橈神經(jīng)損傷

1、橈神經(jīng)損傷,,,橈神經(jīng)在肱骨中下1/3處貼近骨干,此處肱骨骨折時橈神經(jīng)易受損傷。骨痂生長過多和橈骨頭前脫位可壓迫橈神經(jīng)。手術(shù)不慎也可傷及此神經(jīng)。(一)概述[應(yīng)用解劑] 橈神經(jīng)起自臂叢后束,由C5～8及T1組成。橈神經(jīng)在腋窩位于腋動脈的后方，在肩胛下肌.大圓肌、背闊肌的前方。橈神經(jīng)在上臂位于肱骨的內(nèi)側(cè)、肱動脈的后面,三頭肌長頭的前面。橈神經(jīng)和肱深動脈- -同通過肱三頭肌長頭與內(nèi)側(cè)頭之間,在肱三頭肌外側(cè)頭覆蓋下到達(dá)肱骨后方的橈神經(jīng)螺旋

2、形溝,并伴隨著動脈在橈神經(jīng)溝內(nèi)一同向外下行進(jìn)。在上臂下1/3橈神經(jīng)穿過外側(cè)肌間隔到肱骨外上髁前面。橈神經(jīng)在肱骨外.上髁處位于肱橈肌與肱肌之間深部,并分為二支,深支(運動支)和淺支(感覺支)。在分出深淺二支前，發(fā)出至肱橈肌和橈側(cè)腕長伸肌的肌支。在肱骨中1/3以上發(fā)出肌支支配肱三頭肌。,,1.深支(骨間背神經(jīng)) 單純運動支。在肱橈肌深面斜向外下，從橈骨頸外側(cè)穿過旋后肌纖維深淺二頭之間,在此處.旋后肌淺頭常形成腱弓(Frohse弓),對骨間

3、背神經(jīng)可構(gòu)成卡壓，出現(xiàn)骨間背神經(jīng)卡壓綜合征。繞過橈骨外側(cè)以后,在前臂背面下降,行于伸側(cè)肌群深淺兩層之間，與骨間背側(cè)動脈伴行。在前臂下端,通過拇長伸肌的深面,位于骨間膜上。深支在前臂先后發(fā)出肌支到橈側(cè)腕短伸肌,旋后肌,指伸肌,小指伸肌,尺側(cè)伸腕肌,拇長展肌,拇長.短伸肌,示指伸肌。,,2.淺支 在肱橈肌覆蓋下沿前臂前外側(cè)面下降,大部分行程有橈動脈伴行，在橈動脈外側(cè)。在前臂的下1/3橈骨莖突上方5cm處,神經(jīng)離開動脈,在肱橈肌腱深面斜向背

4、側(cè),穿過深筋膜,到鼻煙壺,分布到腕背和手背外側(cè)面以及橈側(cè)二個半或一個半或三個半手指背側(cè)皮膚。,,[臨床表現(xiàn)及診斷]1.感覺 根據(jù)損傷平面高低不同可出現(xiàn)手背橈側(cè).上臂下半橈背側(cè)及前臂后部感覺減退或消失(圖29-4-16)。2.運動 橈神經(jīng)在上臂損傷后,各伸肌廣泛癱瘓,因此出現(xiàn)腕下垂,拇指及各手指均下垂,不能伸腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié);前臂不能旋后，有旋前畸形,拇指內(nèi)收畸形。橈神經(jīng)在腋部損傷,除上述肌肉癱瘓外,還有肱三頭肌癱瘓。拇指失去外展

5、作用后,不能穩(wěn)定掌指關(guān)節(jié),拇指功能嚴(yán)重障礙。因尺側(cè)腕伸肌與橈側(cè)腕長伸肌癱瘓,腕部向兩側(cè)活動困難。前臂背側(cè)肌肉明顯萎縮。橈神經(jīng)在前臂損傷多為骨間背神經(jīng)損傷，感覺及肱三頭肌肘后肌橈側(cè)腕長伸肌均不受影響。,,[治療原則] 根據(jù)需要果用神經(jīng)減壓,松解或縫合術(shù)。必要時采用屈肘、肩內(nèi)收及神經(jīng)前移等方法克服缺損。神經(jīng)修復(fù)效果較正中神經(jīng)及尺神經(jīng)為好。如不能修復(fù)神經(jīng),可果用前臂屬肌腱轉(zhuǎn)移術(shù),以改善伸腕伸指功能。三頭肌癱瘓影響不甚嚴(yán)重,因?qū)僦饧》潘珊?/p>

6、地心引力可使肘關(guān)節(jié)伸直。神經(jīng)未恢復(fù)前可使用懸吊彈簧夾板，保持腕背伸位。,,,(二)橈神經(jīng)的顯露1.上臂橈神經(jīng)的顯露(圈29-4-17A~F) 仰臥體位,患臂置于胸前。手術(shù)步驟:(1)切口:自三角肌后緣起，沿肱三頭肌長頭與外側(cè)頭間溝向下切開,至上臂中部轉(zhuǎn)向前外側(cè)，終于肱肌與肱橈肌間溝,全長15~20cm(圖29-4-17A)。(2)游離和牽開皮瓣，切開深筋膜,沿肱三頭肌長頭與外側(cè)頭間溝進(jìn)行分離(圖29-4-17B)。(3)牽開肱三

7、頭肌長頭與外側(cè)頭,分離顯露橈神經(jīng)及伴行的肱深動脈,直至肱三頭肌外側(cè)頭的深面。牽拉肱三頭肌長頭時,注意勿損傷走行在其前內(nèi)側(cè)的尺神經(jīng)(圖29-4-17C).,,(4)上臂稍外旋,在肱橈肌與肱肌起始部之間切開深筋膜,沿肌間隙向深處分離。橈神經(jīng)在此處位于肱骨前外側(cè)肌間隙的深處(圖29-4-17D)。(5)牽開肱橈肌與肱肌,顯露橈神經(jīng)。為便于顯露肱三頭肌深面的橈神經(jīng),可將三頭肌外側(cè)頭的起始部稍做分離(圖29-4-17E)。(6)向后牽開肱三頭

8、肌外側(cè)頭，顯露其深面的橈神經(jīng)(圖29-4-17F).,,,2.肘部及前臂上部橈神經(jīng)的顯露 (圖29-4-18A~C)仰臥體位,患肢置于手術(shù)臺旁桌上，前臂中位。手術(shù)步驟:(1)切口:以肘關(guān)節(jié)為中心,沿肱橈肌內(nèi)側(cè)前緣做10~12cm的切口。跨越關(guān)節(jié)時應(yīng)避開肘屈紋,彎向外側(cè)星弧形切開,以免瘢痕李縮影響功能(圖29-4-18A)。前臂外側(cè)皮神經(jīng)(肌皮神經(jīng)皮支)在肱二頭肌腱下外方穿出深筋膜,行于肘前外側(cè)皮下，注意切勿損傷。(2)切開深筋膜,

9、上部沿肱橈肌與肱肌的間隙向深處分離，下部沿肱橈肌與肱二頭肌腱和旋前圓肌之間分離(圖29-4-18B)。,,(3)顯露橈神經(jīng):向外側(cè)牽開肱橈肌,向內(nèi)側(cè)牽開肱肌、肱二頭肌和旋前圓肌,在切口深處、肱骨前面可見橈神經(jīng)及其肌支,在鄰近肘關(guān)節(jié)處分為深淺二支。注意勿損傷(圖29-4-18C)。3.橈神經(jīng)深支(骨間背神經(jīng))的顯露(圖29-4-19A~ E)橈神經(jīng)于肘前方,沿肱肌與肱橈肌之間下行,在肘部分為深淺二支。深支(骨間背神經(jīng))斜向外下方,穿過旋

10、后肌，繞過橈骨頸轉(zhuǎn)向前臂背側(cè),支配前臂伸肌群。仰臥體位,患肢置于手術(shù)臺旁桌，上,前臂旋前,手掌向下。手術(shù)步驟:(1)切口:起自肱骨外上髁前面，稍呈弧形向后下方，沿橈側(cè)腕短伸肌與指總伸肌之間向下切開，長8~ 10cm(圖29-4-19A)。,,(2)于橈側(cè)腕短伸肌與指總伸肌間隙切開深筋膜,沿肌間隙分離。將橈側(cè)腕長、短仲肌牽向橈側(cè)，顯露旋后肌，在旋后肌遠(yuǎn)側(cè)緣找出橈神經(jīng)深支(圖29-4-19B)。(3)如搬痕多,橈神經(jīng)深支不易在旋后肌遠(yuǎn)側(cè)

11、緣找到，可于肱橈肌與橈側(cè)腕長短伸肌之間切開深筋膜,沿肌間隙分離，顯露深面的旋后肌(肌纖維斜向下外),在該肌上緣尋找橈神經(jīng)(圖29-4-19C)。,,,(4)沿橈神經(jīng)深支向遠(yuǎn)側(cè)分離,找出該神經(jīng)穿出旋后肌遠(yuǎn)側(cè)緣處,注意勿損傷其肌支(圖29-4-19D)。(5)為了顯露橈神經(jīng)深支穿過旋后肌的部分，必要時可將該肌部分切開,注意勿損傷神經(jīng)(圖29-4-19E)。,,,(三)橈神經(jīng)斷端肌肉內(nèi)埋置術(shù)以往認(rèn)為,神經(jīng)斷裂1.5~2年后，肌肉內(nèi)的運動終

12、板退化乃至消失,且不能再生。近年來不少學(xué)者做了運動終板再生方面的研究,證實運動終板可以再生。修復(fù)神經(jīng)或?qū)⑦\動神經(jīng)植人肌肉,可在該肌肉內(nèi)形成新的運動終板，使之重獲神經(jīng)支配。臨床上對橈神經(jīng)在近肌肉處斷裂,找不到完整的遠(yuǎn)側(cè)斷端時,或遠(yuǎn)段損壞不能修復(fù)時,將神經(jīng)近斷端埋人癱瘓的肌肉，可取得良好療效。具體步驟是:按常規(guī)顯露近斷端，切除神經(jīng)瘤，顯微鏡下剝離神經(jīng)外膜.將斷端分成3~5-束埋人肌肉內(nèi),近端將束膜與肌膜縫合1~2針固定,防止脫落。若神經(jīng)有

13、缺損,不能直接埋人肌肉，可移植一-段神經(jīng)后再埋人肌肉。術(shù)后石膏固定。應(yīng)注意將神經(jīng)埋人健康的肌肉中,避開瘢痕。若肌肉有損傷癜痕.應(yīng)將神經(jīng)埋人瘢痕遠(yuǎn)端的肌肉內(nèi)。,,(四)肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷的處理骨折多發(fā)生在肱骨中1/3,此段神經(jīng)與肱骨之間僅有骨膜隔開,神經(jīng)被骨折端壓迫及神經(jīng)嵌入骨折間的可能性較大。手法整復(fù)骨折不安全。如只考慮到整復(fù)骨折，可能使神經(jīng)受到更多的損傷,而神經(jīng)癱瘓引起的殘廢，遠(yuǎn)較骨拆畸形連接為嚴(yán)重。對肱骨干骨折的處理原則是:

14、(1)肱骨于骨折合并神經(jīng)傷表現(xiàn)而無骨折移:位或移位很少,應(yīng)予石膏固定。神經(jīng)癱瘓大多為挫傷;可望自行恢復(fù)。如骨折愈合后仍不見恢復(fù)，應(yīng)行手術(shù)探查。(2)肱骨千骨折合并神經(jīng)損傷,骨折有明顯移:位者，不做手法復(fù)位,盡早探查神經(jīng)將其減壓松解:.并手術(shù)固定骨折。(3)開放骨折合并神經(jīng)損傷者,若傷口污染較輕應(yīng)及時清創(chuàng),在整復(fù)骨折內(nèi)固定的同時探查修復(fù)神經(jīng)。若傷后時間較長或傷口污染重或已有感染者應(yīng)待傷口愈合后進(jìn)行手術(shù)。,,(五)橈神經(jīng)損傷后的功能重

15、建橈神經(jīng)損傷后如神經(jīng)缺損過多不能修復(fù)，或雖經(jīng)修復(fù)功能仍未恢復(fù)可轉(zhuǎn)移前臂屈肌健重建伸腕:伸拇和伸指功能(圖29-4-20)。常用的方法是:將旋前圓肌轉(zhuǎn)移至橈側(cè)腕長短伸肌腱,以恢復(fù)伸腕功能;尺側(cè)腕屈肌腱轉(zhuǎn)移至指總伸肌腱和示、小指固有伸肌腱,以恢復(fù)伸指功能,橈側(cè)腕屈肌腱或掌長肌腱轉(zhuǎn)移至拇長短伸肌腱及拇長展肌腱，以恢復(fù)拇指伸展功能。也可采用稍有不同的類似方法。仰臥體位,患肢置于手術(shù)臺旁桌上。采用臂叢或全身麻醉。手術(shù)顯露階段可在充氣止血帶下進(jìn)行

16、。手術(shù)步驟:,,(1)于腕屈橫紋尺側(cè)做一2cm長橫行皮膚切口(圖29-4-20A),顯露游離尺側(cè)腕屈肌腱,在靠近其止點處切斷，并將肌腱向近端游離。注意勿損傷尺動脈和尺神經(jīng)。(2)于前臂屈面中部尺側(cè)做一長約5cm之縱行皮膚切口,顯露游離尺側(cè)腕屈肌腱,將其遠(yuǎn)段由此切口抽出(圖29- 4-20B)。注意勿損傷供給該肌的神經(jīng)血管。(3)于腕屈橫紋橈側(cè)做- -橫行皮膚切口顯露游離橈側(cè)腕屈肌腱,在靠近其止t點處切斷,將肌腱向近端游離。注意勿損傷

17、正中神經(jīng)和橈動脈。(4)于前臂屈面中部橈側(cè)做長約5cm之縱行皮膚切日,顯露游離橈側(cè)腕屈肌腱,將其遠(yuǎn)段由此切口抽出。注意勿損傷支配該肌的神經(jīng)血管。,,(5)在前臂背側(cè)正中,腕背側(cè)韌帶近側(cè)做長6~8cmS形皮膚切口,顯露指總伸肌腱,示,小指固有伸肌腱,拇長短伸肌腱和拇長展肌腱。由此切口分別做通向前臂屬面中部橈側(cè)和尺側(cè)切口之皮下隧道,將橈側(cè)腕屈肌腱經(jīng)橈側(cè)皮下隧道,尺側(cè)腕屈肌腱經(jīng)尺側(cè)皮下隧道分別拉至腕背側(cè)切口(圖29-4-20C)。(6)縫

18、合前臂屬側(cè)的全部切口。(7)在前臂背面上中I/3橈側(cè)做一縱行皮膚切口;顯露和游離旋前圓肌的遠(yuǎn)端,緊貼其橈骨止點連同骨膜一起切下。在同一切口顯露橈側(cè)腕長、短伸肌腱。保持腕關(guān)節(jié)于背伸功能位,將旋前.圓肌遠(yuǎn)端與橈側(cè)腕長:短伸肌腱在維持適當(dāng)張力下做編織縫合。繼合此切口。,,(8)保持腕、拇指和手指于背伸位置，使轉(zhuǎn)移的肌腱處于適當(dāng)張力下，在腕背切口處,將尺側(cè)腕屈肌腱與指總伸肌腱;示、亦指固有伸肌腱做編織縫合。各縫合處張力要均勻。將橈側(cè)腕屈肌腱與