新生兒轉運

1、新生兒轉運的現(xiàn)狀和挑戰(zhàn),南京同仁醫(yī)院新生兒科趙洪寧,新生兒轉運的歷史及概念,1900年，美國芝加哥Lying-In醫(yī)院報道了首例用可移動暖箱轉運病危的早產(chǎn)新生兒。1950年美國成立了新生兒轉運系統(tǒng)（neonatal emergency transport system，NETS）。NETS—是一項由接收醫(yī)院主動把“流動的新生兒重癥監(jiān)護中心（neonatal intensive care unit，NICU）”送到危重患兒身邊的

2、雙程轉運系統(tǒng)，是以1個三級醫(yī)院為中心，向周圍輻射，集轉運、通訊聯(lián)絡和培訓為一整體的特殊醫(yī)療系統(tǒng)，主要通過有計劃、有組織地對基層醫(yī)院中的高危新生兒進行就地搶救，待病情穩(wěn)定后再轉送NICU，使危重患兒得到更好地診療與護理，從而降低新生兒病死率與致殘率。,我國的新生兒轉運工作起步較晚，轉運體系尚未完善。20世紀80年代后期和90年代初，隨著國內NICU的建立，我國新生兒轉運逐步開始實行，近十幾年得到快速發(fā)展，目前我國許多大中城市均開展了新生兒

3、轉運工作，且轉運規(guī)模不斷擴大，轉運技術不斷完善和提高已成為本世紀新生兒搶救工作中的重點內容。,轉運的概念,單程轉運：由基層單位轉運患兒至NICU，稱單程 轉運（one-way thansport）。雙程轉運：由三級醫(yī)院NICU到基層醫(yī)院去接患兒， 稱雙程轉運（two-way transport）。雙程轉運能有計劃、有組織地將基層醫(yī)院與NICU建立關系，

4、在NICU指導及參與下，將基層醫(yī)院的高危新生兒經(jīng)就地搶救，病情穩(wěn)定后轉入NICU，能有效降低病死率及致殘率。,轉運工作的實施,1、三級醫(yī)院NICU設有接受基層醫(yī)院轉診的服務組織，由新生兒科專家具體負責，指派參加轉運的醫(yī)生、護士。該組織應24小時值班，備有直通電話。2、接到要求轉院的電話，應了解轉診醫(yī)院的地址、患兒的診斷、病情、轉診理由。在安排本次參加接運患兒的醫(yī)師、護士的同時，根據(jù)初步了解到的患兒情況提出具體建議以求得患兒的內環(huán)境穩(wěn)

5、定。3、盡快使患兒在轉運前內環(huán)境保持穩(wěn)定，轉診單位應執(zhí)行NICU專家的建議。具體負責轉運的醫(yī)師、護士抵達后不急于立即轉運而應詳細檢查小兒判斷其生命體征及體內環(huán)境是否已較穩(wěn)定適于轉運，一般應建立靜脈通道，氣管插管及機械呼吸的指征適當放寬。在轉運途中要進行觀察和治療。必要時隨時與NICU聯(lián)絡，接受指導，并報告患兒情況以便及早作必要的準備。,轉運前要對下列狀態(tài)作出判斷,1、心血管功能：有無心力衰竭，什么原因引起？如有心衰則限制入液量，選用

6、利尿劑及地高辛。皮膚灌注不好者，分析原因：失血？嚴重感染？心功能不全？酸堿紊亂？采取相應的措施，用多巴胺、碳酸氫鈉或機械呼吸等措施。若有嚴重心律失常，予相應藥物治療。2、肺部情況：呼吸功能如何（結合體格檢查及血氣分析），需否氣管插管？如存在缺氧，青紫應調整FiO2，做持續(xù)氣道正壓（CPAP）呼吸，若已做機械通氣則調整呼吸器參數(shù)，并應了解有無氣胸存在，作相應處理。,3、了解體溫及環(huán)境溫度。4、了解生化/代謝狀態(tài)：如低血糖、酸

7、中毒、低鈉血癥。 低血糖，應迅速糾正，酸中毒者糾正至pH≥7.2， 低鈉血癥應逐漸糾正。5、有無重度細菌感染：根據(jù)病史、體檢、血白細胞計數(shù)及分類 等檢查分析細菌感染的可能性，若考慮有細菌感染即應抽血 培養(yǎng)，并開始抗生素治療。6、了解中樞神經(jīng)系統(tǒng)情況：是否過度興奮或抑制，有無顱內出 血？如有驚厥注射苯巴比妥。7、有無外科疾患。,在轉運外科疾患的病兒時要注意體位,1、腦脊膜膨

8、出、骶尾部畸胎瘤取俯臥位；2、后鼻孔閉鎖、小下頜畸形等引起呼吸道梗阻亦取俯臥位；3、食管閉鎖、氣管-食管瘺取半臥位；4、膈疝取側臥位，正常側在上，并抬高頭部。胃腸道梗阻及膈疝患兒應放鼻胃管以減壓，隔15分鐘抽取內容物一次；食管閉鎖者放引流管至食管盲端，應經(jīng)常抽取內容物，口咽部亦要經(jīng)常吸引，以避免吸入。,在轉運患兒前應向家長解釋病情和轉院原因及預后的估計，家長在轉運同意書簽字后才能轉運。對那些確屬無法挽救的患兒則不必轉運。

9、轉運小組在返回時應帶患兒的X線片或CT片及病歷復印件。同族免疫性溶血，血小板減少等疾患時尚應取母血10ml備檢驗之需。,將患兒接回后填寫轉運記錄并小結本例轉運工作。,,,,轉運患兒記錄單,建立新生兒轉運的必要性,1、死亡率兒童死亡率中嬰兒占50%，新生兒死亡又占嬰兒的60%～70%。按照《中國兒童發(fā)展綱要（2001-2010年）》的要求，兒童死亡率以2000年為基數(shù)下降1/4，所以要降低兒童死亡率首先必須降低嬰兒及新生兒死亡率。2

10、、我國醫(yī)療資源鄉(xiāng)鎮(zhèn)及部分縣級醫(yī)院甚至落后地區(qū)的市級醫(yī)院、個別三級綜合醫(yī)院的兒科，嚴重缺乏呼吸機、血氣分析儀、床邊胸部X線、CT及MRI等先進的醫(yī)療設備；缺乏經(jīng)過正規(guī)培訓的新生兒?？漆t(yī)護人員，客觀上造成了城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生狀況的巨大差別。據(jù)報道，我國農村新生兒死亡率為城市的近2倍，說明基層醫(yī)院迫切需要上級醫(yī)院的支持和協(xié)助治療。,3、既往的危重新生兒轉運狀況⑴基層醫(yī)院、120單程運送；⑵家長直接送來；存在的問題：由于缺乏訓練有素的新生兒

11、專業(yè)急救人員和先進的搶救設備，導致部分危重新生兒在轉運前或轉運途中病情加重，甚至死亡或留有嚴重的后遺癥。開展轉運工作以來：國內較早報道參與轉運網(wǎng)絡的19家基層醫(yī)院，新生兒總體病死率從1994年的18.9‰降至1996年的15.4‰，近年報道新生兒死亡率進一步降低至4.8‰～7.6‰。由此可見，新生兒轉運對于降低我國孕產(chǎn)婦和新生兒死亡率、改善高危新生兒的預后及提高人口素質是非常必要和迫切的。,新生兒轉運的難點和不足,（一）轉運指征

12、我國新生兒轉運標準《實用新生兒學》：⑴早產(chǎn)兒：BW＜2000g或胎齡＜34周；⑵呼吸窘迫：不論何種呼吸道疾患，有下列情況之一者：FiO2＞0.4仍缺氧者；需機械呼吸者；呼吸道有梗阻癥狀者；反復呼吸暫停者。⑶循環(huán)衰竭：血壓低，少尿，皮膚充盈不佳者。⑷窒息后：神經(jīng)系統(tǒng)異常（肌張力低、抽搐、抑制狀態(tài)）；酸中毒難以糾正；低血糖、低血鈣等代謝紊亂。⑸外科疾患：膈疝，氣管食管瘺，胃腸道畸形等。⑹產(chǎn)傷；⑺先天性心臟??；⑻其他：母

13、糖尿??；新生兒溶血?。粚m內發(fā)育遲緩；出血性疾?。粐乐馗腥镜?。還有其他需要監(jiān)護治療的高危兒。,還應包括：⑴胎糞吸入，經(jīng)處理后仍有氣促、發(fā)紺；⑵樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如驚厥、顱內出血、缺血缺氧性腦病、腦膜炎等；,（二）轉運前的處理,需要轉運患兒的醫(yī)院應該做到：⑴及時通知上級醫(yī)院進行轉運；⑵轉運前應處理、穩(wěn)定患兒，密切監(jiān)護，不能認為患兒馬上要轉運而不聞不問；⑶選擇一個就近、技術力量雄厚的上級醫(yī)院而不是“關系好”的醫(yī)院。上級轉運醫(yī)院接診后

14、應立即趕往該院，到達當?shù)蒯t(yī)院后，按新生兒危重病例評分法進行評分：分值＞90分為非危重 70～90分為危重 ＜70分為極危重評分過低、病情極危重且不穩(wěn)定的患兒應先在當?shù)蒯t(yī)院立即進行處理，待患兒穩(wěn)定后再轉運。,目前的難點是,由于當?shù)蒯t(yī)院條件不足，經(jīng)積極處理后仍不穩(wěn)定的患兒不適合進行轉運，而患兒家屬抱有一線希望仍堅決要求轉運，導致轉運風險增加，增加了轉運中心醫(yī)院患兒入院24h死亡率和高危新生兒預后不良的風險。,新

15、生兒危重病例評分法（草案）,,新生兒危重病例單項指標,凡符合下列指標一項或以上者可確診為新生兒危重病例：⑴需行氣管插管機械輔助呼吸者或反復呼吸暫停對刺激無反應者。⑵嚴重心律紊亂，如陣發(fā)性室上性心動過速合并心力衰竭、心房撲動和心房纖顫、陣發(fā)性室性心動過速、心室撲動和纖顫、房室傳導阻滯（Ⅱ度Ⅱ型以上）、心室內傳導阻滯（雙束支以上）。⑶彌漫性血管內凝血者。⑷反復抽搐，經(jīng)處理抽搐仍持續(xù)24h以上不能緩解者。⑸昏迷患兒，彈足底5次無反

16、應。⑹體溫≤30℃或＞41℃。⑺硬腫面積≥70%。⑻血糖＜1.1mmol/L（20mg/dl）⑼有換血指征的高膽紅素血癥。⑽出生體重≤1000克。,（三）制定規(guī)范的轉診同意書及 轉運情況介紹,1、轉診前要填寫轉診記錄單：包括：病史、輔助檢查結果和治療進行詳細登記，有助于減少轉運風險及后續(xù)處理。2、向家長解釋患兒病情、轉院的原因和轉運風險等問題，取得家長的理解與合作是成功轉運的基礎。3、患者及其家屬

17、的知情同意、醫(yī)院間資料的一致是減少醫(yī)療糾紛或在醫(yī)療糾紛中取得主動的關鍵。,（四）轉運中病情的觀察和處理,⑴要保持所有轉運設備良好的工作狀態(tài)；⑵持續(xù)監(jiān)測患兒生命體征，包括體溫、心率、呼吸、意識、肌張力及末梢循環(huán)情況；⑶置暖箱保暖，根據(jù)患兒體重設定不同的溫度： ＜1000g 為 36～35℃， 1000～1500g 為 35～34℃ ， 1501～2500g

18、 為 34～33℃， ＞2500g 為 32～33℃；,⑷注意患兒體位，予側臥位，防止嘔吐，及時清理呼吸道分泌物，保證氣道通暢，以安全帶縛好患兒身體，頭肩部保持同一水平線，盡量減少途中震蕩；⑸將轉運暖箱與救護車呈垂直方向放置，鎖定箱輪，以減少途中顛簸對患兒腦部血流的影響；⑹如途中患兒病情惡化，應將救護車暫停路邊進行搶救，待病情穩(wěn)定后繼續(xù)轉運；⑺途中注意保持各種管道通暢，防止脫

19、落及移位；,⑻需要氧療的患兒可選擇頭罩吸氧、氣囊面罩加壓給氧、人工輔助通氣及持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP）等方式，但要進行氧療監(jiān)測；⑼使用靜脈留置針穿刺技術迅速建立靜脈通路，方便急救用藥及補液；⑽及時控制驚厥、降低顱內壓、糾正酸中毒、低血糖，維持途中患兒的內平衡。,（五）轉運設備、藥品及人員,新生兒轉運救護車內應設有：電源氧氣壓縮空氣,轉運暖箱,患兒能否保持正常體溫對預后有很大影響，暖箱是轉運必不可少的設備。它應能很好地固定

20、在搶救車內，并有安置呼吸器、心率、呼吸監(jiān)護儀、輸液泵等醫(yī)療器械的支架。轉運暖箱應有蓄電池，以便在無外接電源的條件下繼續(xù)工作。暖箱應預熱，箱溫根據(jù)不同出生體重而設置。超低出生體重兒的箱溫調節(jié)到35℃，院內或近途轉運病情較重者可用手提式暖箱。,入院時體溫對預后的影響,出生體重（克） 入院體溫（℃） 病例數(shù) 死亡數(shù) % ＜1500 ≥36

21、 13 0 0 ＜36 23 13 56.51500～2500 ≥36 53 4 7.5

22、 ＜36 29 8 27.6 ＞2500 ≥36 123 8 6.5 ＜36 18 6 3

23、3.3,,,,監(jiān)護儀,1、具聲、光報警功能的心率、氧飽和度與呼吸監(jiān)護儀；2、微量血糖監(jiān)測儀；3、血壓監(jiān)測儀；4、體溫檢測儀；5、經(jīng)皮氧分壓儀；6、二氧化碳分壓儀等。,呼吸器,有持續(xù)氣流、壓力限制，具有IPPV，IMV，PEEP/CPAP的通氣方式，并有濕化裝置，空氧混合儀的呼吸器。,藥品箱,包括：5%葡萄糖 10%葡萄糖 氨芐青霉素 25%葡萄糖

24、 頭孢噻肟 生理鹽水 注射用水 地高辛 白蛋白 腎上腺素 維生素K1 異丙腎上腺素 5%碳酸氫鈉 多巴胺 葡萄糖酸鈣

25、 多巴酚丁胺 苯巴比妥 利多卡因 地西泮 酚妥拉明 氨茶堿 速尿 肺表面活性物質 氫化可的松 泮庫溴銨（潘夫龍） 肝

26、素,人員,一般派新生兒科專業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過新生兒專業(yè)培訓的兒科醫(yī)師一名與合格的護士一名前往轉診醫(yī)院，接運病兒。,(六)轉運途中的安全,在目前嚴峻的交通狀況下，如何保證出診醫(yī)護人員、司機、轉運患兒及其陪同人員的人身安全，如何預防救護車發(fā)生交通事故，是出診醫(yī)院必須考慮的問題。一般需做到以下幾點：⑴嚴格按照衛(wèi)生部要求配備標準救護車；⑵挑選經(jīng)驗豐富的司機，并加強司機培訓和管理，嚴禁超速開車，最好時速限定在100公里以內；⑶強化醫(yī)護人員乘車安

27、全意識，要注意乘車時的坐法（面向前方），緊記要系好安全帶；⑷保證車內急救設備（如暖箱、監(jiān)護儀、藥箱等）的固定和安全保護；⑸合理安排出車司機，避免疲勞駕駛。,新生兒轉運的熱點問題,（一）轉運前肺表面活性物質（pulmonary surfactant，PS）的使用早產(chǎn)兒早期給予PS（生后2h內），然后撤機改CPAP通氣可減少早產(chǎn)兒急性肺損傷，降低早產(chǎn)兒氣胸、間質性肺氣腫等發(fā)生率，同時能降低早產(chǎn)兒死亡率及慢性肺部疾病的發(fā)生。然而由

28、于大部分早產(chǎn)兒出生的基層醫(yī)院無法實施這一技術，而這一時間多是新生兒的轉運時間，如果待轉運到上級醫(yī)院再使用，一則增大轉運時的風險，二則錯過最佳使用時機，并可能在轉運途中發(fā)生新生兒肺透明膜病、肺出血，嚴重者導致死亡。,但有學者研究發(fā)現(xiàn)，雖然轉運前使用PS可保證新生兒轉運過程氣道的穩(wěn)定性，但在基層醫(yī)院使用PS后再進行轉運，與在上級醫(yī)院出生并應用PS的患兒在新生兒肺透明膜病發(fā)病率、氧療時間、機械通氣時間、住院時間及預后等方面，差異均無統(tǒng)計學意義

29、。同時指出應注意轉運途中呼吸機參數(shù)的調節(jié)，以免出現(xiàn)氣漏等情況。目前國內PS主要應用在治療新生兒肺透明膜病方面，而對于預防性使用的好處及必要性則缺乏認識，應轉變觀念。,（二）大力開展宮內轉運將高危孕產(chǎn)婦在分娩前轉送到具備NICU條件的圍生中心（即宮內轉運）是一種最安全和便利的轉運方式，能夠使母親和孩子均得到及時有效的救治，是降低孕產(chǎn)婦和新生兒死亡率最理想的轉運方式。 如果未能進行產(chǎn)前宮內轉運，當高危產(chǎn)婦分娩或早產(chǎn)

30、，預計患兒需轉診時，可提前通知區(qū)域中心醫(yī)院，在母親分娩前到達現(xiàn)場，及時參與復蘇搶救，同樣能達到宮內轉運相同的作用。,高危妊娠（high-risk pregnancy）是指：1、孕婦年齡小于16歲或大于35歲；2、有過異常妊娠史；3、各種妊娠并發(fā)癥；4、各種妊娠合并癥；5、可能發(fā)生分娩異常；6、胎盤功能不全；7、妊娠期接觸過大量放射線、化學毒物或服用過對胎兒有影響的藥物；8、盆腔腫瘤或曾有過手術史者。,（三）加強醫(yī)院內轉運

31、管理醫(yī)院內轉運是指：患兒由分娩室轉到NICU，或由NICU到其他科室進行相關檢查。院內轉運應與醫(yī)院間轉運一樣，需準備所有轉運所需設備、儀器及搶救藥品，危重新生兒出生后或進行科室間檢查時先進行初步穩(wěn)定，如血糖、血壓等，放入裝備齊全且預熱好的暖箱，由新生兒科醫(yī)生和護士親自護送，最大限度地保證高危兒的安全。,需解決的問題,（一）建立轉運網(wǎng)絡中心 目前我國普遍缺乏區(qū)域性的新生兒轉運網(wǎng)絡，可能與醫(yī)院之間競爭而出現(xiàn)“舍近求遠”的現(xiàn)象

32、有關，造成部分患兒轉運時間長達十幾甚至幾十小時，由于轉運時間長，路途遙遠，轉運風險大大增加。由于NICU需要投入大量的資金和人力，如果每家三級醫(yī)院均成立轉運網(wǎng)絡中心，會因為床位使用率偏低而造成資源浪費；所以應鼓勵設立區(qū)域性的轉運網(wǎng)絡中心，每個轉運網(wǎng)絡中心至少有10余家基層醫(yī)院為較固定的聯(lián)系單位。,（二）規(guī)范培訓制度， 提高基層醫(yī)院?？漆t(yī)生水平,新生兒科是兒科的一個分支，但新生兒疾病完全不同于兒童，所以新生兒科醫(yī)生

33、需要進行專門的培訓，新生兒轉運工作必須由經(jīng)過培訓的新生兒?？漆t(yī)護人員參與是轉運成功的關鍵所在。,建立不同級別的新生兒轉運網(wǎng)絡中心和新生兒醫(yī)療質控中心,參照國外經(jīng)驗，在成立三級區(qū)域性新生兒轉運網(wǎng)絡中心的基礎上，組建地市級新生兒轉運網(wǎng)絡，鼓勵患兒由就近的網(wǎng)絡中心進行轉運和治療，危重、疑難病例再由地市級新生兒轉運網(wǎng)絡中心醫(yī)院轉上一級新生兒救治中心進一步治療；三級區(qū)域性的新生兒轉運網(wǎng)絡中心要將下轄的地市級新生兒轉運中心組織起來，定期開展各中

34、心工作會議，匯報個月各醫(yī)院的情況，對轉診患兒情況及當?shù)匾呻y病例進行討論，不斷溝通交流，達到共同提高的目的。,廣東等省的經(jīng)驗,1、成立了新生兒醫(yī)療質量控制中心，2、制定該省的新生兒轉運指征、轉運前評估表、轉運表等，3、聯(lián)合省衛(wèi)生廳主管部門對各級醫(yī)院進行監(jiān)督管理，定期抽查各醫(yī)院轉診情況，包括轉診時間和轉運前處理等，對各院新生兒科設備進行檢查，考核相關人員，設備不齊全或人員考核不合格者責令進行整頓，情節(jié)嚴重者關閉該新生兒科；4、要求各基