓栓塞并發(fā)癥無(wú)明顯差異。因此，對(duì)中高度血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者植入起搏器或ICD時(shí)，建議在圍術(shù)期持續(xù)應(yīng)用華法林，使INR維持在治療水平。,外科手術(shù)及干預(yù)的出血風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi),①不需停用抗凝藥物的手術(shù)及干預(yù)：A.口腔科：撥1～3顆牙、牙周手術(shù)、膿腫切開(kāi)、種植體定位；B.眼科：白內(nèi)障或青光眼手術(shù)、無(wú)手術(shù)的內(nèi)鏡檢查；C.淺表手術(shù)：如膿腫切開(kāi)、皮膚科的小切除等；

23、②出血風(fēng)險(xiǎn)低的手術(shù)及干預(yù)：內(nèi)鏡活檢，前列腺或膀胱活檢，室上速電生理檢查和射頻消融(包含需穿間隔途徑進(jìn)行的左側(cè)消融)，血管造影，起搏器或ICD植入(如果不是解剖復(fù)雜的情況，如先天性心臟病)等；③出血風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)及干預(yù)：復(fù)雜的左側(cè)消融(肺靜脈隔離、室速消融)、椎管或硬膜外麻醉、診斷性腰穿、胸科手術(shù)、腹部手術(shù)、骨科大手術(shù)、肝臟活檢、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、腎活檢等。,特殊人群的抗凝治療,穩(wěn)定型心絞痛與外周動(dòng)脈疾?。?建議此類(lèi)患者僅應(yīng)用華

24、法林治療，最佳策略尚有待探討。,特殊人群的抗凝治療,ACS或PCI術(shù)后 （1）置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）進(jìn)行三聯(lián)抗栓治療，隨后應(yīng)用華法林與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）治療。12個(gè)月后若患者病情穩(wěn)定，則參照穩(wěn)定性冠心病患者的治療原則僅使用華法林抗凝治療。（2）置入藥物洗脫支架后需要進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的三聯(lián)抗栓治療（西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架應(yīng)治療≥3個(gè)月，紫杉醇洗脫支架應(yīng)治療至少6個(gè)月），之后給予華法林

25、加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治療，必要時(shí)可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。12個(gè)月后若病情穩(wěn)定，可單獨(dú)應(yīng)用華法林抗凝治療。,特殊人群的抗凝治療,（3）非ST抬高心肌梗死伴有房顫且具有中至高度腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，還需同時(shí)進(jìn)行抗凝治療。急性期患者可選用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐盧定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑，隨后應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療（華法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少3-6個(gè)月。（4）若患

26、者出血風(fēng)險(xiǎn)較低而血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高，可應(yīng)用華法林與氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃粘膜保護(hù)劑）治療12個(gè)月。 此后單獨(dú)應(yīng)用華法林長(zhǎng)期治療。,特殊人群的抗凝治療,（5）急性ST段抬高心肌梗死需應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯(lián)合治療。當(dāng)患者具有高血栓負(fù)荷時(shí)，可臨時(shí)給予比伐盧定或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑。由于這種聯(lián)合抗栓療法可顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)，在INR>2時(shí)不應(yīng)常規(guī)使用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑或比

27、伐盧定。 此類(lèi)患者的中長(zhǎng)期抗栓治療原則與非ST抬高心肌梗死相同。,特殊人群的抗凝治療,急性缺血性卒中 在卒中急性期進(jìn)行抗凝治療將會(huì)增加顱內(nèi)出血或梗死后出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦為發(fā)病2周以?xún)?nèi)的缺血性卒中患者進(jìn)行抗栓治療。 發(fā)病2-4周以后若無(wú)禁忌證應(yīng)開(kāi)始抗栓治療，其治療原則與一般房顫患者相同。,特殊人群的抗凝治療,心房撲動(dòng) 心房撲動(dòng)患者發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與房顫患者相同，因此應(yīng)遵循房顫患者的抗栓

28、治療原則對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行處理。,控制心室率,目前對(duì)于反復(fù)發(fā)作、竇律難于維持、不能正規(guī)服用抗心律失常藥或不能隨訪(fǎng)者，采用室率控制同樣是AF的一線(xiàn)治療。室率控制加之合適的抗凝治療，患者的遠(yuǎn)期預(yù)后與維持竇律效果相仿。,47,控制心室率rate control,①基礎(chǔ)病因未解除者;高齡；②嚴(yán)重心力衰竭伴發(fā)房顫；③急性發(fā)作房顫；④肺部疾患的急性房顫發(fā)作。⑤陣發(fā)性房顫抗心律失常藥物不能有效預(yù)防復(fù)發(fā)⑥持續(xù)時(shí)間較久的慢性房顫或心房明顯擴(kuò)大，

29、經(jīng)試用1-2種抗心律失常藥不能有效維持竇性心律者。,48,AF室率控制的標(biāo)準(zhǔn)：,靜息狀態(tài)時(shí)平均心室率≤80bpm動(dòng)態(tài)心電圖平均心室率≤100bpm最快心室率不超過(guò)根據(jù)年齡預(yù)測(cè)的最大值或6min步行試驗(yàn)中最快心室率≤110bpm,49,室率控制常用的藥物,洋地黃?阻滯劑鈣拮抗劑（非二氫吡啶類(lèi)）胺碘酮：室率控制的二線(xiàn)藥物心室率過(guò)快時(shí)則需靜脈注射，如毛花甙C、美托洛爾、地爾硫卓、維拉帕米等，也可用艾司洛爾。,50,房室結(jié)消融+植入

30、永久起搏器,特別適用于藥物難以控制心室率的心動(dòng)過(guò)速性心肌病患者老年患者無(wú)需任何抗心律失常藥物，仍需抗凝,節(jié)律控制rhythm control,人們?cè)茰y(cè)只要維持竇性心律就能更好改善癥狀，提高生活質(zhì)量，更好保護(hù)心功能，減少血栓栓塞并發(fā)癥的危險(xiǎn)，從而省去使用華法林，監(jiān)測(cè)INR的麻煩。 但在醫(yī)療實(shí)踐中，一是永久性房顫很少可能復(fù)律，持續(xù)性房顫中即使復(fù)律成功，長(zhǎng)期用現(xiàn)存的抗心律失常藥物（包括胺碘酮），一年可維持竇性心律者，僅一半左右，并且

31、在這一半中，也存在因患者用藥后（尤其用胺碘酮后）沒(méi)有癥狀而未引起醫(yī)生與患者關(guān)注的房顫復(fù)發(fā)。,53,節(jié)律控制rhythm control,①孤立性房顫和特發(fā)性房顫；②瓣膜病在糾正后；③快速心室率不能耐受房顫；④預(yù)激綜合征，房室結(jié)加速傳導(dǎo)者在未根治前出現(xiàn)房顫血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)必須復(fù)律；⑤急性心肌梗死房顫后出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙，心絞痛加重，心衰時(shí)；⑥肥厚型心肌病患者房顫引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)。,54,AF復(fù)律的方法,同步直流電復(fù)律(DC

32、C)藥物 無(wú)論是藥物轉(zhuǎn)復(fù)還是電轉(zhuǎn)復(fù)，血栓栓塞或卒中的危險(xiǎn)性并無(wú)不同，因此這兩種方法的抗凝治療是一樣的。,55,節(jié)律控制,一、DCC：當(dāng)發(fā)作時(shí)伴有低血壓、心衰、肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛者應(yīng)立即轉(zhuǎn)復(fù)，DCC轉(zhuǎn)復(fù)成功率可達(dá)67%~94%。慢性AF者復(fù)律多采用在抗心律失常藥準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上使用DCC。,56,節(jié)律控制,二、抗心律失常藥：大多數(shù)陣發(fā)房顫在1-2d內(nèi)科自行轉(zhuǎn)律，藥物可加快轉(zhuǎn)律速度；<7d藥物復(fù)律有效給藥的劑量

33、、途徑以及速度都會(huì)影響藥物療效。,57,7天以?xún)?nèi)房顫藥物轉(zhuǎn)復(fù)治療建議,Ic類(lèi)：氟卡尼、普羅帕酮Ⅲ類(lèi)：胺碘酮、伊布利特、多非利特、維拉卡蘭 分別通過(guò)減慢傳導(dǎo)速度和延長(zhǎng)有效不應(yīng)期使折返激動(dòng)終止而達(dá)到房顫復(fù)律的目的。 目前尚無(wú)充分證據(jù)證實(shí)那種藥物更有效！?。?58,維持竇律,（1）房顫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素：高齡、心衰、高血壓、糖尿病、左心房擴(kuò)大及左心室功能障礙等（2）在長(zhǎng)期抗心律失常藥物治療中，房顫的復(fù)發(fā)并不一定意味著治療失

34、?。?）維持竇律的藥物：胺碘酮、多非利特、普羅帕酮、索他洛爾、決奈達(dá)隆和β受體阻滯劑；中藥（參松養(yǎng)心膠囊、穩(wěn)心顆粒） 抗心律失常藥物維持竇律主要是改善癥狀，不能改善預(yù)后，不主張長(zhǎng)期使用,房顫的非藥物治療,陣發(fā)性房顫的經(jīng)導(dǎo)管射頻消融根治治療：起搏治療房顫體內(nèi)心房轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（IAD）             

35、外科迷宮術(shù)經(jīng)皮左心耳封堵術(shù),61,房顫的預(yù)防,在房顫的預(yù)防中，抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）可能有重要作用。ACE抑制劑（ACEI）和AT1受體拮抗劑（ARB），可使房顫發(fā)生率降低，或使轉(zhuǎn)復(fù)成功率增加。RAS將可能成為房顫預(yù)防和治療的又一新熱點(diǎn)。,62,ARB預(yù)防房顫,ARB的長(zhǎng)期應(yīng)用使這些疾病人群中AF新的發(fā)生或復(fù)發(fā)顯著減少。這與ARB改善心房電和結(jié)構(gòu)重構(gòu)機(jī)制有關(guān)，ARB不是抗心律失常藥物，LIFE、VEL-HeFT研究發(fā)現(xiàn)纈