杭州肺炎指南會

1、● 肺炎定義：由感染性病原體引起的肺組織炎癥和實(shí)變● 引起肺炎的感染性病原體包括：細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、衣原體、立克次體、寄生蟲等，最常見的是細(xì)菌，其次為病毒、支原體、衣原體、真菌,肺炎的定義,社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎 ◆典型肺炎與非典型肺炎醫(yī)院獲得性肺炎 ◆HAP、VAP、HCAP ◆早發(fā)性肺炎與晚發(fā)性肺炎,肺炎的分類,社區(qū)獲得性肺炎,在院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)含肺泡壁(即廣義的肺間質(zhì))炎癥，包括具

2、有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 (中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.1999；22：199）平均潛伏期：不明病因者，應(yīng)按＜48小時,CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn),新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛； 發(fā)熱；肺實(shí)質(zhì)體征和(或）濕性啰音WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移胸部X線：片狀

3、、斑片狀或間質(zhì)性影，伴或不伴胸腔積液 診斷： 1～ 4任何之一 ＋ 5 需除外：TB、腫瘤、非感染性ILD、肺水腫、肺栓塞、PIE、肺血管炎等(中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.1999；22：199）,,典型肺炎（大葉性肺炎）,資料來源：Murray, et al . 3ed.Textbook of Respiratory Medicine,常見癥狀：發(fā)熱、畏　寒、咳嗽帶痰、胸痛 檢驗(yàn)

4、：白細(xì)胞升高、　通?？稍谔抵姓业街隆〔【?，胸部Ⅹ光呈大　葉性肺炎 常見病原體：肺炎鏈　球菌、嗜血桿菌、克　雷伯菌、部分厭氧菌　及革蘭陰性菌,非典型肺炎（間質(zhì)性肺炎）,資料來源：Murray, et.al. 3ed.Textbook of Respiratory Medicine,常見癥狀：上呼吸道　感染癥狀、干咳、頭　痛、肌肉痛、發(fā)熱、　但較少胸痛及畏寒 檢驗(yàn)：白細(xì)胞輕度上　升、痰中通常找不到　致病菌，胸部

5、Ⅹ光呈　間質(zhì)性浸潤 常見病原體：肺炎支　原體、嗜肺軍團(tuán)菌、　肺炎衣原體,● 1880年，Pasteur從大葉性肺炎患者體內(nèi)分離出一種微生物，1884年由Frankel命名為“肺炎雙球菌”● 人們認(rèn)定肺炎鏈球菌肺炎具有“典型”特點(diǎn)：起病急，突然發(fā)熱、寒戰(zhàn)，胸痛和鐵銹色痰；痰檢顯示革蘭陽性雙球菌；X線胸片檢查為肺葉或肺段實(shí)變● 這些肺炎由細(xì)菌引起，最常見的為肺炎鏈球菌，亦可由流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等細(xì)菌引起,典型肺炎（typ

6、ical pneumonias）,非典型肺炎（atypical pneumonias）,● 1938年，Reimann HA報道了一組特殊的“伴有嚴(yán)重全身癥狀的支氣管肺炎”● 特點(diǎn)：漸進(jìn)性發(fā)?。挥星膀?qū)癥狀如頭痛、咽喉痛、干咳；痰液找不到肺炎雙球菌；胸片呈支氣管肺炎改變；白細(xì)胞計數(shù)正常● 第一次明確提出“非典型肺炎”的概念，美國肺炎學(xué)會提出“原發(fā)性非典型肺炎”的概念，把非典型肺炎法定化● 非典型肺炎一般就用來描述那些全身癥狀比呼吸道

7、癥狀更明顯的肺炎，或者是細(xì)菌以外病原體引起的肺炎,AP的臨床特點(diǎn),● 隱匿性起?。?0～20天潛伏期）● 多為干性咳嗽，常見非呼吸道癥狀● 肺部聽診較少陽性體征● X 線胸片主要為間質(zhì)性浸潤● 痰革蘭染色中性粒細(xì)胞很多而未發(fā)現(xiàn)病原菌● 其疾病過程通常較輕● 可以有肺外表現(xiàn)（支原體感染較為常見）非典型肺炎是一個具有一定特點(diǎn)而又較為泛指的診斷,● 目前認(rèn)為非典型肺炎病原體主要包括 肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌

8、 少見的有 鸚鵡熱衣原體、伯納特柯克斯體● 2002年，美國NIH也只將由嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體和肺炎衣原體引起的肺炎稱為非典型肺炎● 國外教科書均把病毒性肺炎單列描述,非典型肺炎的病原體,美國胸科學(xué)會制定的CAP指南中病原體分布情況,,,,,,,肺炎支原體,病毒,流感嗜血桿菌,鸚鵡熱衣原體,歐洲的臨床研究顯示，在CAP住院患者中非典型 病原菌的發(fā)病率是第2、4、5位,,肺炎鏈

9、球菌,肺炎衣原體,嗜肺軍團(tuán)菌,革蘭陰性腸肝菌等,伯氏考克斯體,金黃色葡萄球菌,卡他莫拉菌,其它,,,,,,,,,,,,0,5,10,15,20,25,發(fā)病率(%),,10個歐洲國家26個前瞻性研究5961位CAP住院患者,,,,Mark Woodhead, CAP Guidelines-An International Comparison, Chest 1998; 113:183s-187s,30,陽性％,Thorax 1999;

10、51:179,以色列住院CAP的病因調(diào)查(1991-92:346例),陽性率％,肺炎鏈球菌,流感嗜血桿菌,肺炎克雷伯菌,肺炎支原體,肺炎衣原體,軍團(tuán)菌,北京劉又寧等，610例CAP患者的病原學(xué)分布，2006,重要的CAP致病細(xì)菌,引起CAP的三姊妹,重要的CAP非典型致病原,Legionella pnueumophila,Mycopalsma pnueumonia,Chlamydia pnueumonia,引起CAP的三兄弟,非典

11、型病原體的感染率 31.31%混合感染率 11.48%細(xì)菌陽性的195例中，32.97%合并非典型病原體感染,北京劉又寧等，610例CAP患者的病原學(xué)分布，2006,● 肺炎支原體和肺炎衣原體在門診患者中常見● 軍團(tuán)菌在重癥住院患者尤其ICU中常見,★,★,CAP是否需要檢測病原學(xué)？,培 養(yǎng),病原體培養(yǎng)是獲得病原學(xué)診斷的可靠方法 ——尤其是細(xì)菌培養(yǎng)非典型病原體培養(yǎng)的陽性率較低 ①常為不排痰咳嗽，痰標(biāo)本難以

12、獲得 ②MP、CP難于培養(yǎng),實(shí)驗(yàn)室診斷,非典型病原體的主要診斷方法血清特異性抗體檢測——主要方法 雙份血清抗體滴度呈4倍或以上增高 主要為回顧性診斷細(xì)菌感染的輔助診斷方法,血清學(xué)檢查,①軍團(tuán)菌診斷標(biāo)準(zhǔn)為 間接熒光抗體（IFA）≥1∶128 如恢復(fù)期IFA抗體≥1∶256強(qiáng)烈提示新近感染②肺炎支原體診斷標(biāo)準(zhǔn) 早期IgM升高，恢復(fù)期IgG升高4倍或以上 發(fā)病1周后血清抗體就可出現(xiàn)

13、冷凝集試驗(yàn)敏感性和特異性（50%）并不高③肺炎衣原體診斷標(biāo)準(zhǔn) 微量免疫熒光試驗(yàn)（MIF） IgG≥1∶512 IgM≥1∶32（1∶16）,①軍團(tuán)菌抗原檢測 推薦檢測尿中的軍團(tuán)菌抗原（1型） 敏感性達(dá)80%，特異性超過98%②肺炎支原體抗原檢測 但敏感性不高③檢測肺炎衣原體抗原 呼吸道分泌物檢測陽性率為培養(yǎng)的60%④檢測尿肺炎鏈球菌抗原,抗原檢測,● 是一種早期、快速診斷方法● 特異性和敏感

14、性均很高● 存在假陽性問題，質(zhì)量控制極為重要● 方法：PCR、定量PCR、DNA-RNA探針,分子生物學(xué)檢測,推薦對CAP病人分層治療,普通病房,CAP,門診患者,住院患者,ICU,患者分層,CAP,門診治療,住院治療,輕-中度,重度,American Thoracic Society: Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1730-54.,無心肺疾病, 無修正因子,有心肺疾病和修正因子,有心

15、肺疾病和修正因子,無心肺疾病, 無修正因子,無銅綠假單胞菌感染危險,有銅綠假單胞菌感染危險,第I組,第II組,第 IIIA組,第IIIB組,第 IVA組,第 IVB組,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,由Michael J · Fine等人提出（University of Pittsburgh） 1997年發(fā)表在 N Engl J Med. 336（4）：243 從14,199例住院CAP患者中

16、得出 經(jīng)38,039例住院和2,287例門診CAP患者驗(yàn)證,PORT評分系統(tǒng),PORT 評分標(biāo)準(zhǔn),,PORT 評分標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）,,,CAP患者,年齡是否＞50歲,是否合并下列疾病?惡性腫瘤充心性心力衰竭腦血管病腎臟疾病肝臟疾病,是否有下列檢查異常?神志改變脈搏＞125次/分呼吸頻率＞30次/分收縮壓＜90mmHgT<35℃或≥40 ℃,Ⅰ級分層,根據(jù)PORT積分 認(rèn)定Ⅱ~Ⅴ層,,,,,NO,NO,

17、NO,,,,,YES,YES,,YES,根據(jù)PORT積分不同分層的死亡率和建議治療地點(diǎn),,,根據(jù)PORT積分不同分層的死亡率和建議治療地點(diǎn),重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn),出現(xiàn)下列征象中一項(xiàng)或以上者多為重癥肺炎的表現(xiàn)1．意識障礙。2．呼吸頻率＞30次/min。[S1] 3．PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300，需行機(jī)械通氣治　　 療。4．血壓＜90/60mmHg。5．胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)

18、病變擴(kuò)大 ≥50%。6．少尿：尿量＜20ml/h，或＜80ml/4h，或急性腎功能衰 竭需要透析治療。 [S1]是否作為重癥的標(biāo)準(zhǔn),尚需討論,我國新標(biāo)準(zhǔn)討論稿,ATS重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn),主要標(biāo)準(zhǔn) 次要標(biāo)準(zhǔn)1.需要機(jī)械通氣 1.呼吸≥30次/分2.48h內(nèi)肺部浸潤 2.PaO2/FiO2＜250 增大≥50％

19、 3.雙肺或多葉受累3.膿毒性休克 4.收縮壓＜90mmHg4.急性腎衰 5.舒張壓＜60mmHg,,,,診斷:1條主要標(biāo)準(zhǔn)或 2條次要標(biāo)準(zhǔn) ATS 2001,CAP住院治療的標(biāo)準(zhǔn),滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一尤其是兩種或兩種

20、以上條件并存時，建議住院治療1．年齡＞65歲。2．存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：①慢性阻塞性肺疾病；②糖尿??；③慢性心、腎功能不全；④吸入或易致吸入因素；⑤近1年內(nèi)因CAP住院史；⑥精神狀態(tài)改變；⑦脾切除術(shù)后；⑧慢性酗酒或營養(yǎng)不良。3．體征異常：①呼吸頻率＞30次/min；②脈搏≥120次/min；③血壓＜90/60mmHg；④體溫≥40℃或＜35℃；⑤意識障礙；⑥存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。4．實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常:①WBC＞2

21、0×109/L ，或＜4×109/L，或中性粒細(xì)胞計數(shù)＜1×109/L ；②呼吸空氣時PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300，或PaCO2＞50mmHg；③血肌酐（Scr）＞106µmol/L或血尿素氮（BUN）＞7.1mmol/L； ④Hb＜90g/L或紅細(xì)胞壓積(HCT)＜30%；⑤血漿白蛋白＜2.5g/L；⑥敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝

22、血酶原時間（PT）和部分凝血活酶時間（PTT）延長、血小板減少；⑦X線胸片病變累及一個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液。,我國新標(biāo)準(zhǔn)討論稿,CAP入住ICU的標(biāo)準(zhǔn),患者滿足下列標(biāo)準(zhǔn)中的2條或2條以上：①收縮壓≤90mmHg；②多葉肺炎；③PaO2/FiO2＜250；或下列標(biāo)準(zhǔn)中的1條或1條以上者：①需要進(jìn)行機(jī)械通氣；②膿毒性休克；有條件時，建議收住ICU治療,我國新標(biāo)準(zhǔn)討論稿,抗菌藥物選擇大環(huán)內(nèi)酯類青霉素復(fù)

23、方磺胺多西環(huán)素一代頭孢新喹諾酮類（如左氧沙星、司帕沙星）,常見病原體肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌等,,青壯年、無基礎(chǔ)疾病之CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療,社區(qū)獲得性肺炎（CAP）診斷和治療指南（草案） 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會,老年人、有/無基礎(chǔ)疾病之CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療,常見病原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌需氧革蘭陰性桿菌金黃色葡萄球菌卡他莫拉菌等,抗菌藥物選擇

24、二代頭孢?-內(nèi)酰胺類/抑制劑或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類新喹諾酮類,,社區(qū)獲得性肺炎（CAP）診斷和治療指南（草案） 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會,常見病原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌復(fù)合菌（包括厭氧菌）需氧革蘭陰性桿菌金黃色葡萄球菌肺炎衣原體呼吸道病毒等,抗菌藥物選擇 二代頭孢單用，或聯(lián)合 大環(huán)內(nèi)酯類 頭孢噻肟或頭孢曲松單 用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 新喹諾酮類或新大

25、環(huán)內(nèi) 酯類 青霉素或一代頭孢聯(lián)合 喹諾酮類或氨基糖苷類,,需住院（不需ICU）之CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療,社區(qū)獲得性肺炎（CAP）診斷和治療指南（草案） 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會,常見病原體肺炎鏈球菌需氧革蘭陰性桿菌嗜肺軍團(tuán)菌肺炎支原體呼吸道病毒流感嗜血桿菌等,抗菌藥物選擇 頭孢噻肟或頭孢曲松聯(lián) 合大環(huán)內(nèi)酯類 具有抗假單胞菌活性的 廣譜青霉

26、素/酶抑制劑或 頭孢菌素類，或二者 之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 碳青霉烯類 新喹諾酮聯(lián)合氨基糖甙 類（青霉素過敏）,,重癥CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療,社區(qū)獲得性肺炎（CAP）診斷和治療指南（草案） 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會,ATS關(guān)于最初經(jīng)驗(yàn)性治療（Ⅰ組）,ATS關(guān)于最初經(jīng)驗(yàn)性治療（Ⅱ組）,ATS關(guān)于最初經(jīng)驗(yàn)性治療（Ⅲ組A）,ATS關(guān)于最初經(jīng)驗(yàn)性治療（Ⅲ組B）,ATS關(guān)于最初經(jīng)驗(yàn)性治療

27、（Ⅳ組A）,ATS關(guān)于最初經(jīng)驗(yàn)性治療（Ⅳ組B）,CAP經(jīng)驗(yàn)治療指南：所選用的抗生素必須能夠覆蓋6種主要病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌，以及肺炎支原體、肺炎衣原體和嗜肺軍團(tuán)菌 ATS、IDSA、ASCAP、CDCCAP患者如何正確選擇抗生素治療？特別推薦頭胞曲松＋阿奇霉素，或一種氟喹諾酮類抗生素如莫西沙星、左氧氟沙星、加替沙星，以靜脈注射方式給藥初始治療CAP住院患者

28、 ASCAP共識小組2005年,表5 社區(qū)獲得性肺炎抗生素選擇（ASCAP）2005年指南門診及住院社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者經(jīng)驗(yàn)性治療的抗生素選擇（1）,,,表5 社區(qū)獲得性肺炎抗生素選擇（ASCAP）2005年指南門診及住院社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者經(jīng)驗(yàn)性治療的抗生素選擇（2）,,Am J Med 1999;106:385,CAP流行病學(xué)調(diào)查對抗菌治療的啟示,●不典型致病菌與

29、肺炎鏈球菌同樣重要 混合感染多見（20%～30％）●經(jīng)驗(yàn)性治療推薦 ?－內(nèi)酰胺類＋大環(huán)內(nèi)酯類，或 單用新喹諾酮抗菌素,醫(yī)院獲得性肺炎,,,醫(yī)院感染耐藥變遷：革蘭陰性桿菌,Source: NNIS data. Clin Chest Med. 20:303-315.,中國10家教學(xué)醫(yī)院大腸桿菌的耐藥性變遷,% Susceptible,,北京協(xié)和醫(yī)院王輝，陳民鈞等,% Susceptible,中國10家教學(xué)醫(yī)院克雷伯菌的耐藥性變

30、遷,北京協(xié)和醫(yī)院王輝，陳民鈞等,中國10家醫(yī)院陰溝腸桿菌的耐藥性變遷,北京協(xié)和醫(yī)院王輝，陳民鈞等,% Susceptible,中國10家教學(xué)醫(yī)院綠膿桿菌的耐藥性變遷,北京協(xié)和醫(yī)院王輝，陳民鈞等,% Susceptible,,中國ESBL的發(fā)生率變遷,%,,* Wang H, Chen M. Diagnos Microbiol Infect Dis, 2005, 51, 201-208, NPRS data## CMS data,

31、 10 hospitals in China.,year,*,*,##,##,ESBL+菌株對8種抗生素的敏感性,2004年，中國10家醫(yī)院(MIC),S％,北京協(xié)和醫(yī)院王輝，陳民鈞等,一、HAP的定義,醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（Hospital Acquired Pneumonia，HAP），簡稱院內(nèi)肺炎是指患者在入院時不存在、入院48h后發(fā)生的，由細(xì)菌、真菌、支原體、病毒或原蟲等病原體引起的各種類型的肺實(shí)質(zhì)炎癥,HAP定義,HAP的分組,

32、無危險因素（輕、中度） Ⅰ組 （重度早發(fā)）有危險因素（輕、中度） Ⅱ組有危險因素（重度） Ⅲ組無危險因素（重度晚發(fā)）

33、 （ATS，1995）,,,05年ATS指南與96年指南定義的比較,HAP涵蓋范圍擴(kuò)大和界定更明確HAP：無氣管插管患者在入住醫(yī)院病房≥48h后發(fā)生的肺炎VAP：氣管插管48-72h后發(fā)生的肺炎，某些HAP病情加重而 需要插管其處理與VAP相似HCAP（Health Care Associated Pneumonia）： 下列肺炎病人 ①最近90天在急性護(hù)理醫(yī)院住過2-

34、3天； ②居住在護(hù)理之家或長期護(hù)理機(jī)構(gòu)； ③在醫(yī)院或門診部接受透析治療。,05年ATS指南HAP的分組,病人分組由原來3組變?yōu)?組無多重耐藥（MDR）已知危險因素、早發(fā)、任何嚴(yán)重程度的患者（Ⅰ組）晚發(fā)或有多重耐藥危險因素和所有重度患者（Ⅱ組）,多重耐藥（MDR）病原體引起HAP、VAP和HCAP的危險因素,遲發(fā)型HAP和VAP（第5天或以后）。由多重耐藥（MDR）病原體引起的可能性較大，而且與患者的發(fā)病率

35、和死亡率增加相關(guān)。90天內(nèi)接受過抗生素治療或曾經(jīng)住院的早發(fā)型HAP患者。這類患者發(fā)生MDR病原體感染的危險性更大，必須和遲發(fā)性HAP或VAP患者接受相似的治療。在社區(qū)或特殊醫(yī)院病房中存在高頻率耐藥。免疫抑制性疾病和/或治療。,2005 ATS 指南MDR引起HAP、HCAP和VCA的危險因素,先前90d內(nèi)接受過抗菌藥物住院≥5d當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)或特殊醫(yī)院病房中存在高頻率抗生素耐藥HCAP存在危險因素 最近90d內(nèi)住院≥2

36、次 居住在護(hù)理之家或擴(kuò)大護(hù)理機(jī)構(gòu) 家庭靜脈輸液治療（包括抗菌藥物） 30d內(nèi)長期透析治療 家庭傷口護(hù)理 家庭成員攜帶MDR病原體免疫抑制性疾病和/或治療,二、HAP的抗菌治療,重癥HAP經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療推薦方案HAP分類,成立診斷 有危險因素 無危險因素 輕－中癥

37、 重癥 重癥 輕－中癥早發(fā)性 晚發(fā)性 早發(fā)性 晚發(fā)性 晚發(fā)性 早發(fā)性 早發(fā)性 晚發(fā)性 第Ⅱ組 第Ⅲ組 第Ⅰ組,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,不同組別HAP的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療(1),第Ⅰ組核心病原體

38、 核心抗生素肺鏈 Ⅱ-CS或非AP-Ⅲ-CSMSSA 酶抑制劑復(fù)合制劑流感嗜血桿菌 若青霉素過敏：腸道GMB 氟喹諾酮 大腸 克林＋氨曲南 肺克 變形 沙雷,,,ATS,,第Ⅱ組危險因

39、素 核心病原體 核心抗生素顱腦外科、吸入 厭氧菌 克林或酶抑制劑 （Amp/sub，Amo/cl）昏迷、糖尿病、腎 金葡菌 糖肽類 衰、頭顱外

40、傷高劑量激素 軍團(tuán)菌 大環(huán)內(nèi)酯類 喹諾酮類±利福平 常住ICU、激素、 綠膿桿菌 同Ⅲ組長期AB治療COPD等結(jié)構(gòu)性肺病,不同組別HAP的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療(2),,,ATS

41、,,第Ⅲ組除核心病原體外，必須覆蓋多耐藥菌綠膿桿菌 AP-β-lact腸桿菌科 +（產(chǎn)ESBL，產(chǎn)AmpC酶） APAM/FQ（CIP）+ATZ不動桿菌

42、 ± MRSA 糖肽類,不同組別HAP的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療(3),,,,,ATS,無MDR已知危險因素、早發(fā)性、任何嚴(yán)重度HAP、VAP的最初經(jīng)驗(yàn)型治療,晚發(fā)、MDR危險因素和所有重癥肺炎經(jīng)驗(yàn)治療,AJRCCM 2005；171：388,病原學(xué)診斷：強(qiáng)調(diào)定量或半定量培養(yǎng)，并應(yīng)在抗

43、生素治療前采集標(biāo)本?？股剡x擇：如果病人近期內(nèi)用過抗菌藥物，則經(jīng)驗(yàn)性治療方案中應(yīng)選擇不同的藥物。,,,HAP Early phrase,HAP Middle Phrase,HAP Late Phrase,1 3 5 10 15 20,S. pne

44、umoniae,H. influenzae,MSSA or MRSA,Enterbacteria,K. pneumoniae, E. coli,P. aeruginosa,Acinetobacter,X.maltophilia,HAP days,不同時期發(fā)生HAP的可能病原體,病原學(xué)的地區(qū)差異,%,Rello, et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:608Hacettepe Univers

45、ity MICU, 2000,巴塞羅那,塞維利亞,巴黎,安卡拉,蒙得維迪亞,VAP患者病原耐藥的危險因素,135病例（ ICU）變量 OR P既往機(jī)械通氣＞7天6.0 .009既往抗生素治療 13.5 <.001廣譜抗生素治療 4.1 .025,機(jī)械通氣 >7 天 / 既往抗生素治療,Trouillet, et al. Am J Re

46、spir Crit Care Med. 1998;157:531,,,三、抗菌治療開始時間,治療HAP、VAP和HCAP的主要原則之一：對于HAP、VAP和HCAP，必須避免不治療和不適當(dāng)治療，因?yàn)槲茨苓M(jìn)行初始及時、適當(dāng)和充分治療是與死亡率上升相關(guān)的一致性因素強(qiáng)調(diào)以適當(dāng)?shù)膭┝窟M(jìn)行早期適當(dāng)?shù)目咕幬镏委?新的ATS指南建議,院內(nèi)獲得性肺炎恰當(dāng)使用抗生素的重要性,n=100,%死亡率,n=430,n=65,n=177,n=130,起始

47、適當(dāng)抗生素治療患者的死亡率降低,Adapted with permission from Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.,醫(yī)院死亡率 (%),不適當(dāng)治療　　　　　　 適當(dāng)治療,,,,p<0.001,p<0.001,,,在一項(xiàng)針對重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)感染患者 (n=655)的前瞻性定群研究中，接受起始適當(dāng)抗生素治療患者的死亡率降低,ICU起始不適當(dāng)治療的重癥HAP或敗血癥患者的

48、死亡率,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Luna, 1997,Ibrahim, 2000***,Kollef, 1998,Harbarth, 2003***,Rello, 1997,Alvarez-Lerma, 1996**,,起始適當(dāng)治療,,起始不適當(dāng)治療,*死亡率是指粗死亡率或感染相關(guān)死亡率．**包括HAP患者．***血液感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者Alvarez-Lerma F et al. Intensive

49、 Care Med 1996;22:387-394.Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200.Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420.Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155.Harbarth S

50、et al. Am J Med 2003;115:529-535.Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624.,死亡率,,Valles, 2003***,,,24.7%,91%,37%,38%,15.6%,33.3%,60.8%,28.4%,61.9%,24%,39%,63%,31%,16.2%,支氣管肺泡灌洗（BAL）陽性的院內(nèi)獲得性肺炎患者的死亡率,Luna, et al. Chest. 1

51、997;111:676,死亡率 (%),,,{,P<.001,P=NS,P=NS,23 例患者在BAL出結(jié)果時已經(jīng)死亡,BAL前,BAL后,后結(jié)果,早期及時抗生素治療的重要性,Findings from prospective study of 107 patients with VAPInitially delayed appropriate antibiotic therapy （IDAAT）: 抗生素在符合VAP診斷后

52、＞24h應(yīng)用30.8% （33 of 107）with IDAAT75.8% （25/33）of IDAAT due to a delay in writing the antibiotic orderHospital mortality 69.7% in IDAAT 28.4% in those without,Iregui M et al. Chest. 2002, 122: 262–268,早期及時抗生素治療的

53、重要性,In a retrospective cohort study of pneumonia in 18,209 patientsAdministering antibiotics within 4 h of hospital arrival was associated with improved survival.,Houck PM et al. Arch Intern Med. 2004, 164: 637–644,延遲

54、治療對銅綠假單胞菌治療的影響,136 pats restrospectively assessedStudy from 1/1/98 to 12/31/01 at Seoul National University HospAntimicrobials: Pip 21%, Ceftazidime 35%, Cipro 18%, IMP 9%89% nosocomial inf; 39% mortalityMultivariate

55、 risks for mortality: ssepsis, pneumonia, therapy delay,Kang CI, et al. CID, 2003, 37: 745-51,Impact of delayed therapy for P aeruginosa Bacteremia,Kang CI, et al. CID, 2003, 37: 745-51,Antibiotic therapy,1. Grade EIntr

56、avenous antibiotic therapy should be started within 1st h of recognition of severe sepsis, after appropriate cultures have been obtained,,Guidelines for sepsis. Intensive Care Med 2004, 30: 536-555,嚴(yán)重感染病人不存在起始治療不正確，還應(yīng)該

57、有時間對所用藥物進(jìn)行調(diào)整結(jié)果是死亡率升高,Kollef MH et aL Chest 1999115462．474lbrahim EH et aL Chest Z000：118：146．155AhareZ－h(huán)rffia F et al IBhosiny Cffe Medl 99Kollef MH et aL Chest 1998：113：412．42OLuna CM et aL Chest 1997111：676．686Re

58、1loJetaLAmIRopCritCarMed1997TrouilletJLetaLAmIReWCrtCareMedl998；157：53SBochudPYetaLIntensiveCarcMedZ 2001；27:533－548,四、抗菌治療的劑量和療程,晚發(fā)或MDR－HAP,VAP,HCAP最初經(jīng)驗(yàn)性抗生素靜脈給藥劑量,,（1）經(jīng)驗(yàn)性治療需要使用合理劑量，以保證最大療效。（2）開始應(yīng)該靜脈給藥，在有良好治療反應(yīng)和胃腸功能耐

59、受患者可改用轉(zhuǎn)換治療。（3）氣霧吸入抗生素沒有證明其在治療VAP中的價值，但在MDR－GNB感染全身抗生素不起反應(yīng)者可考慮作為輔助治療。,合理應(yīng)用抗生素的要點(diǎn)和建議,（1）聯(lián)合治療方案中如果包含有氨基糖苷類抗生素，如果治療有效，AMG應(yīng)在應(yīng)用后5-7d停藥（III）。 （2）恰當(dāng)?shù)某跏冀?jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)努力將療程從傳統(tǒng)的14-21d縮短至7d，只要證明病原體不是PA，而且具有良好治療反應(yīng)（I）。,HAP抗生素治療的療程建議,五、特殊病原

60、體的抗菌治療,（1）銅綠假單胞菌感染推薦聯(lián)合用藥，因?yàn)閱嗡幹委熞装l(fā)生耐藥。雖然聯(lián)合用藥不一定能夠防止耐藥，但可以避免治療不當(dāng)和無效（II）。（2）對不動桿菌最具抗菌活性的是碳青霉烯類、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素;部分病例對四環(huán)素類如米諾環(huán)素有效;新藥替加環(huán)素顯示了良好的前景。沒有資料顯示聯(lián)合治療能改善結(jié)果（II）。,MDR病原菌抗生素治療的要點(diǎn)和建議（1）,（3）如果分離到產(chǎn)ESBL的腸桿菌科細(xì)菌，應(yīng)避免使用第三代頭孢菌素，最有效的藥

61、物是碳青霉烯類（II）。（4）MDR－GNB肺炎，特別在全身用藥效果不佳的患者，可以考慮吸入氨基糖苷類或多粘菌素作為輔助治療（III）。需要更多的研究證實(shí)。,MDR病原菌抗生素治療的要點(diǎn)和建議（2）,（5）利奈唑烷是除萬古之外治療MRSA-VAP的一種新選擇（II）。對于腎功能不全或正接受其它腎毒性藥物者它可以優(yōu)先選擇，但需要更多的研究（III）。（6）抗生素限制政策可以減少特殊耐藥菌的流行。抗生素處方的多樣化（heteroge

62、neity）包括循環(huán)用藥可以減少整體耐藥率。但是遠(yuǎn)期效果尚不清楚（II）。,,MDR病原菌抗生素治療的要點(diǎn)和建議（3）,六、抗菌治療的流程,可疑HAP, VAP 或 HCAP的治療策略-2005ATS指南,ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,ATS Guidelines,如果懷疑HAP、VAP或HCAP,在進(jìn)行抗生素治療前，必須采集下呼吸道標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)（定量或半定量

63、）,除非臨床懷疑肺炎的可能性很小和下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)陰性，應(yīng)參考治療指南，或當(dāng)?shù)氐牟≡瓕W(xué)流行病學(xué)資料開始進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療,,,HAP的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療,如果懷疑HAP、VAP或HCAP（包括各種嚴(yán)重程度）,是否為遲發(fā)性（≥5d）或具有耐多藥（MDR）病原菌的危險因素,窄譜抗生素治療,,,針對MDR病原菌的廣譜抗生素治療,,,,No,Yes,第2和第3天（48或72小時后）檢查細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和分析臨床反應(yīng)（體溫，WBC，X線胸片，血

64、氧，膿性痰，血流動力學(xué)改變或器官功能狀態(tài)）,分析48或72小時后臨床改善情況,尋找其它病原菌，并發(fā)癥，其它診斷，或其它部位感染,,,,調(diào)整抗生素治療，尋找其它病原菌，并發(fā)癥，其它診斷，或其它部位感染,考慮停用抗生素,抗生素治療降階梯；如果可能，治療7-8d，并重新評價病人,培養(yǎng)－,培養(yǎng)＋,培養(yǎng)－,培養(yǎng)＋,,,,,,,,,Yes,No,48或72小時后臨床無改善,,培養(yǎng)－,尋找其它病原菌，并發(fā)癥，其它診斷，或其它部位感染,調(diào)整抗生素治療

65、，尋找其它病原菌，并發(fā)癥，其它診斷，或其它部位感染,,,,培養(yǎng)＋,分析無反應(yīng)的原因,,,,,,錯誤的病原體MDR病原體（如細(xì)菌、結(jié)核菌、病毒、真菌）不充分地抗生素治療）,錯誤的診斷肺不張、肺栓塞、ARDS肺出血、基礎(chǔ)疾病新生物,并發(fā)癥膿胸或肺膿腫難辨梭狀芽胞桿菌結(jié)腸炎隱匿性感染藥物熱,,48或72小時后臨床改善,培養(yǎng)－,考慮停用抗生素,抗生素治療降階梯；如果可能，治療7-8d，并重新評價病人,,,,培養(yǎng)＋,抗生素降階梯

66、治療,“病人初始應(yīng)用抗生素應(yīng)該接受聯(lián)合治療，如果下呼吸道培養(yǎng)不能證實(shí)為是耐藥菌，則治療應(yīng)盡量改為單藥治療”,治療原則總結(jié),初始經(jīng)驗(yàn)治療的抗生素選擇決定病人預(yù)后 ——不充分的治療有潛在的致命危險不必要的抗生素治療的不適當(dāng)?shù)寞煶?，反過來可以影響 ——病人個體 ——細(xì)菌耐藥性和公共衛(wèi)生所以，?？婆R床大夫處理危重感染時必須 ——如果有指征，應(yīng)該應(yīng)用強(qiáng)力廣譜抗生素