成人類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎性鞏膜炎

1、英文名稱(chēng),adult rheumatoid arthritis-associated scleritis,類(lèi)別,眼科/鞏膜病/非感染性鞏膜炎,ICD號(hào),H15.0,概述,類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種常見(jiàn)的以關(guān)節(jié)組織慢性炎癥性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的多系統(tǒng)炎癥的自身免疫性疾病。也可損害關(guān)節(jié)外組織，如眼、皮膚、肺、心和末梢神經(jīng)等。,流行病學(xué),RA在世界廣泛分布，無(wú)種族差異。世界大部分人群患病率大約1%(0.

2、3%～2.1%)。發(fā)病高峰年齡40～50歲。男、女性別比例為1∶2～1∶3。,病因,本病病因未明，可能與多種因素誘發(fā)機(jī)體的自身免疫反應(yīng)有關(guān)。19世紀(jì)早期，尚沒(méi)有關(guān)于RA的肯定描述。Garrod于1958年首次提出了“類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”一詞。目前認(rèn)為下列3個(gè)有關(guān)領(lǐng)域最有希望： ①宿主遺傳因素；②免疫調(diào)節(jié)異常和自身免疫；③觸發(fā)或持續(xù)的微生物感染。尚有潮濕、寒冷、疲勞、營(yíng)養(yǎng)不良、外傷、精神因素等，特別是潮濕和寒冷為本病的主要誘發(fā)因素。

3、,發(fā)病機(jī)制,尚不十分清楚。RA最基本的病變是滑膜炎。其產(chǎn)生是機(jī)體對(duì)抗原刺激免疫反應(yīng)的結(jié)果，其中既包括體液免疫反應(yīng)，也包括細(xì)胞免疫反應(yīng)。 關(guān)節(jié)的滑膜細(xì)胞在環(huán)境致病因素影響下，轉(zhuǎn)化并釋放大量細(xì)胞因子，促進(jìn)滑膜成纖維細(xì)胞增生。巨噬細(xì)胞集落刺激因子活化巨噬細(xì)胞后與激活的T淋巴細(xì)胞相互作用，釋放IL-1、前列腺素E2(PGE2)和IL-6。其中最主要的細(xì)胞因子是IL-6，它可刺激多克隆B淋巴細(xì)胞活化，通過(guò)軟骨細(xì)胞促進(jìn)蛋白質(zhì)多糖的降解并

4、抑制其合成，導(dǎo)致類(lèi)風(fēng)濕因子(rheumatoid factor,RF)的生成，變成可以與IgG·Fc段結(jié)合的抗體，直接參與類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎滑膜炎癥的形成過(guò)程。,發(fā)病機(jī)制,在RA的關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)多數(shù)的B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生IgG·RF，同自身變性的IgG形成免疫復(fù)合物，這種IgG·RF-自身變性的IgG復(fù)合物被中性粒細(xì)胞及滑膜表層細(xì)胞吞噬后可釋放出炎癥介質(zhì)，引起關(guān)節(jié)炎。這種免疫復(fù)合物可激活補(bǔ)體，刺激滑膜細(xì)胞增生及蛋白酶和前

5、列腺素產(chǎn)生，吸引白細(xì)胞和血小板，從而引起閉塞性脈管炎，形成類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)。在眼部以同樣的機(jī)制引起鞏膜炎及葡萄膜炎等。,并發(fā)癥,類(lèi)風(fēng)濕性鞏膜炎可蔓延到毗鄰組織，引起眼部的其他病變，如角膜炎、前葡萄膜炎、青光眼、白內(nèi)障、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變、視神經(jīng)病變及眼球運(yùn)動(dòng)障礙。上述某些并發(fā)癥可以造成視力下降。由類(lèi)風(fēng)濕性血管炎可以引起腸道梗死、出血和穿孔，也可以累及胰腺及腹膜血管等。,實(shí)驗(yàn)室檢查,盡管沒(méi)有哪一種檢查對(duì)RA診斷有特異性，但下述檢查對(duì)RA的診斷和治

6、療還是有一定幫助的。 1.類(lèi)風(fēng)濕因子(rheumatoid factor，RF) RF是作用于IgG·Fc某些決定簇的自身抗體，通常包括3型： 即： IgM型、IgG型和IgA型。通常通過(guò)包被有IgG的乳膠顆粒進(jìn)行凝集試驗(yàn)檢測(cè)。RF和RA的關(guān)系由Waaler等在1940年最早描述的。RA患者70%～90%RF陽(yáng)性。RF陽(yáng)性也見(jiàn)于繼發(fā)性免疫反應(yīng)的健康個(gè)體。在RA發(fā)作前RF常呈持續(xù)陽(yáng)性。,實(shí)驗(yàn)室檢查,RF滴

7、度常與RA病變嚴(yán)重程度相關(guān)。 RA患者RF陽(yáng)性，特別較高滴度者，都有比較嚴(yán)重的關(guān)節(jié)病變，包括X線(xiàn)異常和功能異常，關(guān)節(jié)外表現(xiàn)(如皮下結(jié)節(jié)、血管炎和神經(jīng)受損)也比RF陰性患者多見(jiàn)。RA性鞏膜炎通常RF陽(yáng)性，有些病人滴度較高。 2.血細(xì)胞計(jì)數(shù) 一般都有正常細(xì)胞正色素性貧血，偶見(jiàn)嗜酸粒細(xì)胞和血小板增多。增生性滑膜炎的治療可減輕或消除血液系統(tǒng)的異常。正常細(xì)胞正色素性貧血，常常在RA患者血沉增快、C反應(yīng)蛋白水平升高和滑膜炎活動(dòng)期

8、后出現(xiàn)，可能與紅細(xì)胞生成障礙有關(guān)。,實(shí)驗(yàn)室檢查,輕度的血小板增多常與血沉快、C反應(yīng)蛋白、活動(dòng)性滑膜炎及關(guān)節(jié)外臨床表現(xiàn)有關(guān)系，其機(jī)制不清楚。嗜酸性粒細(xì)胞增多(占白細(xì)胞總數(shù)的5%以上)通常在重度關(guān)節(jié)炎畸形、胸膜結(jié)節(jié)、補(bǔ)體水平降低和有血管炎的患者中出現(xiàn)。 3.急性期反應(yīng)物 幾乎所有患者的血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)增快和C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)增高，兩

9、者和RA病變活動(dòng)呈正相關(guān)。RA性鞏膜炎患者比無(wú)鞏膜炎的RA患者的ESR值更高。治療后，ESR和CRP下降說(shuō)明病情改善和關(guān)節(jié)破壞的速度減慢或逆轉(zhuǎn)。,實(shí)驗(yàn)室檢查,ESR是美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)判斷RA病情是否好轉(zhuǎn)的最重要的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。但許多血清蛋白(纖維蛋白原、珠蛋白、免疫球蛋白等)都可影響ESR變化，因此，ESR的改變往往不能正確反映臨床病情的改善或惡化情況。而CRP合成與降解迅速，故它是反映療效的敏感指標(biāo)。 4.滑膜液分析 RA滑膜液

10、混濁，黏滯度低，形成少量黏蛋白凝塊，葡萄糖濃度輕度降低，蛋白質(zhì)含量增高，白細(xì)胞明顯增多，達(dá)(2000～75000)×106/L，且50%以上是中性粒細(xì)胞?；ひ簝?nèi)溶血性補(bǔ)體(C3和C4)低于正常血清補(bǔ)體的30%，說(shuō)明經(jīng)典的補(bǔ)體通道被局部產(chǎn)生的免疫復(fù)合物激活。,實(shí)驗(yàn)室檢查,滑膜液組織學(xué)檢查也有助于RA的診斷。 5.循環(huán)免疫復(fù)合物(circulating immune complexes，CIC) CIC對(duì)RA無(wú)特異性，

11、但可作為RA的診斷和判斷預(yù)后的指標(biāo)。在早期關(guān)節(jié)炎，CIC可在確診RA之前幾個(gè)月就出現(xiàn)。RF陰性的RA患者70%可發(fā)現(xiàn)CIC，有助于RF陰性RA患者和其他的關(guān)節(jié)病變相鑒別。CIC水平與病變活動(dòng)程度呈相關(guān)性，但不如ESR、CRP或IgG型RF敏感。RA的血管炎患者有較高的CIC。 6.抗核抗體(anti-nuclear antibodies，ANA) 檢測(cè)血清中是否有針對(duì)細(xì)胞核及胞質(zhì)抗原成分的抗體，對(duì)于RA患者的診斷很有幫助。,實(shí)

12、驗(yàn)室檢查,常規(guī)檢查ANA的最佳手段是Hep-2細(xì)胞進(jìn)行免疫熒光測(cè)定，結(jié)果報(bào)告為陽(yáng)性或陰性，包括滴度及圖形。最常見(jiàn)的ANA染色質(zhì)類(lèi)型為同質(zhì)型，與抗DNA-組織蛋白抗體的出現(xiàn)有關(guān)。第2種常見(jiàn)的ANA染色質(zhì)類(lèi)型是斑點(diǎn)型，與各種非組織核蛋白抗體有關(guān)?？贵w包括Sm、nRNP、抗La、Sc170、抗Jo-1等。RA患者血清ANA大約40%陽(yáng)性。 7.補(bǔ)體(complement) 出現(xiàn)CIC及RF陽(yáng)性的RA患者血清補(bǔ)體下降，低補(bǔ)體水平常見(jiàn)于

13、RA的血管炎患者。 8.冷凝球蛋白(cryoglobulin) 冷凝球蛋白是RA患者具有的一種免疫復(fù)合物質(zhì)，在RF陽(yáng)性的RA患者和Felty綜合征最常出現(xiàn)冷凝球蛋白升高。,實(shí)驗(yàn)室檢查,在RA患者，補(bǔ)體水平和冷凝球蛋白水平呈反比變化。,其他輔助檢查,1.X線(xiàn)檢查 早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹和關(guān)節(jié)腔滲液，病變進(jìn)一步發(fā)展則關(guān)節(jié)旁骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)軟骨消失、骨質(zhì)侵蝕和關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直畸形。 2.超聲波和CT掃描 鞏膜壁厚度有助于

14、RA性后鞏膜炎的診斷。,診斷,尚缺乏特異性的診斷試驗(yàn)。主要根據(jù)RA的鞏膜炎的臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)RF陽(yáng)性、ESR增快和CRP增高，關(guān)節(jié)滑膜炎、關(guān)節(jié)滑膜和皮下結(jié)節(jié)的特征性的組織學(xué)變化以及關(guān)節(jié)周?chē)琴|(zhì)疏松及關(guān)節(jié)侵蝕性變化的X線(xiàn)表現(xiàn)有助于診斷。為了保證調(diào)查研究及流行病學(xué)調(diào)研的統(tǒng)一性，美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)最近對(duì)原RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修改，將原11項(xiàng)減為7項(xiàng)，1～4項(xiàng)必須為醫(yī)生所見(jiàn)，持續(xù)6周或以上，具備7項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的4項(xiàng)即可確診RA。RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)如表5所示。國(guó)內(nèi)

15、初步檢試此標(biāo)準(zhǔn)，敏感性91%，特異性88%。,診斷,鑒別診斷,RA需與足跟痛、結(jié)膜炎痛風(fēng)、Reiter綜合征的尿道炎、強(qiáng)直性脊柱炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡的蝶形紅斑等疾病進(jìn)行鑒別診斷。,治療,RA性鞏膜炎病程長(zhǎng)，疾病控制的目的在于： ①緩解疼痛；②減輕炎癥；③將藥物副作用減少至最低；④保護(hù)肌肉力量、關(guān)節(jié)和視功能；⑤盡可能快地恢復(fù)正常生活方式。 1.藥物治療 (1)RA性鞏膜外層炎的 盡管RA性單純性鞏膜外層炎病情有時(shí)

16、會(huì)惡化，短時(shí)間內(nèi)可能會(huì)對(duì)患者的外觀造成影響，但也可以不需用藥。因鞏膜外層炎是一良性復(fù)發(fā)性疾病，具有自限性，病情可在數(shù)天內(nèi)自行痊愈而無(wú)后遺癥。一些溫和的療法，如冷敷、冷的人工淚液和血管收縮滴眼劑等對(duì)單純性鞏膜外層炎均可奏效。,治療,治療,該類(lèi)藥物常導(dǎo)致無(wú)癥狀的胃腸道出血。但出血量小，可以耐受。明顯的消化道出血或潰瘍不多見(jiàn)。但若出現(xiàn)這種情況或胃腸道出血引起持續(xù)性貧血，則需改變治療方案或使用“階梯式”輔助治療方案，防止藥物副作用的發(fā)生。即早期

17、口服抗酸藥和胃黏膜保護(hù)藥物，如硫糖鋁(sucralfate)，當(dāng)患者有胃病史或出現(xiàn)胃腸道刺激征時(shí)，加用H2受體拮抗藥雷尼替丁(ranitidine)，當(dāng)患者有胃腸道潰瘍史慎用糖皮質(zhì)激素和NSAID聯(lián)合治療，并加用米索前列前列醇(misoprostol)。,治療,Foster等認(rèn)為糖皮質(zhì)激素對(duì)患者并無(wú)益處，不但會(huì)產(chǎn)生藥物的副作用，而且會(huì)延長(zhǎng)病程及加重疾病，因?yàn)橥Ｋ幒髮?huì)出現(xiàn)“反跳現(xiàn)象”，使復(fù)發(fā)率增高，炎癥反應(yīng)加劇。但也有作者認(rèn)為對(duì)炎癥嚴(yán)重

18、者，局部滴用糖皮質(zhì)激素有效。 結(jié)節(jié)性鞏膜外層炎大多數(shù)需要藥物治療?？诜﨨SAID常有效，一般療程連續(xù)用藥不少于6個(gè)月，以后逐漸減量直至停藥。如果藥物效果不明顯，可加用免疫抑制劑。常用小劑量甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)，每次口服7.5mg，每周1次，療程3～6個(gè)月。,治療,治療,通常需對(duì)多種NSAID進(jìn)行選擇。選用某種NSAID后，治療期至少1年，以后逐漸減量停藥。如用藥無(wú)效或停用糖皮質(zhì)激素滴眼液鞏膜炎復(fù)發(fā)，應(yīng)

19、換用其他NSAID，同時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素滴眼液滴眼，并觀察糖皮質(zhì)激素減量后，病情是否復(fù)發(fā)。可重復(fù)以上步驟多次，直至找出最合適的NSAID藥物或是否與其他藥物配合使用。聯(lián)合用藥是有效的治療方案，一般考慮短期應(yīng)用潑尼松。給藥方法為： 開(kāi)始給予潑尼松1mg/(kg·d)，如果鞏膜炎得到控制(通常為7～14天)，可減少潑尼松用量；如果停用糖皮質(zhì)質(zhì)激素滴眼液或潑尼松減至每天20mg時(shí)，鞏膜炎無(wú)復(fù)發(fā)，可隔天1次給予潑尼松，開(kāi)始40

20、mg，2周；劑量為30mg連用2周；劑量減為20mg，連用2周。,治療,如果鞏膜炎仍無(wú)復(fù)發(fā)，然后每隔1周減為15mg、10mg、7.5mg、5mg，隔天1次，最終停藥?？赡軙?huì)有極少數(shù)RA彌漫性鞏膜炎患者對(duì)上述治療方式無(wú)效，可考慮給予小劑量MTX 7.5mg，每周1次。 多數(shù)RA結(jié)節(jié)性鞏膜炎患者用以上治療方案均有效，仍有少部分患者需應(yīng)用小劑量MTX治療。劑量為7.5mg(體重低于50kg時(shí)為5mg)，每周1次。若病情無(wú)緩解，藥

21、物劑量可3～4周增加1次，每次用量最大至每周25mg。 早期壞死性前鞏膜炎用藥效果好。,治療,可全身用潑尼松，同時(shí)必須應(yīng)用免疫抑制劑?？啥唐诮o予潑尼松100mg/(kg·d)，1次/d；或者甲潑尼龍(methylprednisolone)1.0g，緩慢靜脈滴注，1次/d，連續(xù)3天，再改為潑尼松1mg/(kg·d)口服，直至癥狀體征緩解、各項(xiàng)指標(biāo)改善后，逐漸減量至維持劑量10mg/d左右。免疫抑制劑治療方案

22、可根據(jù)病情的輕重進(jìn)行選擇： ①當(dāng)壞死性前鞏膜炎為單眼發(fā)作，病情較輕，進(jìn)展緩慢，可采用上述MTX的治療方案，劑量可略大些，但需監(jiān)測(cè)肝功能、骨髓、血液和尿液的檢查結(jié)果。,治療,②當(dāng)壞死性前鞏膜炎為雙眼發(fā)作、病情較輕，但進(jìn)展快或?qū)TX無(wú)效，可選用硫唑嘌呤(azathioprine)，開(kāi)始劑量為2mg/(kg·d)，以后根據(jù)身體的反應(yīng)及耐受情況進(jìn)行調(diào)整。此外，也可選用環(huán)孢霉素A。如果病人對(duì)此方案仍無(wú)反應(yīng)，可選用環(huán)磷酰胺(c

23、yclophosphamide，cytoxan，CTX)。③當(dāng)壞死性鞏膜炎病情嚴(yán)重，進(jìn)展迅速，應(yīng)立即應(yīng)用CTX，2mg/(kg·d)，限定在早晨和中午給藥，下午和晚上要補(bǔ)充大量水分，并監(jiān)測(cè)血液和尿液的檢查結(jié)果，觀察全身情況改變，警惕藥物的毒性反應(yīng)。,治療,后鞏膜炎的治療方案與彌漫性或結(jié)節(jié)性前鞏膜炎的方案一樣，可給予糖皮質(zhì)激素，應(yīng)注意毒副作用。球周或球后注射糖皮質(zhì)激素有一定療效。需要同時(shí)全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，嚴(yán)重的病例還需免疫抑制

24、劑。 應(yīng)用免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物，需對(duì)藥物的毒副作用有所了解，特別是多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)。眼科醫(yī)生應(yīng)與風(fēng)濕、腫瘤、皮膚和血液科的醫(yī)生相互合作，根據(jù)病情的發(fā)展以及病人的耐受能力決定藥物的增減，并根據(jù)眼部病變的需要從而決定藥物治療方案。,治療,用于改善全身病情的藥物常用的有金諾芬、青霉胺、雷公藤總甙、來(lái)氟米特、柳氮磺胺吡吡吡啶(SASP)、甲氨蝶呤(MTX)、羥基氯喹(chloroquine)。金諾芬(ridaura)每天6

25、mg口服，副作用少。青霉胺(penicillamine)最初125mg，2次/d，1個(gè)月后劑量可加倍，再1個(gè)月后如仍無(wú)明顯效果，劑量增至250mg，3次/d?；顒?dòng)性RA多于服藥3個(gè)月后改善。癥狀改善后減量維持，可服用多年。副作用有皮疹、血象改變，尤應(yīng)警惕腎損害。雷公藤對(duì)RA有肯定療效，可減輕癥狀、降低ESR及RF效價(jià)。,治療,可能出現(xiàn)的副作用為白細(xì)胞減少，女性月經(jīng)不調(diào)或停經(jīng)，男子精子減少、腹瀉等。來(lái)氟米特是新型免疫抑制劑，治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)

26、節(jié)炎療效明顯，口服20mg/d，注意對(duì)肝、血象的影響。MTX口服7.5～15mg，每周1次，是治療RA最常用的慢作用抗風(fēng)濕藥，療效確切，但應(yīng)注意骨髓抑制和肝損害。SASP治療RA、AS，口服2～4g/d，不良反應(yīng)較少。 2.手術(shù)治療 鞏膜炎患者很少需要手術(shù)治療，除非壞死性前鞏膜炎有穿孔傾向或已穿孔時(shí)可考慮鞏膜加固術(shù)。,治療,由于類(lèi)風(fēng)濕性壞死性前鞏膜炎是由自身免疫異常引起的，同樣也會(huì)引起加固鞏膜的任何移植物(鞏膜、骨膜和筋膜)

27、的破壞。因此，在考慮鞏膜加固手術(shù)時(shí)，就應(yīng)該意識(shí)到壞死性前鞏膜炎治療的最根本途徑不是手術(shù)，而是給予藥物治療，控制對(duì)組織產(chǎn)生破壞性后果的異常免疫反應(yīng)。 對(duì)于壞死性前鞏膜炎伴有邊緣潰瘍性角膜炎的患者，可給予冷凍的眼組織移植。這種無(wú)活細(xì)胞的組織移植物可降低免疫反應(yīng)，減少術(shù)后排斥反應(yīng)。對(duì)有鞏膜葡萄腫的患者，縫合移植片前行前房穿刺，放出少量房水，使眼球壓力下降，以利移植片更容易固定于鞏膜接受部位。,治療,對(duì)不伴有邊緣潰瘍性角膜炎的壞死性