探討急性缺血性中風(fēng)的幾個問題

1、0,探討急性缺血性中風(fēng)的幾個問題,,1,一、腦血管疾病的分類二、腦血管病的病因三、缺血性中風(fēng)的發(fā)病機理四、急性腦卒中的并發(fā)癥五、“九五”攻關(guān)課題總結(jié)六、神經(jīng)保護劑的臨床開發(fā),2,一、腦血管疾病的分類（1995年）,3,,腦血管疾病的分類（續(xù)表1）,4,腦血管疾病的分類（續(xù)表2）,5,二、腦血管病的病因,（一）動脈和靜脈改變引起的腦部異常的原因動脈硬化性血栓形成短暫性腦缺血發(fā)作栓塞高血壓性出血破裂或未破裂的囊性動脈瘤或

2、動靜脈畸形,6,動脈炎腦膜血管梅毒，繼發(fā)于化膿性和結(jié)核性腦膜炎的血管炎，罕見的感染（斑疹傷寒、血吸蟲病、瘧疾、毛霉菌病等）結(jié)締組織?。ńY(jié)節(jié)性動脈炎、紅斑狼瘡）壞死性動脈炎、Wegener動脈炎、顳動脈炎、Takaysu病、主動脈肉芽腫性或巨細(xì)胞動脈炎、腦動脈巨細(xì)胞肉芽腫性動脈炎,7,腦內(nèi)血栓性靜脈炎：繼發(fā)于耳、鼻竇、面部感染等；伴有腦膜炎和硬膜下積膿；衰竭狀態(tài)；產(chǎn)后、手術(shù)后、心衰、血液?。t細(xì)胞增多癥、鐮形細(xì)胞?。┖臀创_定病因的疾病

3、。血液系統(tǒng)疾?。嚎鼓齽┖腿芩▌?、凝血因子疾病、紅細(xì)胞增多癥、鐮形細(xì)胞?。谎ㄐ匝“鍦p少性紫癜、血栓性細(xì)胞增多癥、靜脈內(nèi)淋巴瘤等頸動脈和基底動脈的外傷和解剖,8,淀粉樣血管病分離性主動脈瘤動脈血管造影并發(fā)癥伴持久缺陷的神經(jīng)性偏頭痛伴有天幕、枕骨大孔和大腦鐮下疝,9,混雜型：纖維肌發(fā)育不良，伴有頸內(nèi)動脈、大腦中動脈或椎－基底動脈的局部分離；X線、閉合性腦外傷時不能解釋的大腦動脈梗死、未破裂的囊性動脈瘤壓迫、口服避孕藥并發(fā)癥兒

4、童和成人未確定原因疾?。粺熿F病和其他疾病,10,（二）各年齡組的特征性腦血管病產(chǎn)前循環(huán)疾病導(dǎo)致腦穿通畸形腦積水低氧血癥損傷單側(cè)腦梗死圍生期和產(chǎn)后循環(huán)障礙引起早產(chǎn)兒心肺衰竭和缺血性病——大理石狀態(tài)腦室周圍梗死早產(chǎn)兒基質(zhì)出血和缺血灶新生兒出血性疾病,11,嬰兒和兒童：與以下情況有關(guān)的血管性疾病缺血性腦卒中充血性心力衰竭和異常栓塞煙霧病細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；風(fēng)濕熱；紅斑狼瘡鐮形細(xì)胞貧血線粒體疾病（MELAS）同型半

5、脫氨酸尿癥和Fabry血管角化病,12,青春期和成人早期：血管閉塞或出血與下列情況有關(guān)妊娠和產(chǎn)褥期雌激素相關(guān)性腦卒中偏頭痛血管畸形過早的動脈硬化,13,動脈炎瓣膜性心臟病鐮形細(xì)胞貧血抗磷脂血管病，血漿C蛋白缺乏等煙霧病，Takayasu病動脈分離,14,中年動脈粥樣硬化性血栓和栓塞心源性栓塞　原發(fā)性（高血壓性）腦出血破裂性囊性動脈瘤分割性動脈瘤纖維瘤發(fā)育不良,15,成年晚期動脈粥樣硬化性血栓閉塞疾病血

6、栓閉塞性疾病腔隙狀態(tài)腦出血（多種原因）多發(fā)性梗死性癡呆Binswanger病,16,（三）腦缺血和腦梗死的諸成因,17,,,18,,三、缺血性中風(fēng)的發(fā)病機理,（一）腦缺血,19,,20,（二）腦缺血后的生化學(xué)的系列改變,21,生化學(xué)的系列改變,血流量減少,細(xì)胞能量儲備耗竭,Na+/K+泵衰竭,酸中毒,細(xì)胞膜去極化,電壓控制鈣通道開放,谷氨酸釋放,細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高,激活,,脂酶,ΔNMDA，AMPA及代謝性受體激活,NO合成

7、酶,NO,自由基生成,蛋白酶,核酸內(nèi)切酶,細(xì)胞死亡,,再灌注,A＝,B,＝C,＝D,圖例:A: 鈣離子拮抗劑B: 谷氨酸釋放抑制劑C :NMDA及非NMDA受體拮抗劑D: 自由基清除劑,,,,,,,,,,,,,,,,,,ΔNMDA（N-甲基-D。天冬氨酸） AMPA（?-氨基-3-羥基-5-甲基-4異氧吡咯丙酸）,22,（三）腦梗死不同時期的病理、 CT、MRI改變,23,腦梗死不同時期的病理CT、

8、MRI改變,24,四、急性腦卒中的并發(fā)癥,25,(一)腦內(nèi)臟綜合征,腦胃腸綜合征：缺血性卒中頭1個月內(nèi)胃腸出血率為0.1%-3%(有的人認(rèn)為是4.9-13.7%)。 腦心綜合征：缺血性卒中發(fā)病頭5日內(nèi)29%的病人有ST段下降，35%有室性心律失常（亦有在七日內(nèi)，有5.8%可發(fā)生心肌梗塞）。 腦肺綜合征：急性肺水腫，可占3-5%，混合型和內(nèi)側(cè)型腦出血多見。,26,,腦腎綜合征：急性腎功能衰竭。腦內(nèi)分泌綜合征：急性缺血性卒中

9、反應(yīng)性高血糖（生糖素↑，降糖素↓的結(jié)果）。發(fā)病頭24小時內(nèi)40-50%的病人血糖升高，其中一半以上為非糖尿病性，七天內(nèi)可降至病前水平。此期可發(fā)生高滲性昏迷。抗利尿激素分泌異?？僧a(chǎn)生尿崩癥。,27,中樞性高熱：發(fā)熱，在缺血性卒中后數(shù)天內(nèi)有22-43%的病人發(fā)熱，多數(shù)為肺及泌尿系感染，多見于大面積腦梗塞者。中樞性高熱是丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞損害所致，可高達39-40℃以上，肢端發(fā)涼，多為1-2天內(nèi)死亡；亦要注意敗血癥。,28,(二)五大并發(fā)癥

10、,肺部感染：感染率12-31%。在第1個月中肺炎幾乎占死因的1/4。泌尿系感染：常見，多為插尿管者。低血鉀癥：發(fā)生率為52.5%，是丘腦下部受損造成體內(nèi)鉀代謝異常的結(jié)果。,29,,靜脈血栓和肺栓塞：深靜脈血栓（DVT）是缺血性卒中最常見并發(fā)癥，2-54%的病人可發(fā)生DVT，多見于癱瘓肢體。DVT的主要危險是肺栓塞，后者占死因的3-15%。褥瘡,30,(三)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,進展性神經(jīng)功能缺損：發(fā)病1周內(nèi)26-43%的病人出現(xiàn)神經(jīng)功能

11、惡化，包括意識及局灶體征加重，多為48小時內(nèi)停止發(fā)展。腦水腫及腦疝：大的腦動脈閉塞常伴有占位性腦水腫，導(dǎo)致腦疝形成。一周內(nèi)死亡原因中78%有天幕疝。,31,出血性轉(zhuǎn)化（HT）：包括小至瘀點樣出血到癥狀明顯的大血腫。癲癇發(fā)作：頭2周內(nèi)發(fā)生率為3.8-6.5%,復(fù)發(fā)率為0-40%。抑郁癥：頭2周內(nèi)伴有抑郁癥者多達50%，其中一半以上為重度抑郁癥，以老年人多見。,32,腦梗死復(fù)發(fā)：發(fā)病14天內(nèi)復(fù)發(fā)率2%，1月內(nèi)為7.9%,心源性栓塞為4

12、.3%,腔隙性梗死為2.2%。復(fù)發(fā)與高血壓及高血糖有關(guān)。缺血性卒中后幾天至幾周神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)科系統(tǒng)的并發(fā)癥可使病殘程度加重，甚至導(dǎo)致死亡。對并發(fā)癥的早期診斷、早期治療、早期預(yù)防是必要的。,33,,五、“九五”攻關(guān)課題總結(jié) 溶栓治療是國家“九五”攻關(guān)課題，自1996年至2000年共收集1027例，由全國40余家醫(yī)院共同完成。1996年11月～1998年7月為開放試驗，共收集516例；第二階段為多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗，

13、從1998年6月～2000年12月共收集病例511例。,34,第一階段,516例中發(fā)病＜6小時者占52.6%，6～12小時占30.48%，用尿激酶治療藥量50 ～150萬IU，如肌力無恢復(fù)，追加25 ～50萬IU。87.53%的病例于治療后24小時神經(jīng)功能明顯恢復(fù),歐洲卒中評分（ESS）增加10分以上，ESS增加幅度與治療時間窗明顯正相關(guān)。14.67%的病例于36小時內(nèi)發(fā)生不同程度再癱瘓，其發(fā)生率與治療時間窗呈負(fù)相關(guān)，根據(jù)Cox Ris

14、k Model計算，時間窗＞6小時的復(fù)發(fā)率為＜6小時的1.95倍。發(fā)生非癥狀性出血4.65%、癥狀性出血3.91%。死于癥狀性出血者占1.95%。,35,第二階段,511例中90.98%為發(fā)病6小時內(nèi)接受治療者,其中19.13%為3小時內(nèi),6～12小時者占9%。UK150萬IU組170例，100萬IU組177例，安慰劑組164例。ESS評分，150萬IU組明顯優(yōu)于100萬IU組，100萬IU組明顯優(yōu)于安慰劑組，P均＜0.05。150萬I

15、U組中＜3小時者其ESS優(yōu)于3～6小時組。無論是Barthel指數(shù)、Rankin量表計算，3組間均有顯著差異。死于腦出血150萬IU組5例（1.72%），100萬IU組3例（1.07%），安慰劑組為0。出血性梗死者150萬IU組14例，100萬IU組9例，安慰劑組7例，無明顯差異。,36,結(jié)論,國產(chǎn)尿激酶（天普洛欣）治療急性腦梗死（6小時以內(nèi)）效果滿意，相對比較安全，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的情況下，值得推廣應(yīng)用。,37,六、神經(jīng)保護劑的臨床開

16、發(fā),,38,腦保護藥——最近的臨床試驗的結(jié)果,（續(xù)表）,39,（續(xù)表）,40,（續(xù)表）,41,抗自由基,地塞米松維生素E甘露醇輔酶Q維生素C巴比妥類仙臺合劑（甘露醇、地塞米松、 維生素E或苯妥因納）過氧化物岐化酶（SOD）Edaravone,42,歸納起來，將來有可能把缺血卒中治療選擇分為如下步驟：,卒中前：對高?；颊哳A(yù)防性神經(jīng)保護。卒中后的處理：（1）卒中后幾分鐘、幾小時（2）卒中后幾分鐘、幾小

17、時、幾天（3）卒中后幾天、幾周、幾個月（4）后遺癥期與治療,43,（1）卒中后幾分鐘、幾小時,?急性再灌注治療：Δ靜脈溶栓Δ動脈溶栓Δ動脈、靜脈聯(lián)合溶栓?機械性再灌注方法,44,（2）卒中后幾分鐘、幾小時、幾天,?神經(jīng)保護治療：Δ雞尾酒療法，針對缺血瀑布的不同方面，在卒中后不同時間點使用。Δ抗壞死藥物Δ抗細(xì)胞粘附—抗炎藥物Δ溶栓＋神經(jīng)保護治療Δ嚴(yán)格控制血糖，使用胰島素Δ嚴(yán)格控制體溫，使用退熱藥或低溫療法,45,（