2016粒缺指南解讀(科會(huì))

1、粒缺伴發(fā)熱抗感染的初始經(jīng)驗(yàn)性治療需要精準(zhǔn)化管理,—— 中國(guó)中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南 (2016年版) 解讀,主要內(nèi)容,為何粒缺伴發(fā)熱患者需要精準(zhǔn)化管理？如何對(duì)粒缺伴發(fā)熱患者實(shí)施精準(zhǔn)化管理？頭孢哌酮/舒巴坦在2016粒缺伴發(fā)熱指南中的地位？,血液科粒缺伴發(fā)熱發(fā)生率高、感染率高、病死率高，應(yīng)盡早經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物治療,中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血液科醫(yī)師分會(huì). 中華血液學(xué)雜志. 2016, 37(5

2、): 353-359.,不恰當(dāng)?shù)钠鹗伎垢腥局委?顯著增加粒缺伴發(fā)熱患者死亡風(fēng)險(xiǎn),* 不恰當(dāng)起始抗菌藥物治療的定義：藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示抗菌藥物對(duì)可能的感染菌株無(wú)體外抗菌活性，或在陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果48h后給予抗菌藥物,Bastug A, et al. J Infect Dev Ctries. 2015;9(10):1100-7.,死亡率多變量預(yù)測(cè)因素,一項(xiàng)再132例癌癥感染患者中進(jìn)行的回顧性隊(duì)列研究，分析了致病菌流行病學(xué)特征和耐藥模式，以及感染

3、死亡率的預(yù)測(cè)因素。通過(guò)比較感染發(fā)生后30天的生存率和非生存率，以明確死亡率預(yù)測(cè)因素。共納入205例次感染，其中75%為血液惡性腫瘤，25%為實(shí)體瘤。粒缺伴發(fā)熱診斷率為61.5%。血流感染是最常見(jiàn)的感染(78%)。主要致病菌為腸桿菌科細(xì)菌(44.3%)和非發(fā)酵菌(17.6%)。多重耐藥菌感染例次占40%。死亡率為23.4%。,碳青霉烯類(lèi)被認(rèn)為挽救患者生命的重要保障，但目前也面臨著重重困境,,碳青霉烯類(lèi)耐藥菌的檢出率2,,對(duì)重癥感染患者的臨

4、床療效1,1. Hu FP, et al. Clin Microbiol Infect. 2016 Mar;22 Suppl 1:S9-S14.2. Nicolau DP, et al. EXPERT REVIEW OF RESPIRATORY MEDICINE. 2016; 10(8): 907–918.,腸桿菌科細(xì)菌(尤其肺炎克雷伯菌)對(duì)碳青霉烯類(lèi)的耐藥率呈增加趨勢(shì),Hu FP, et al. Clin Microbiol In

5、fect. 2016 Mar;22 Suppl 1:S9-S14.,非發(fā)酵菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)的耐藥率整體較高鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)的耐藥尤為嚴(yán)重;嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)天然耐藥,Hu FP, et al. Clin Microbiol Infect. 2016 Mar;22 Suppl 1:S9-S14.,碳青霉烯類(lèi)耐藥菌的檢出率逐漸增加，進(jìn)一步增加了臨床抗菌治療的難度,Hu FP, et al. Clin Microbiol

6、Infect. 2016 Mar;22 Suppl 1:S9-S14.,2005~2014年CHINET：MRSA、產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌、亞胺培南耐藥革蘭陰性菌的檢出率,收集CHINET監(jiān)測(cè)系統(tǒng)2005~2014年數(shù)據(jù)，分析細(xì)菌流行病學(xué)和耐藥趨勢(shì)。藥敏試驗(yàn)根據(jù)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)采用Kirby-Bauer方法或自動(dòng)化系統(tǒng)進(jìn)行檢測(cè)，根據(jù)2014年CLSI定義分析結(jié)果。2005~2014年的年分離菌株數(shù)量為 22,774~84,

7、572株。,,,大腸埃希菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌,,,產(chǎn)ESBL-肺炎克雷伯菌耐亞胺培南大腸埃希菌耐亞胺培南銅綠假單胞菌,(年),什么原因?qū)е铝四壳暗闹委熇Ь常?1. Metan G, et al. Le Infezioni in Medicina, n. 4, 277-282, 2014.2. Gulen TA, et al. International Journal o

8、f Infectious Diseases 38 (2015) 32–35.3. 閆晨華, 等. 中華血液學(xué)雜志. 2016,37(3):177-182.,主要內(nèi)容,為何粒缺伴發(fā)熱患者需要精準(zhǔn)化管理？如何對(duì)粒缺伴發(fā)熱患者實(shí)施精準(zhǔn)化管理？頭孢哌酮/舒巴坦在2016粒缺伴發(fā)熱指南中的地位？,流行病學(xué)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和耐藥評(píng)估,中國(guó)指南：初始精準(zhǔn)化經(jīng)驗(yàn)性治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié),有效的經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療需要綜合評(píng)估患者（危險(xiǎn)度分層、感染部位、臟

9、器功能、耐藥危險(xiǎn)因素）、細(xì)菌（當(dāng)?shù)匾约氨締挝?科室的流行病學(xué)和耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)）等多方面因素精準(zhǔn)分層，選擇恰當(dāng)經(jīng)驗(yàn)性治療用藥，解決當(dāng)前困境，減少未來(lái)耐藥風(fēng)險(xiǎn),中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血液科醫(yī)師分會(huì). 中華血液學(xué)雜志. 2016,353-359.,初始精準(zhǔn)評(píng)估,,經(jīng)驗(yàn)性治療,低危高危：升階梯 / 降階梯,粒缺伴發(fā)熱流行病學(xué)研究結(jié)果提示：G-菌為主，且以腸桿菌科和非發(fā)酵菌為主,目前我國(guó)粒缺伴發(fā)熱患者中的致病菌以革蘭陰性菌為主，

10、且以腸桿菌科細(xì)菌、非發(fā)酵菌為主,閆晨華, 等. 中華血液學(xué)雜志. 2016,37(3):177-182.,病原菌分布 (n=229),主要G-菌中，銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌占37.2% (n=86),粒缺伴發(fā)熱最常見(jiàn)的感染部位是肺,54.7%,臨床證實(shí)的感染,肺（49.5%）,血流感染7.7%,上呼吸道16.0%,肛周組織9.8%,我國(guó)中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者中，臨床證實(shí)的感染約占54.7%，最常見(jiàn)的感染部位依

11、次為肺、上呼吸道、肛周、血流,注：不明原因發(fā)熱和微生物證實(shí)的感染占45.3%,閆晨華, 等. 中華血液學(xué)雜志. 2016,37(3):177-182.,不同感染部位的致病菌譜有明顯差異，肺部感染的經(jīng)驗(yàn)性治療需關(guān)注非發(fā)酵菌,閆晨華, 等. 中華血液學(xué)雜志. 2016,37(3):177-182.,肺部感染病死率最高 (20.8%)銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌是肺部感染的主要致病菌 (占肺部G-菌感染率58.3%),肺部

12、(占49.5%),血流感染(占7.7%),病死率：7.1%主要致病菌：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌和白色念珠菌,上呼吸道(占16.0%),肛周組織(占9.8%),在選擇初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案時(shí)，需要考慮不同感染部位的不同致病菌譜，肺部感染需關(guān)注非發(fā)酵菌,流行病學(xué)研究結(jié)果提示：非發(fā)酵菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥發(fā)生率明顯增高,1. Hu FP, et al. Clin Microbiol Infect. 2016

13、 Mar;22 Suppl 1:S9-S14.2. 2015 CHINET.,CHINET 2015：2184株非發(fā)酵菌對(duì)常用抗菌藥的耐藥率,2015 CHINET,非發(fā)酵菌耐藥發(fā)生率的上升增加了臨床抗菌治療的難度,中國(guó)指南：初始精準(zhǔn)化經(jīng)驗(yàn)性治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié),中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血液科醫(yī)師分會(huì). 中華血液學(xué)雜志. 2016,353-359.,流行病學(xué)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和耐藥評(píng)估,初始精準(zhǔn)評(píng)估,,經(jīng)驗(yàn)性治療,低危高危：升階

14、梯 / 降階梯,根據(jù)患者危險(xiǎn)分層選擇治療場(chǎng)所，高危患者必須立即住院治療高?；颊呋诔跏荚u(píng)估結(jié)果，對(duì)病情較輕的患者采取升階梯策略，通過(guò)經(jīng)驗(yàn)性使用頭孢菌素類(lèi)等廣譜抗菌藥物來(lái)降低因抗菌藥物過(guò)度使用造成的細(xì)菌耐藥率增高；對(duì)病情較為危重的患者采取降階梯策略，以改善預(yù)后,高?；颊叱跏冀?jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療：升階梯和降階梯策略,中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血液科醫(yī)師分會(huì). 中華血液學(xué)雜志. 2016,353-359.,中國(guó)指南：升階梯和降階梯策

15、略的適應(yīng)證和經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選擇的建議,既往發(fā)生過(guò)耐藥菌定植或感染的患者，選擇初始經(jīng)驗(yàn)性用藥應(yīng)慎重1,中國(guó)指南：既往耐藥患者的經(jīng)驗(yàn)性初始治療藥物選擇1,1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血液科醫(yī)師分會(huì). 中華血液學(xué)雜志. 2016,353-359.2. 閆晨華, 等. 中華血液學(xué)雜志. 2016,37(3):177-182.,既往耐藥菌的定植或感染是導(dǎo)致粒缺患者死亡的重要危險(xiǎn)因素之一2需要對(duì)定植 (如痰培養(yǎng)鮑曼不動(dòng)桿菌陽(yáng)性)

16、患者進(jìn)行評(píng)估，指導(dǎo)臨床治療,主要內(nèi)容,為何粒缺伴發(fā)熱患者需要精準(zhǔn)化管理？如何對(duì)粒缺伴發(fā)熱患者實(shí)施精準(zhǔn)化管理？頭孢哌酮/舒巴坦在2016粒缺伴發(fā)熱指南中的地位？,頭孢哌酮/舒巴坦，實(shí)施精準(zhǔn)化管理的一線用藥,頭孢哌酮/舒巴坦在中國(guó)粒缺伴發(fā)熱指南中的治療地位,#：非發(fā)酵菌是粒缺伴發(fā)熱患者肺部感染的主要致病菌1；頭孢哌酮/舒巴坦廣泛覆蓋粒缺常見(jiàn)致病菌，對(duì)非發(fā)酵菌耐藥率低于碳青霉烯類(lèi)2##：既往產(chǎn)碳青霉烯酶菌 (CRE) 、耐β-內(nèi)酰胺

17、類(lèi)抗生素銅綠假單胞菌、耐β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素不動(dòng)桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌 1,1. 閆晨華, 等. 中華血液學(xué)雜志. 2016,37(3):177-182.2. Hu FP, et al. Clin Microbiol Infect. 2016 Mar;22 Suppl 1:S9-S14.3. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血液科醫(yī)師分會(huì). 中華血液學(xué)雜志. 2016,353-359.4. Averbuch D, et al. H

18、aematologica. 2013;98(12):1826-35.,,頭孢哌酮/舒巴坦廣泛覆蓋粒缺常見(jiàn)致病菌，非發(fā)酵菌對(duì)其的耐藥率低于碳青霉烯類(lèi),常見(jiàn)致病菌對(duì)抗菌藥物耐藥率比較（%）,1. 2015 CHINET.2. 《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)）.,頭孢哌酮/舒巴坦單藥治療粒缺伴發(fā)熱患者, 療效與亞胺培南相近,* 等于治療反應(yīng)患者例數(shù) / 接受治療的患者例數(shù) (%),(n=33),(n=35),(n=9),

19、(n=7),(n=61),(n=62),(n=103),(n=104),兩治療組總體耐受性良好；腹瀉發(fā)生率頭孢哌酮/舒巴坦組高于亞胺培南組 (31% vs. 15%, P=0.007 )，癲癇發(fā)生僅出現(xiàn)在亞胺培南組 (0% vs. 3%),一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)比較了頭孢哌酮/舒巴坦與亞胺培南經(jīng)驗(yàn)性單藥治療粒缺伴發(fā)熱患者的療效?；颊唠S機(jī)接受頭孢哌酮/舒巴坦(2 g/4 g q12h, n=101)或亞胺培南(500 mg q6h,

20、 n=102)治療。,P = 1.0,P = 1.0,P = 0.08,P = 0.17,Winston DJ,  Clin Infect Dis. 1998;26(3):576-83.,小 結(jié),粒缺伴發(fā)熱的抗感染治療需要精準(zhǔn)化管理；同時(shí)避免過(guò)度使用碳青霉烯類(lèi)，遏制碳青霉烯類(lèi)耐藥菌的發(fā)展最新指南強(qiáng)烈推薦對(duì)于高?；颊邞?yīng)根據(jù)耐藥危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)及疾病復(fù)雜程度對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，采用升、降階梯策略頭孢哌酮/舒巴