心臟標(biāo)志物檢測的臨床應(yīng)用

1、心臟標(biāo)志物檢測的臨床應(yīng)用,廣州萬孚生物技術(shù)股份有限公司,一、心臟標(biāo)志物POCT的重要意義,2008年與2002年相比：,,每天因心血管病死亡8200人，每小時(shí)心血管病死亡340人，每秒約6人。,衛(wèi)生部心血管病防治研究中心,心血管檢驗(yàn)是整個(gè)心血管領(lǐng)域中的“瓶頸”學(xué)科，因?yàn)橹挥性诒M可能短的時(shí)間內(nèi)正確診斷疾病，才能早發(fā)現(xiàn)、早救治，最大程度防止致殘、致死后果，改善預(yù)后,一、心臟標(biāo)志物POCT的重要意義,中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)分會(huì),NACB美國臨床生化科

2、學(xué)院,,,美國病理學(xué)學(xué)院(CAP）最近對1352名ED醫(yī)師進(jìn)行了Q-探針研究，其中75%認(rèn)為心肌損傷檢測應(yīng)在45min內(nèi)或更短時(shí)間回報(bào)結(jié)果，并將此作為預(yù)約化驗(yàn)的時(shí)間參考點(diǎn)。,,,,,,,,,,一、心臟標(biāo)志物POCT的重要意義,市場上幾種POCT產(chǎn)品的原理對比,,,,,二、心臟標(biāo)志物簡介,二、心臟標(biāo)志物簡介,心肌損傷標(biāo)志物（心梗）,心功能不全標(biāo)志物（心衰）,,肌鈣蛋白I（cTnI）,,肌紅蛋白（Myo）,肌酸激酶同工酶（CK-MB）,N末

3、端B型鈉尿肽原（NT-proBNP）,心肌酶,CK、CK-MB、LDH、AST既不敏感，也不特異既不能確診，也不能排除診斷誤診和漏診率高不是心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，國際國內(nèi)指南都已經(jīng)淘汰,二、心臟標(biāo)志物簡介,肌紅蛋白（Myo）,早期標(biāo)志物血液中消失快特異性差敏感性高,二、心臟標(biāo)志物簡介,肌酸激酶同工酶（CK-MB）,不夠敏感，不能用來診斷微梗死存在灰區(qū)，缺乏特異性除診斷再梗死，其他方面可被cTn取代

4、如無cTn，可作為替代cTn+CK-MB有可能提供更多的危險(xiǎn)分層信息,二、心臟標(biāo)志物簡介,肌鈣蛋白I（cTnI）,預(yù)后指標(biāo)治療決策的依據(jù)所有心肌損傷可靠的監(jiān)測指標(biāo)是心肌損傷/壞死的特異性標(biāo)志物，但心肌損傷/壞死不都由ACS導(dǎo)致,二、心臟標(biāo)志物簡介,ACS時(shí)生物標(biāo)志物的臨床應(yīng)用,N末端B型鈉尿肽原（NT-proBNP）,由proBNP裂解為NT-proBNP和BNP,心肌細(xì)胞,Pre-proBNP,proBNP,信號(hào)序列,

5、血液,NT-proBNP,BNP,,,1,1,76,108,-26,-1,-26,108,77,108,二、心臟標(biāo)志物簡介,NT-proBNP與BNP的區(qū)別,二、心臟標(biāo)志物簡介,《氨基末端B型利鈉肽前體：化驗(yàn)分析的考慮因素》Jordi Ordonez-Llanos, MD, PhD,a Paul O. Collinson, MD,b and Robert H. Christenson, PhDc,*,表明BNP儲(chǔ)藏要求要比NT-pro

6、BNP高些，BNP樣本不能在硅化器皿中盛裝。說明了BNP有晝夜變化，而NT-proBNP則沒有，同時(shí)NT比BNP的穩(wěn)定性要好很多，可以反復(fù)凍融而不影響其濃度。BNP在室溫或者凍融的條件下都不穩(wěn)定， 從而影響結(jié)果的準(zhǔn)確性結(jié)果的一致性良好，因?yàn)槭袌錾细鞣NNT-proBNP檢測都使用同樣的抗體。,二、心臟標(biāo)志物簡介,三、心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用,三、心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用（1）急性冠脈綜合癥（ACS）,臨床上 NSTEMI 與 UA

7、 常常難以診斷區(qū)分,急性冠脈綜合癥（ACS）,急性心肌梗死（AMI）,不穩(wěn)定性心絞痛（UA）,ST段抬高心肌梗死（STEMI）,非ST段抬高心肌梗死（ NSIEMI）,,,,cTnI,ACS時(shí)生物標(biāo)志物的臨床應(yīng)用,UA和NSTEMI中,三、心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用,,三、心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用,三、心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用,三、心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用,三、心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用,標(biāo)志物在ACS初步判斷中的應(yīng)用——MI的診斷,AMI的診斷：使用cTn時(shí)

8、需要考慮的問題沒有ACS時(shí)引起cTn上升的原因,（2）心衰的診斷,三、心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用,NT-proBNP的臨床應(yīng)用,心源性(心力衰竭)與非心源性呼吸困難的鑒別判斷心力衰竭的嚴(yán)重程度評估心力衰竭的預(yù)后指導(dǎo)和監(jiān)測心力衰竭的治療評價(jià)ACS的心功能與預(yù)后,三、心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用,生物標(biāo)志物在HF初級評估中的應(yīng)用—HF診斷,NT-proBNP用于診斷或排除急性HF具有高度的敏感性和特異性,排除HF時(shí)使用單一的臨界值300pg/m

9、l，而確診HF時(shí)使用年齡校正臨界值——國際NTproBNP共識(shí)小組,NT-proBNP用于急性心衰患者治療監(jiān)測的流程推薦,患者因跡象心力衰竭入院,H+P,體重，標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室檢查；治療后NT-proBNP,NT-proBNP↓>30%,患者預(yù)后好,沒有治療前NT-proBNP,NT-proBNP↓ <30%,NT-proBNP↑,仔細(xì)檢查治療后NT-proBNP值如果<4000ng/L,預(yù)后好,相對不優(yōu)的生物化學(xué)

10、反應(yīng)考慮加強(qiáng)治療,較差的生物化學(xué)反應(yīng)在檢查腎功能短期預(yù)后差，風(fēng)險(xiǎn)高,NT-proBNP濃度與NYHA分級有明顯的聯(lián)系，能簡單可靠地區(qū)分出心室功能不全患者。NT-proBNP是排除和診斷各種心室功能不全的客觀指標(biāo)和最佳的生物標(biāo)志物NT-proBNP濃度的連續(xù)測定可用來追蹤HF患者風(fēng)險(xiǎn)等級和臨床狀態(tài)的變化,,,,,,,,,,住院期間檢測NT－proBNP水平的變化能夠預(yù)測死亡率和再入院率,Bettencourt P. Circu

11、lation 2004,臨床試驗(yàn)支持在預(yù)后價(jià)值方面持續(xù)檢測NT-proBNP 優(yōu)于單次檢測NT-proBNP NT-proBNP是獨(dú)立的危險(xiǎn)分層因子 研究表明NT-proBNP 水平變化高達(dá)30% （增加-降低）顯示很好的危險(xiǎn)分層因子,三、心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用,NT-proBNP的檢測意義：,三、心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用,NT-proBNP水平升高鑒別診斷的關(guān)鍵點(diǎn),三、心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用,NT-proBNP與慢性心衰的預(yù)后,在慢性

12、心衰患者中，NT-proBNP是與臨床終點(diǎn)相關(guān)的最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測因子之一Among patients with chronic HF, repeated determinations of NT-proBNP levels appear to convey additional prognostic value for relevant adverse outcomes, including death or destabilizat

13、ion of HF requiring hospitalization, and are thus recommended at each patient evaluation. （在慢性心衰患者中反復(fù)檢測 NT-proBNP，能夠提供獨(dú)特的臨床不良事件的預(yù)測，例如死亡、因?yàn)樾乃夯偃朐旱?，故推薦在評價(jià)每個(gè)心衰患者時(shí)使用。）,三、心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用,判斷急性心力衰竭短期（60天）預(yù)后,急性心力衰竭 5000 ng/L 是短期預(yù)后

14、的界值,三、心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用,判斷急性心力衰竭長期（1年）預(yù)后,對于1年危險(xiǎn)度的分層，最佳界值是1000 ng/L,Januzzi et al. Arch Intern Med 2006,三、心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用,三、心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用,心臟標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用,反映疾病不同的病理生理變化互相補(bǔ)充提高診斷的準(zhǔn)確性提高對事件的預(yù)測價(jià)值,三、心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用,四、心臟標(biāo)志物的其他應(yīng)用建議,四、心臟標(biāo)志物其他應(yīng)用建議,cTnI在溶栓

15、后再灌注的判斷應(yīng)用慢性腎衰竭患者中的心臟標(biāo)志物應(yīng)用心臟標(biāo)志物在非缺血性病因中的應(yīng)用PE患者中合并cTnI升高伴有不良預(yù)后心臟標(biāo)志物在非心臟手術(shù)后的應(yīng)用建議PCI后心臟標(biāo)志物的應(yīng)用建議心臟手術(shù)后生物標(biāo)志物的應(yīng)用老年病人中特殊病人的應(yīng)用,采用溶栓療法AMI患者使冠脈復(fù)通后cTnI的峰值提前至15-18小時(shí)，而且上升的速度較快，而溶栓未通的患者峰值出現(xiàn)在24-30小時(shí)，而且上升的速度較慢。,cTnI在溶栓后再灌注的

16、判斷應(yīng)用,心臟標(biāo)志物在評價(jià)慢性腎衰竭患者中的應(yīng)用,心臟標(biāo)志物在非缺血性病因中的應(yīng)用,專家建議：對于在小面積PE患者中依據(jù)cTnI或NT-proBNP升高被判定為高風(fēng)險(xiǎn)者，應(yīng)考慮進(jìn)行纖溶治療或介入性血栓切除術(shù),心臟標(biāo)志物在非心臟手術(shù)后的應(yīng)用建議,PCI后心臟標(biāo)志物的應(yīng)用建議,PCI:經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù),NACB,基線CTn水平正常者接受經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)后，如心臟標(biāo)志物水平升高超過URL99百分位值，則提示圍手術(shù)期心肌壞死：心臟標(biāo)

17、志物水平超過URL99百分位值的3倍被定義為與PCI相關(guān)的心肌梗死。,心臟手術(shù)后生物標(biāo)志物的應(yīng)用,NACB,糖尿病和高血壓患者的氨基末端B型利鈉肽檢測Per Hildebrandt, MD,a and A. Mark Richards, MD, PhDb,*,雖然目前氨基末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）廣泛地在“狀況良好”的患者中進(jìn)行篩查確有前途但仍有爭議，但是用NT-proBNP對心臟病高危人群（如年齡>60歲，或糖尿

18、病、高血壓或已知的冠心病患者）進(jìn)行篩查是符合邏輯且有數(shù)據(jù)支持。NT-proBNP對此類高危患者的預(yù)后評估作用很強(qiáng)，在發(fā)現(xiàn)NT-proBNP升高后的確切臨床管理應(yīng)在臨床判斷的指導(dǎo)下進(jìn)行。目前數(shù)據(jù)提示在高?；颊咧邪l(fā)現(xiàn)NT-proBNP升高。,肌鈣蛋白I在原發(fā)性高血壓血壓晝夜節(jié)律變化中的應(yīng)用價(jià)值,血壓晝夜節(jié)律變化與高血壓靶器官損害和心血管意外的發(fā)生密切相關(guān)。心肌肌鈣蛋白I是近年來發(fā)展起來的一種高特異、高靈敏反映心肌損傷的血清標(biāo)志物，一直是人們

19、關(guān)注的熱點(diǎn)。聯(lián)合監(jiān)測動(dòng)態(tài)血壓與心肌肌鈣蛋白I，對判斷原發(fā)性高血壓患者出現(xiàn)心血管異常的可能性及心臟損害的嚴(yán)重程度，評價(jià)原發(fā)性高血壓患者亞臨床心肌損傷。做好高血壓干預(yù)，具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。,NT-proBNP潛在的臨床應(yīng)用,心臟移植手術(shù)NT-proBNP可能對確定哪些病人需要安裝ICD（置入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器）有幫助各種心臟相關(guān)因素心臟功能的評價(jià)識(shí)別藥物的心臟毒性作用（如腫瘤和精神病治療時(shí)）,在一般人群， NT-proBNP

20、具有很強(qiáng)的死亡和心衰預(yù)測價(jià)值，可以使用NT-proBNP對高危人群進(jìn)行危險(xiǎn)評估在老年人，NT-proBNP是預(yù)測一般人群將來發(fā)生死亡強(qiáng)有力的標(biāo)志物NT-proBNP升高可以預(yù)測高血壓患者發(fā)生死亡、心肌梗死和腦卒中可能性在50-89歲的一半人群， NT-proBNP比CRP更能預(yù)測死亡和發(fā)生第一次心血管事件可能性,慢性阻塞性肺部疾病、急性肺栓塞的危險(xiǎn)分層NT-proBNP被用作手術(shù)患者前風(fēng)險(xiǎn)評估，術(shù)后危險(xiǎn)分層，和作為手術(shù)患