急性哮喘評估和管理

1、,急救中心 熊二剛,概述,本幻燈片基于 英國胸科學(xué)會的指南。國際通用指南是GINA哮喘防治全球創(chuàng)議通過病歷分析對哮喘治療的相關(guān)知識點(diǎn)進(jìn)行講解資料來源 醫(yī)緯達(dá),希望能在完成本單元練習(xí)后：,明白峰流量監(jiān)測在急性哮喘中的作用知道如何評估急性哮喘病人知道何時(shí)進(jìn)行更進(jìn)一步的檢查知道如何治療急性哮喘病人能夠識別在處理急性哮喘病人時(shí)可能出現(xiàn)的一些常見錯誤,患者甲，女性，26歲，因氣短和喘息就診?；颊呱砀咂胀?，既往有哮喘史，平素應(yīng)用倍

2、氯米松200µg bd沙丁胺醇100µg prn。已明確哮喘惡化的診斷，并測量了連續(xù)峰流量值：220 l/min, 200 l/min, 180 l/min。過去她沒有進(jìn)行過峰流量的測量?；谀壳百Y料，應(yīng)該怎樣描述惡化的程度？a 輕度b 中度c 重度d 危及生命,測試1,患者乙，30歲男性，因哮喘發(fā)作就診。心電圖示電軸右偏，律齊，心率110bpm。之后給患者吸入了 2.5 mg的沙丁胺醇。查體發(fā)現(xiàn)患

3、者意識變得模糊，幾乎聽不到呼吸音。下面那一項(xiàng)措施是恰當(dāng)?shù)?？a 安排緊急肺血管CT造影b 檢查動脈血?dú)獠才糯才訶胸片c 繼續(xù)目前治療d 快速靜脈給予沖擊劑量的氨茶堿,測試2,患者丙，40歲男性，哮喘發(fā)作治療后，準(zhǔn)備出院回家。測得峰流量是預(yù)計(jì)值的80%，現(xiàn)按需應(yīng)用沙丁胺醇?xì)忪F劑緩解氣短癥狀，同時(shí)還應(yīng)用倍氯米松氣霧劑和口服激素。在他出院前你應(yīng)該添加哪些藥物？a 口服氨茶堿b 異丙托溴銨氣霧劑c 白三烯受體拮抗劑d 長效β2受

4、體激動劑,測試3,患者丁，26歲女性，哮喘發(fā)作。用定量氣霧劑吸入倍氯米松1000µg bd ，沙美特羅50µg bd ，按需吸入沙丁胺醇。她哮喘控制不佳，峰流量變異值巨大，夜間易醒，喘息發(fā)作。她懷孕六個(gè)月。你將首先考慮下面的哪些藥物治療變動?a 添加白三烯受體拮抗劑b 增加緩釋氨茶堿c 加大或改變吸入性皮質(zhì)類固醇制劑或加用口服激素d 添加口服β2受體激動劑,測試4,下面哪個(gè)是急性重癥哮喘的特點(diǎn)？a 峰流

5、量是最佳預(yù)測值的33-50%b 呼吸頻率大于30次/分c 發(fā)熱>38.5，頻咳d 講話可連續(xù)成句e 峰流量是預(yù)計(jì)值的75%,測試5,患者戊，22歲男性，因哮喘嚴(yán)重惡化兩天前住院，在院吸入皮質(zhì)類固醇激素、沙丁胺醇，口服皮質(zhì)類固醇，感覺明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)準(zhǔn)備出院。下面哪項(xiàng)是他出院之前應(yīng)該做的?a 停止口服皮質(zhì)類固醇b 安排一次6月內(nèi)的門診隨訪c 安排家用吸入器d 檢查他的吸入方法，告知他的GP近期就診,測試6,患者己，40

6、歲男性，因哮喘發(fā)作而急診。既往有哮喘病史。盡管采取了加強(qiáng)治療，癥狀仍沒有改善，血?dú)夥治鲲@示PaCO2增高，下一步應(yīng)該做什么？a 靜脈多沙普侖注射液b 開始無創(chuàng)通氣c 執(zhí)行緊急胸部理療d 尋求麻醉師支持,測試7,患者庚，男性，急性哮喘發(fā)作后康復(fù)中。目前峰流量很穩(wěn)定，很少需要β2受體激動劑，準(zhǔn)備出院。他接受了兩天40mg的潑尼松龍，氟替卡松250 µg bd，沙美特羅50 bd，沙丁胺醇100 prn。 下面哪個(gè)是

7、保證安全出院的最合適選項(xiàng)？a 檢查吸入方法，6個(gè)月后臨床隨訪b 檢查吸入方法，2天內(nèi)門診復(fù)查，繼續(xù)口服類固醇五天c 檢查吸入方法，2天內(nèi)門診復(fù)查，停止口服類固醇d 檢查吸入方法，一個(gè)月內(nèi)門診復(fù)查,測試8,對于危及生命哮喘發(fā)作的患者，哪項(xiàng)描述是正確的？a 危及生命的哮喘發(fā)作病人總是極度呼吸窘迫b 正常的二氧化碳分壓是可放心的c 峰流量小于預(yù)期的33%提示危及生命的哮喘發(fā)作d 作為初始治療，快速沖擊劑量的靜脈氨茶堿或舒喘寧

8、是合適的,測試9,下面哪項(xiàng)提示中度哮喘發(fā)作？ a 發(fā)紺 b 寂靜胸 c 低血壓 d 心動過速,測試10,張先生45歲，有哮喘病史。他妻子打電話說他氣短，喘鳴，并總是使用吸入器。你曾擔(dān)心過他對自己健康的處理能力，因?yàn)樗逝?，并曾因哮喘發(fā)作住院 下面哪一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素會發(fā)展為近乎致命或致命的哮喘?a 有鼻息肉過敏史b 需要三種或更多種的哮喘藥物，大量應(yīng)用吸入劑，肥胖 c 有哮喘自我管理計(jì)劃d 最近一年接種過流

9、感疫苗,講 解,答案：需要三種或更多種的哮喘藥物，大量應(yīng)用吸入劑，肥胖,a 有鼻息肉過敏史 鼻息肉和過敏史都與哮喘的進(jìn)展有關(guān)，但不是致命或近乎致命發(fā)作的危險(xiǎn)因子B 需要三種或更多的哮喘藥物，大量應(yīng)用吸入劑，肥胖 都是導(dǎo)致致命或近乎致命發(fā)作的危險(xiǎn)因子c 有哮喘自我管理計(jì)劃 哮喘管理計(jì)劃有改善健康的作用，特別是對那些中重度哮喘患者和最近有病情惡化的病人d 最近一年接種過流感疫苗 每年注射流

10、感疫苗有保護(hù)作用，沒有使哮喘惡化的證據(jù),知識點(diǎn)：致命或近乎致命哮喘發(fā)作,處于發(fā)展成近致命或致命的哮喘發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)病人具有重癥哮喘，不利行為或不良心理特征的組合。重癥哮喘可由下面的一個(gè)或多個(gè)識別：a 以前近乎致命的哮喘，例如曾經(jīng)機(jī)械通氣、呼吸性酸中毒b 過去特別是一年內(nèi)曾因哮喘住院c 需要三種或更多種哮喘藥物d 大量應(yīng)用β2激動劑e 對非甾體消炎藥過敏f 反復(fù)因哮喘到急診室就診，特別是在過去一年內(nèi),不利行為或不良的心理特征被

11、認(rèn)為是下列情況之一或更多：a 精神病，抑郁癥或其他精神疾病，蓄意自傷b 對治療或監(jiān)護(hù)的依從性低c 沒按要求復(fù)診 d 自動離院 e 現(xiàn)在或近期大量鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用f 否認(rèn)g 酒精或藥物濫用h 肥胖i 學(xué)習(xí)困難j 職業(yè)或收入問題k 社交孤立l 童年虐待m 嚴(yán)重的家庭、婚姻或法律壓力,你急忙趕到張先生家中，他妻子告訴你他已不適數(shù)天，頻繁使用沙丁胺醇吸入，尤其是在白天，而

12、夜間則難以入睡下面哪項(xiàng)可以用來重癥哮喘的評定：a 峰流量b 體溫c 哮鳴音的程度d 痰,答案：呼氣流速峰值 PEF,A 呼氣流速峰值——峰流量測定是判定哮喘嚴(yán)重性的關(guān)鍵體溫——發(fā)熱可能提示潛在感染，但是不用來判定嚴(yán)重程度哮鳴音的程度——哮鳴音音量與哮喘惡化的嚴(yán)重程度沒有相關(guān)性，一個(gè)寂靜胸可能是致命哮喘的征象痰量——痰量可能是潛在感染的標(biāo)志，但是不用來判定嚴(yán)重程度,知識點(diǎn)：峰流速的測定,理想的情況是，

13、峰流速的測量結(jié)果與過去的最佳值或預(yù)計(jì)值比較。如果不知道此值，那么低于200 l/min通常提示嚴(yán)重的氣道阻塞（非常瘦小的人除外），病人應(yīng)當(dāng)住院治療。哮喘的惡化可以依據(jù)峰流速的測量值分級峰流速小于個(gè)人最佳值或預(yù)計(jì)值的33%，提示危重或致命發(fā)作峰流速小于個(gè)人最佳值或預(yù)計(jì)值的50%，提示重度發(fā)作峰流速介于個(gè)人最佳值或預(yù)計(jì)值的50-75%，提示中度惡化和絕對峰流速值決定一個(gè)病人是否需要入院一樣，你可以通過評估一組快速三次峰流速測定

14、的末次峰流速粗略預(yù)測住院的天數(shù)：如果它比首次數(shù)值低，住院的時(shí)間可能超過末次峰流速比首次峰流速高的天數(shù)。,知識點(diǎn)：哮喘惡化,發(fā)展為致命或近乎致命哮喘的臨床癥狀不同于重癥哮喘的臨床癥狀。所有需要急診就診的哮喘病人，都應(yīng)安排他們行以下檢查： 呼氣流速峰值癥狀和對自我治療的反應(yīng)心率和呼吸頻率氧飽和度,下面列出英國胸科學(xué)會給出的哮喘惡化判斷標(biāo)準(zhǔn)致命或重度發(fā)作的患者也可能沒有呼吸窘迫，也不一定具有以下所列舉的全部異常。出現(xiàn)任一

15、條都是特征性的。,英國胸科學(xué)會哮喘惡化標(biāo)準(zhǔn),急性重癥哮喘 下列之一：峰流速介于最佳值或預(yù)計(jì)值的33-50% 呼吸頻率>30 per minute（Gina>30次/分）心率>110 per minute 在一次呼吸間不能完成句子哮喘中度惡化癥狀較前增加峰流速是最佳值或預(yù)計(jì)值的50-75%沒有急性重癥哮喘的特點(diǎn),近乎致命哮喘,升高的PaCO2和/或需要高通氣壓力的機(jī)械

16、通氣,危及生命哮喘,重度哮喘病人具有以下任一條：臨床癥狀：意識水平改變衰竭Exhaustion心律失常低血壓發(fā)紺寂靜胸測量值峰流速小于最佳值或預(yù)計(jì)值的33% 正?；蚋逷aCO2 (4.6-6.0 kPa) PaO2 <8 kPa SpO2 <92% 呼吸無力,檢查發(fā)現(xiàn)張先生休息時(shí)氣短，不能完成句子，呼氣最大流速是預(yù)計(jì)值的50%。過去曾因哮喘幾次住院。平素服用布地縮松800 µg bd

17、氨茶堿225 mg bd PO 福美特羅12 µg bd沙丁胺醇prn via a spacer你決定讓他急診住院。在等待救護(hù)車到達(dá)時(shí)你應(yīng)該給予什么治療？靜脈沙丁胺醇 口服沙丁胺醇 經(jīng)儲霧器六次吸入沙丁胺醇 肌注500 µg腎上腺素,,答案：經(jīng)儲霧器六次吸入沙丁胺醇,Intravenous salbutamol 靜脈沙丁胺醇通常僅用于危及生命的哮喘惡化。已經(jīng)知道張先生的峰流量是其最佳值的50%，不能完

18、成句子，說明是一次重癥哮喘，但目前還不算危機(jī)生命Oral salbutamol 沙丁胺醇很少用于口服，可用于慢性哮喘，但不用于急性哮喘惡化Six puffs of salbutamol via a spacer 應(yīng)用沙丁胺醇定量吸入劑已被證明是有效的吸入儲霧器療法?？梢詰?yīng)用不同的治療方法：從每5分鐘一噴到一次用儲霧器6噴500 µg of intramuscular adrenaline 這是針對過敏反應(yīng)的治療,

19、知識點(diǎn)：哮喘惡化的治療,吸入短效β2激動劑，像沙丁胺醇，特布他林，左沙丁胺醇或perbuterol（吡布特羅） 是用于治療急性哮喘和惡化的選擇聯(lián)用吸入溴化異丙托胺和β2激動劑吸入劑與單獨(dú)應(yīng)用β2激動劑相比有顯著的支氣管擴(kuò)張作用，可使重癥或致命哮喘盡快康復(fù)、住院時(shí)間縮短口服治療不用于急性哮喘的治療，靜注沙丁胺醇僅限于對吸入療法無效的致命哮喘發(fā)作病人,問題,盡管應(yīng)用了沙丁胺醇和溴化異丙托胺，張先生的病情在到達(dá)急診室時(shí)惡化。峰流量降低，氣

20、短加重（more breathless），以致不能吞咽藥片。下面哪項(xiàng)可最大程度降低嚴(yán)重發(fā)病率和病死率的風(fēng)險(xiǎn)？,六次吸入布地縮松靜脈注射氫化可的松50 mg bd靜注鎂制劑靜注氫化可的松100 mg qds,答案：靜注氫化可的松100 mg qds,六次吸入布地縮松 對急性重癥哮喘，注射（ Parenteral ）應(yīng)用皮質(zhì)醇療法是必須的. 靜脈注射氫化可的松50 mg bd 對急性重癥哮喘，胃腸外(Paren

21、teral/靜脈 )應(yīng)用皮質(zhì)醇療法是必須的，但這個(gè)劑量太低了。如果不能口服，靜脈應(yīng)用氫化可的松的量應(yīng)該是100 mg qds靜注鎂制劑 單劑量靜脈應(yīng)用鎂劑（1.2-2g稀釋后，20分鐘以上靜注）是安全的且耐受良好，當(dāng)病人沒有改善時(shí)，鎂劑適宜作為對更確切的支氣管擴(kuò)張劑的輔助用藥。靜脈應(yīng)用鎂劑只能經(jīng)與高年資醫(yī)師磋商后應(yīng)用靜注氫化可的松100 mg qds 成人靜脈應(yīng)用皮質(zhì)醇的正確劑量。注射類固醇療法顯示能降低死亡率

22、、復(fù)發(fā)率、住院率和減低β 2激動劑的需要 相應(yīng)的成人口服類固醇的劑量是0.5 mg/kg/day ，大致相當(dāng)于潑尼松龍40mg/day,知識點(diǎn)：類固醇治療的療程,少數(shù)幾個(gè)研究關(guān)注了類固醇療法的最適療程。英國胸科協(xié)會指南建議，急性哮喘發(fā)作的病人應(yīng)用至少五天，或直至痊愈。實(shí)際上，嚴(yán)重哮喘惡化的病人需要超過五天的類固醇治療，我們建議至少10天的系統(tǒng)性（全身systemic）類固醇治療?？诜べ|(zhì)類固醇可以在最長2-3周的應(yīng)用后

23、突然停藥。如果病人口服皮質(zhì)類固醇超過3周，那么應(yīng)每2-3天逐減5mg.,知識點(diǎn)：靜注氨茶堿,靜注氨茶堿治療哮喘重度惡化已經(jīng)有很多年，但是靜注氨茶堿的證據(jù)基礎(chǔ)很少，可能是沒有進(jìn)行相關(guān)研究，最新版的英國胸科協(xié)會指南沒有推薦應(yīng)用。據(jù)信靜注氨茶堿是有效的，我們建議用來治療危及生命的哮喘發(fā)作，除非有禁忌癥如心律失常靜注β2激動劑，通常是沙丁胺醇或特布他林，至少應(yīng)該有和靜注氨茶堿一樣好的效果，但目前沒有好的大規(guī)模實(shí)驗(yàn)確定。基于哮喘致死的病理

24、學(xué)，危及生命的惡化的特點(diǎn)是氣管管腔被濃稠的粘液阻塞。因此吸入支氣管擴(kuò)張劑穿透進(jìn)入肺內(nèi)的量非常有限，需要全身性應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑來獲得更好的效果。,,Miss 張，16歲，哮喘。因氣短到急診科就診。聽診發(fā)現(xiàn)雙側(cè)呼氣性喘息音。她咳嗽，咯少量白痰，無胸痛。其他檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。治療護(hù)士問你是否需要給病人行胸部X線檢查。下面哪項(xiàng)是需要進(jìn)行胸部X線檢查的跡象？喘息呼吸急促可聞及啰音呼吸室內(nèi)空氣時(shí)氧飽和度94%,正確答案：可聞及啰音,喘息

25、喘息是所有嚴(yán)重哮喘惡化的常見表現(xiàn)，就喘息本身而言，不是需要進(jìn)行胸部X線檢查的指征呼吸急促是所有嚴(yán)重哮喘惡化的常見表現(xiàn)，就喘息本身而言，不是需要進(jìn)行胸部X線檢查的指征啰音可能提示潛在肺炎，這是需要進(jìn)一步行胸部X線檢查的指征。呼吸空氣時(shí)飽和度94%氧飽和度<92%是危機(jī)生命哮喘的跡象，提示需要行胸部X線檢查。對于哮喘，氧飽和度94%不是胸部X線檢查的指征，除非有臨床征象提示需行鑒別診斷,知識點(diǎn)：胸部X線檢查,不是

26、所有的急性哮喘病人都需要胸部X線檢查。需要胸部X線檢查的主要指征是：可疑氣胸或縱膈氣腫可疑實(shí)變 危及生命的哮喘初始化治療失敗需要行機(jī)械通氣,,給Miss張 吸入了沙丁胺醇和異丙托溴銨，并送檢了血液。Miss張 正常舒適，除了血象外還應(yīng)該進(jìn)行什么血液檢查？肝功能 肌鈣蛋白電解質(zhì)和血糖 D-二聚體,答案：電解質(zhì)和血糖,對于一個(gè)哮喘急性惡化的病人，你應(yīng)該測量血鉀和血糖。這是因?yàn)樯?/p>

27、丁胺醇能降低血鉀水平和升高血糖。 該病例沒有指征需要進(jìn)行其他血液檢查，除非她的狀況或臨床發(fā)現(xiàn)有改變。,盡管經(jīng)過治療，張小姐的峰流量跌落到預(yù)期的40%，她顯得極度疲勞。你打算給她再吸入沙丁胺醇，但她父親擔(dān)心會不會藥物過量。如果她沒有改善，你應(yīng)該多長時(shí)間給她一次吸入沙丁胺醇？1、至少每30分鐘一次2、每日四次3、一日兩次4、只一次。如果沒有改善，你應(yīng)該迅速由靜脈給予沖擊劑量的沙丁胺醇,答案：至少每30分鐘一次,絕大

28、多數(shù)急性哮喘病人會對吸入沖擊劑量沙丁胺醇有反應(yīng)。重復(fù)沖擊劑量應(yīng)該每15-30分鐘一次如果病人沒有反應(yīng)，可以按 5-10 mg/hr的速率持續(xù)吸入沙丁胺醇。一個(gè)證據(jù)綜述顯示可以使嚴(yán)重哮喘的病人肺功能少許改善并且降低住院率對于嚴(yán)重急性哮喘，吸入異丙托溴銨與吸入β2激動劑合用，顯示更明顯的支氣管擴(kuò)張作用，更短的康復(fù)時(shí)間，更低的住院率。對具重癥或致命哮喘特點(diǎn)的哮喘病人，都應(yīng)在吸入β2激動劑基礎(chǔ)上，聯(lián)合吸入沖擊劑量的異丙托溴銨--每次500

29、µg， 每4-6一次靜脈給予沙丁胺醇不能用沖擊劑量,知識點(diǎn)：靜脈應(yīng)用β2激動劑,靜脈β2激動劑可能用于那些危及生命的哮喘患者，但對此應(yīng)用有不同觀點(diǎn)。英國胸科學(xué)會建議靜脈應(yīng)用β2激動劑治療應(yīng)該限于：經(jīng)霧化作用仍處于彌留狀態(tài)的病人或機(jī)械通氣病人，因?yàn)檎骋憾氯赡軠p少通氣，進(jìn)而吸入的藥物吸收減少然而，一個(gè)系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，靜脈短效β2激動劑不比吸入劑更能改善 60分鐘呼氣峰值流量對危及生命哮喘發(fā)作的病人應(yīng)請訓(xùn)練有素的麻醉師緊急會診

30、，因?yàn)樗麄兛赡軙泻粑E停且插管困難。,護(hù)士發(fā)現(xiàn)張小姐呼吸空氣時(shí)的指脈氧是93%。你決定行血?dú)夥治?，因?yàn)閺埿〗阌幸恍┲旅奶攸c(diǎn)：疲勞，呼吸無力血?dú)夥治鲲@示:PO2 9kPa PCO2 5.5 kPa 血?dú)夥治鎏崾荆浚篴.她的狀況穩(wěn)定；正常 PaCO2與此適合 b.她的狀況惡化；正常 PaCO2與此適合 c.她的狀況沒有改變；正常 PaCO2與此適合d.結(jié)果不能令人信服 ，因?yàn)榻Y(jié)果取決于進(jìn)行血?dú)鉁y量時(shí)的吸氧濃度,

31、答案：狀況惡化；正常 PaCO2與此適合,對于急性哮喘發(fā)作的病人，低于正常的PaO2或正常／高于正常的PaCO2是非常緊急的征象病人需要緊急進(jìn)行下一步的干預(yù)，因?yàn)椴∪司哂兄旅奶攸c(diǎn)除開血?dú)?，張小姐疲倦、呼吸無力的事實(shí)說明她的狀況正在惡化,知識點(diǎn)：血?dú)夥治?對于氣短的病人，你應(yīng)該檢查所有病人的氧飽和度，并對吸空氣時(shí)飽和度≤92% 的病人行血?dú)夥治?。對致命哮喘發(fā)作的病人都應(yīng)該行血?dú)夥治?，而不用考慮氧飽和度的值。因?yàn)楸M管吸氧濃度可能

32、使PaO2的解釋變得很困難，卻對PaCO2的解釋沒有影響。,Miss Chen，32歲，昨晚因?yàn)橄瓙夯瘉碓?，你打算讓她出院。在讓她出院前，?yīng)該滿足下面哪項(xiàng)指標(biāo)：a.沒有氣短，峰流量 >75%預(yù)計(jì)值，吸入β2激動劑不多于每四小時(shí)一次。b.沒有氣短，峰流量 >90%預(yù)計(jì)值或最佳值，吸入β2激動劑不多于每八小時(shí)一次。c.沒有氣短，峰流量 >50%預(yù)計(jì)值或最佳值，吸入β2激動劑不多于每四小時(shí)一次d.仍有氣短，峰流

33、量 >75%預(yù)計(jì)值或最佳值，吸入β2激動劑不多于每四小時(shí)一次,答案：a.沒有氣短，峰流量 >75%預(yù)計(jì)值，吸入β2激動劑不多于每四小時(shí)一次,在讓一個(gè)哮喘惡化的病人出院前，他的理想狀態(tài)應(yīng)該是：沒有氣短或喘息峰流量 >75%預(yù)計(jì)值或最佳值吸入β2激動劑不多于每四小時(shí)一次 你還可以監(jiān)測峰流量的日變異率，出院前應(yīng)該25%,解析,c沒有氣短，峰流量 >50%預(yù)計(jì)值或最佳值，吸入β2激動劑不多于每四小時(shí)一次

34、這個(gè)值說明，病人的哮喘還沒有控制。d仍有氣短，峰流量 >75%預(yù)計(jì)值或最佳值，吸入β2激動劑不多于每四小時(shí)一次盡管生理參數(shù)還不錯，但留下的氣短癥狀可能需要進(jìn)一步的治療或檢查,知識點(diǎn)：峰流量日變異率,峰流量的變異率可以被計(jì)算：((最高峰流量-最低峰流量)/最高峰流量)x 100病人出院前峰流量的日變異率應(yīng)該25%。哮喘惡化后，持續(xù)較高地峰流量日變異率(>25%)預(yù)示復(fù)發(fā)和再住院幾率較高,知識點(diǎn)：出院前常規(guī)推薦,

35、下面這些可以降低住院率：GP兩個(gè)工作日內(nèi)的隨訪 出院前檢查病人的吸入技術(shù)給病人一個(gè)家用峰流計(jì)給病人寫好的哮喘管理計(jì)劃,Miss Chen回家后，哮喘改善。幾個(gè)月后，她吸入布地縮松400 µg bd，按需吸入特布他林。但她的哮喘控制的并不理想，她還有氣短。她計(jì)劃6個(gè)月后妊娠。 如果哮喘還是沒有控制，對她的GP來說，添加那種藥物是最適合的？ 白三烯受體拮抗劑口服氨茶堿色甘酸二鈉長效β2激動劑口服潑尼松龍,答

36、案：d.長效β2激動劑,妊娠期應(yīng)用白三烯受體拮抗劑的安全性資料有限。這些藥物也許可繼續(xù)用于在那些孕前用這些藥物顯著改善哮喘控制而不能通過其他藥物達(dá)到效果的女性按照英國胸科學(xué)會指南，下一步治療是長效β2激動劑色甘酸二鈉據(jù)認(rèn)為妊娠安全，但不是下一步治療合乎邏輯的選擇。吸入激素和短效β2激動劑后的下一步治療是長效β2激動劑按照英國胸科學(xué)會指南，下一步治療的最佳選擇是長效β2激動劑口服類固醇能夠用于哮喘和妊娠，但他們應(yīng)該留著用于那些優(yōu)化

37、吸入療法不能控制的病人，下一步治療的最佳選擇是長效β2激動劑,知識點(diǎn)：階梯管理概況,英國胸科學(xué)會建議階梯方式的哮喘控制病人應(yīng)該以適合其哮喘嚴(yán)重度的階梯藥物開始治療，如果癥狀持續(xù)不能控制則升一級階梯治療，維持在最低的治療級別,Step 1: 輕度間斷哮喘短效β2激動劑Step 2:規(guī)律預(yù)防性治療添加吸入皮質(zhì)類固醇200-800 µg （丙酸倍氯米松或等效劑量）,Step 3: 初始增加治療,增加長效β2激動劑(LAB

38、A)評估控制效果:如果對長效β2激動劑反應(yīng)良好，繼續(xù)如果長效β2激動劑有改善，但尚不能控制，增加吸入類固醇至800 µg/d（丙酸倍氯米松或等效劑量）如果不能由長效β2激動劑獲益，停用，增加吸入類固醇至800 µg daily,嘗試增加吸入類固醇達(dá)2000 µg daily （丙酸倍氯米松或等效劑量）嘗試添加第四種藥物:白三烯受體拮抗劑緩釋氨茶堿β2激動劑片劑,Step 4: 持續(xù)未控制,S

39、tep 5: 持續(xù)或經(jīng)常應(yīng)用口服類固醇,每日口服最低劑量的類固醇以維持適當(dāng)?shù)目刂凭S持2000 µg daily高劑量的吸入類固醇（丙酸倍氯米松或相當(dāng)）安排專職看護(hù)抗-IgE療法類固醇激發(fā)劑,重點(diǎn)：通過記錄癥狀和對治療的反應(yīng)，峰(呼氣)流速，呼吸頻率，心率和氧飽和度來評估哮喘的嚴(yán)重性具有致命或近乎致命風(fēng)險(xiǎn)的哮喘病人有嚴(yán)重哮喘和不利行為或心理特點(diǎn)的組合不是所有的病人都需要胸部X線檢查，但是如果懷疑有并發(fā)癥或者對初始治

40、療反應(yīng)失敗，影像學(xué)檢查是必須的。檢查病人的吸入技術(shù)，確保后續(xù)的哮喘教育取得效應(yīng),臨床小貼士對于哮喘惡化的病人應(yīng)盡早尋求高年資醫(yī)師的幫助，因?yàn)橄∪丝裳杆僮兊母鼔慕忉屟獨(dú)饨Y(jié)果時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，正常的PaCO2不一定令人放心。警惕因急性哮喘就診而呼吸輕微的病人，寂靜胸是需要高年資醫(yī)師幫助的指證吸入器應(yīng)該用氧氣驅(qū)動，因?yàn)橛脡嚎s空氣驅(qū)動時(shí)有稀釋藥物的風(fēng)險(xiǎn) 絕不靜脈快速注射沖擊劑量的氨茶堿或沙丁胺醇,患者甲，女性，26歲，因氣短和喘息就診

41、?；颊呱砀咂胀?，既往有哮喘史，平素應(yīng)用倍氯米松200µg bd沙丁胺醇100µg prn。已明確哮喘惡化的診斷，并測量了連續(xù)峰流量值：220 l/min, 200 l/min, 180 l/min。過去她沒有進(jìn)行過峰流量的測量?；谀壳百Y料，應(yīng)該怎樣描述惡化的程度？a 輕度b 中度c 重度d 危及生命,測試1,患者乙，30歲男性，因哮喘發(fā)作就診。心電圖示電軸右偏，律齊，心率110bpm。之后給患者吸

42、入了 2.5 mg的沙丁胺醇。查體發(fā)現(xiàn)患者意識變得模糊，幾乎聽不到呼吸音。下面那一項(xiàng)措施是恰當(dāng)?shù)模縜 安排緊急肺血管CT造影b 檢查動脈血?dú)獠才糯才訶胸片c 繼續(xù)目前治療d 快速靜脈給予沖擊劑量的氨茶堿,測試2,患者丙，40歲男性，哮喘發(fā)作治療后，準(zhǔn)備出院回家。測得峰流量是預(yù)計(jì)值的80%，現(xiàn)按需應(yīng)用沙丁胺醇?xì)忪F劑緩解氣短癥狀，同時(shí)還應(yīng)用倍氯米松氣霧劑和口服激素。在他出院前你應(yīng)該添加哪些藥物？a 口服氨茶堿b 異丙托溴銨氣霧

43、劑c 白三烯受體拮抗劑d 長效β2受體激動劑,測試3,患者丁，26歲女性，哮喘發(fā)作。用定量氣霧劑吸入倍氯米松1000µg bd ，沙美特羅50µg bd ，按需吸入沙丁胺醇。她哮喘控制不佳，峰流量變異值巨大，夜間易醒，喘息發(fā)作。她懷孕六個(gè)月。你將首先考慮下面的哪些藥物治療變動?a 添加白三烯受體拮抗劑b 增加緩釋氨茶堿c 加大或改變吸入性皮質(zhì)類固醇制劑或加用口服激素d 添加口服β2受體激動劑,測試4,下

44、面哪個(gè)是急性重癥哮喘的特點(diǎn)？a 峰流量是最佳預(yù)測值的33-50%b 呼吸頻率大于25次/分c 發(fā)熱>38.5，頻咳d 講話可連續(xù)成句e 峰流量是預(yù)計(jì)值的75%,測試5,患者戊，22歲男性，因哮喘嚴(yán)重惡化兩天前住院，在院吸入皮質(zhì)類固醇激素、沙丁胺醇，口服皮質(zhì)類固醇，感覺明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)準(zhǔn)備出院。下面哪項(xiàng)是他出院之前應(yīng)該做的?a 停止口服皮質(zhì)類固醇b 安排一次6月內(nèi)的門診隨訪c 安排家用吸入器d 檢查他的吸入方法，告

45、知他的GP近期就診,測試6,患者己，40歲男性，因哮喘發(fā)作而急診。既往有哮喘病史。盡管采取了加強(qiáng)治療，癥狀仍沒有改善，血?dú)夥治鲲@示PaCO2增高，下一步應(yīng)該做什么？a 靜脈多沙普侖注射液b 開始無創(chuàng)通氣c 執(zhí)行緊急胸部理療d 尋求麻醉師支持,測試7,患者庚，男性，急性哮喘發(fā)作后康復(fù)中。目前峰流量很穩(wěn)定，很少需要β2受體激動劑，準(zhǔn)備出院。他接受了兩天40mg的潑尼松龍，氟替卡松250 µg bd，沙美特羅50 bd，沙

46、丁胺醇100 prn。 下面哪個(gè)是保證安全出院的最合適選項(xiàng)？a 檢查吸入方法，6個(gè)月后臨床隨訪b 檢查吸入方法，2天內(nèi)門診復(fù)查，繼續(xù)口服類固醇五天c 檢查吸入方法，2天內(nèi)門診復(fù)查，停止口服類固醇d 檢查吸入方法，一個(gè)月內(nèi)門診復(fù)查,測試8,對于危及生命哮喘發(fā)作的患者，哪項(xiàng)描述是正確的？a 危及生命的哮喘發(fā)作病人總是極度呼吸窘迫b 正常的二氧化碳分壓是可放心的c 峰流量小于預(yù)期的33%提示危及生命的哮喘發(fā)作d 作為初

47、始治療，快速沖擊劑量的靜脈氨茶堿或舒喘寧是合適的,測試9,下面哪項(xiàng)提示中度哮喘發(fā)作？ a 發(fā)紺 b 寂靜胸 c 低血壓 d 心動過速,測試10,患者甲，女性，26歲，因氣短和喘息就診?；颊呱砀咂胀ǎ韧邢?，平素應(yīng)用倍氯米松200µg bd沙丁胺醇100µg prn。已明確哮喘惡化的診斷，并測量了連續(xù)峰流量值：220 l/min, 200 l/min, 180 l/min。過去她沒有進(jìn)行過峰流量

48、的測量?；谀壳百Y料，應(yīng)該怎樣描述惡化的程度？ a 輕度b 中度 c 重度d 危及生命Correct answer: Severe PEF的值提示嚴(yán)重的惡化，病人應(yīng)住院治療。如果快速三次峰流速測定的末次峰流速比首次數(shù)值低，住院的時(shí)間可能超過末次峰流速比首次峰流速高的天數(shù) 。This ratio峰流速的比率與峰流速絕對值一起，可以預(yù)測住院天數(shù)。 沒有足夠的資料判斷是否是危及生命的發(fā)作，需要進(jìn)行

49、更多評估,測試1,患者乙，30歲男性，因哮喘發(fā)作就診。心電圖示電軸右偏，律齊，心率110bpm。之后給患者吸入了 2.5 mg的沙丁胺醇。查體發(fā)現(xiàn)患者意識變得模糊，幾乎聽不到呼吸音。下面那一項(xiàng)措施是恰當(dāng)?shù)?？a 安排緊急肺血管CT造影b 檢查動脈血?dú)獠才糯才訶胸片c 繼續(xù)目前治療d 快速靜脈給予沖擊劑量的氨茶堿Correct: Check arterial blood gases and arrange a portable

50、chest x ray 對于危及生命哮喘發(fā)作的所有患者，不管氧飽和度的值如何都應(yīng)進(jìn)行血?dú)夥治?。對所有氣短的病人都?yīng)用指脈氧儀測定氧飽和度，并對呼吸空氣時(shí)SPO2小于92%的患者測定動脈血?dú)?。急性重度發(fā)作患者通常有電軸右偏和心動過速。在這個(gè)病例，盡管不能除外肺栓塞，急性哮喘還是最可能的潛在病因，需要優(yōu)先處理。如果病人對治療無反應(yīng)后應(yīng)考慮肺栓塞的可能。繼續(xù)目前治療不是正確的應(yīng)對措施，喘息音減弱并不安全。在這個(gè)病人，結(jié)合心動過速，提示

51、病人狀況惡化。氨茶堿只能以20分鐘以上速度緩慢靜注。,測試2,患者丙，40歲男性，哮喘發(fā)作治療后，準(zhǔn)備出院回家。測得峰流量是預(yù)計(jì)值的80%，現(xiàn)按需應(yīng)用沙丁胺醇?xì)忪F劑緩解氣短癥狀，同時(shí)還應(yīng)用倍氯米松氣霧劑和口服激素。在他出院前你應(yīng)該添加哪些藥物？a 口服氨茶堿b 異丙托溴銨氣霧劑c 白三烯受體拮抗劑d 長效β2受體激動劑Correct answer: Long acting beta 2 agonist 按照英國胸科學(xué)

52、會指南，下一步治療的最佳選擇是長效β2激動劑,測試3,患者丁，26歲女性，哮喘發(fā)作。用定量氣霧劑吸入倍氯米松1000µg bd，沙美特羅50µg bd ，按需吸入沙丁胺醇。她哮喘控制不佳，峰流量變異值巨大，夜間易醒，喘息發(fā)作。她懷孕六個(gè)月。你將首先考慮下面的哪些藥物治療變動?a 添加白三烯受體拮抗劑b 增加緩釋氨茶堿c 加大或改變吸入性皮質(zhì)類固醇制劑或加用口服激素d 添加口服β2受體激動劑Correct a

53、nswer: Increasing or changing the inhaled corticosteroid preparation or adding oral steroids,測試4,目前不認(rèn)為口服皮質(zhì)激素致畸，而在此病例中哮喘造成孕母和胎兒的高風(fēng)險(xiǎn)。某些研究發(fā)現(xiàn)口服類固醇與孕期誘發(fā)高血壓、先兆子癇、早產(chǎn)有關(guān)。 一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)兔唇風(fēng)險(xiǎn)增高，但其相關(guān)度可疑。孕期應(yīng)用白三烯受體拮抗劑的安全性資料有限。緩釋氨茶堿可以應(yīng)用，當(dāng)然更適

54、宜增加吸入激素的量以減少胎兒的暴露。由于孕期蛋白結(jié)合力降低，導(dǎo)致游離藥物水平升高，故建議檢測血藥水平。 沒有證據(jù)表明吸入皮質(zhì)類固醇與先天畸形或不利的圍產(chǎn)期預(yù)后有關(guān)。吸入皮質(zhì)類固醇可減低孕期哮喘惡化風(fēng)險(xiǎn)及因此再住院的風(fēng)險(xiǎn)。 口服β2受體激動劑會增加胎兒藥物暴露水平，故極少應(yīng)用。,下面哪個(gè)是急性重癥哮喘的特點(diǎn)？a 峰流量是個(gè)人最佳值或預(yù)測值的33-50%b 呼吸頻率大于25次/分c 發(fā)熱>38.5，頻咳d 講話可連續(xù)成

55、句e 峰流量是預(yù)計(jì)值的75%Correct answer: Peak flow of 33-50% of best or predicted 下列特點(diǎn)提示重癥哮喘： 峰流速介于最佳值或預(yù)期值的33-50% 呼吸頻率>30 per minute 心率>110 per minute 在一次呼吸間不能完成句子,測試5,患者戊，22歲男性，因哮喘嚴(yán)重惡化兩天前住院，在院吸入皮質(zhì)類固醇激素、沙丁胺醇，口服

56、皮質(zhì)類固醇，感覺明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)準(zhǔn)備出院。下面哪項(xiàng)是他出院之前應(yīng)該做的?a 停止口服皮質(zhì)類固醇b 安排一次6月內(nèi)的門診隨訪c 安排家用吸入器d 檢查他的吸入技術(shù)，告知他的GP近期就診Correct answer: Check his inhaler technique and inform his GP of the recent admission 復(fù)診應(yīng)在2個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行并檢查吸入技術(shù)?；颊邞?yīng)配備峰流計(jì)和書面的哮喘管理計(jì)

57、劃。這些措施可降低再住院率。對門診病人來說，6個(gè)月時(shí)間太長。在一次哮喘事件后3個(gè)月時(shí)，患者處于重度哮喘發(fā)作的高風(fēng)險(xiǎn)期?？诜べ|(zhì)醇應(yīng)持續(xù)至少5天或直至康復(fù)。通常，家用吸入器只用于那些經(jīng)過最佳治療包括口服皮質(zhì)醇藥物治療而不能控制的患者。一般情況下這些患者需要由專業(yè)呼吸醫(yī)師處方治療。,測試6,患者己，40歲男性，因哮喘發(fā)作而急診。既往有哮喘病史。盡管采取了加強(qiáng)治療，癥狀仍沒有改善，血?dú)夥治鲲@示PaCO2增高，下一步應(yīng)該做什么？a 靜脈

58、多沙普侖注射液b 開始無創(chuàng)通氣c 執(zhí)行緊急胸部理療d 尋求麻醉師支持,測試7,Correct answer: Ask for anaesthetic support,高PCO2 提示危及生命的哮喘。給予吸入沙丁胺醇和異丙托溴銨、皮質(zhì)醇和高流量氧氣的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)請熟練的麻醉師緊急會診。因?yàn)榫哂兄旅l(fā)作特點(diǎn)的患者隨時(shí)可能會突發(fā)呼吸驟停，且插管困難?？梢試L試全身應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑如靜注氨茶堿、硫酸鎂和沙丁胺醇，因?yàn)橹旅南l(fā)作時(shí)嚴(yán)重

59、的氣道阻塞可能意味著吸入途徑給予的支氣管擴(kuò)張劑不能到達(dá)外周的肺組織。目前無創(chuàng)通氣不推薦用于急性哮喘，但可以用于慢阻肺所致2型呼吸衰竭。盡管胸部理療可能減低粘液堵塞，請麻醉師會診(backup)更重要。 你可稍后尋求胸部理療師幫助。靜脈多沙普侖僅用于不適合機(jī)械通氣的2型呼衰病人。,患者庚，男性，急性哮喘發(fā)作后康復(fù)中。目前峰流量很穩(wěn)定，很少需要β2受體激動劑，準(zhǔn)備出院。他接受了兩天40mg的潑尼松龍，氟替卡松250 µg bd

60、，沙美特羅50 bd，沙丁胺醇100 prn。 下面哪個(gè)是保證安全出院的最合適選項(xiàng)？a 檢查吸入方法，6個(gè)月后臨床隨訪b 檢查吸入方法，2天內(nèi)門診復(fù)查，繼續(xù)口服類固醇五天c 檢查吸入方法，2天內(nèi)門診復(fù)查，停止口服類固醇d 檢查吸入方法，一個(gè)月內(nèi)門診復(fù)查Correct answer: Check his inhaler technique, arrange for him to see the asthma nurse w

61、ithin two working days, and continue oral steroids for five days 口服皮質(zhì)醇應(yīng)持續(xù)至少5天或直至康復(fù)。應(yīng)在2個(gè)工作日內(nèi)到健康顧問(healthcare professional)處隨訪，并每月一次到醫(yī)院復(fù)診。,測試8,對于危及生命哮喘發(fā)作的患者，哪項(xiàng)描述是正確的？a危及生命的哮喘發(fā)作病人總是極度呼吸窘迫b正常的二氧化碳分壓是可放心的c峰流量小于預(yù)期的33%提示

62、危及生命的哮喘發(fā)作d作為初始治療，快速單次劑量的靜脈氨茶堿或舒喘寧是合適的Correct answer: A peak flow of <33% of best is suggestive of life threatening asthma致命哮喘臨床特點(diǎn)除具有極度疲勞和呼吸無力外，還有：意識水平改變心律失常低血壓發(fā)紺寂靜胸測量值峰流速小于最佳值或預(yù)計(jì)值的33% 正?；蚋逷aCO2 (4.6-6.0 kP