法醫(yī)學(xué)法醫(yī)臨床學(xué)

1、法 醫(yī) 臨 床 學(xué),一、法醫(yī)臨床學(xué)概述（Clinical Forensic Medicine）,二級學(xué)科 活體檢驗（Examination of living victims）是經(jīng)典法醫(yī)學(xué)內(nèi)容20世紀(jì)80年我國逐漸形成《法醫(yī)臨床學(xué)》的雛形,1. 法醫(yī)臨床學(xué)：是應(yīng)用現(xiàn)代法醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的理論和技術(shù)，研究法律上有關(guān)活體的醫(yī)學(xué)問題的應(yīng)用學(xué)科。是現(xiàn)代法醫(yī)學(xué)的一門分支學(xué)科，以活體為主要研究對象。,《刑事訴訟法》105條、《公安機(jī)關(guān)辦理

2、刑事案件程序規(guī)定》198條、《治安管理處罰法》第87條 為了確定被害人、犯罪嫌疑人的某些特征、傷害情況或者生理狀態(tài)，可以對人身進(jìn)行檢查。 犯罪嫌疑人如拒絕檢查，偵查人員認(rèn)為必要的時候，可以強制檢查。 檢查女性的身體，應(yīng)當(dāng)由女工作人員或者醫(yī)師進(jìn)行。,2、法律意義⑴為刑事偵查提供線索或醫(yī)學(xué)證據(jù)；⑵司法審判刑事責(zé)任能力的判定和定罪量刑；⑶民事訴訟人身傷害及殘疾賠償；⑷行政裁決、勞保待遇、保險理賠、殘疾與疾病確認(rèn)等都具有重要

3、意義。,二、法醫(yī)臨床學(xué)研究主要內(nèi)容及任務(wù),法醫(yī)活體檢驗：9個內(nèi)容（掌握要點）人體損傷程度鑒定殘疾與勞動能力喪失評定詐傷（病）與造作傷（?。┤松頁p害賠償涉及法律有關(guān)性問題醫(yī)療糾紛及醫(yī)療過錯的司法鑒定涉及法律婦產(chǎn)科學(xué)問題（妊娠、流產(chǎn)、早產(chǎn)、分娩等）；法醫(yī)交通醫(yī)學(xué)、法醫(yī)酒精學(xué)：酒后駕車對駕駛能力的評定、醉酒程度的判斷；虐待的法醫(yī)學(xué)問題,（一）法醫(yī)活體檢驗1.確定損傷存在：通過照相及客觀檢查將損傷證據(jù)保留下來。損傷最初原

4、始狀況的記錄應(yīng)準(zhǔn)確、客觀而全面。體表未見傷痕，內(nèi)臟器官損傷？典型臨床癥狀、體征及客觀檢查確證。間接暴力所致?lián)p傷的認(rèn)定？,2.判斷損傷類型案情及事件的處理需要:輕傷中鈍銳器創(chuàng)口長度的差別；多人使用不同兇器打擊;損傷的典型形態(tài)、創(chuàng)周或創(chuàng)內(nèi)異物的收集檢驗；據(jù)瘢痕形態(tài)判斷原始損傷類型；,3. 推定致傷物 致傷物的推定主要是根據(jù)原始損傷的形態(tài)特征。,但不是所有的損傷形態(tài)特征都能反映出致傷物的形狀：活體損傷自身特點；同一致傷物

5、致不同損傷、不同的致傷物致相似的損傷、反復(fù)打擊致?lián)p傷形態(tài)特征破壞；異物與嫌疑致傷物比對。多數(shù)情況下，常不能肯定某一損傷是由某種特定致傷物造成，而只能說明該損傷可能或不可能由該致傷物造成。,4.推算損傷時間 皮膚擦傷時間的推算皮內(nèi)及皮下出血時間的推算骨折時間的推算 裂傷處由于炎癥反應(yīng),,注意：常粗略估計，受許多因素影響，如致傷因素、損傷部位、損傷程度、個體素質(zhì)、有無并發(fā)癥等；如：傷后及時報案與否？是否遲發(fā)性？,5.

6、活體皮膚瘢痕檢驗（1）瘢痕組織對機(jī)體的影響：容貌損傷關(guān)節(jié)活動障礙與皮下組織粘連，影響深部或鄰近臟器的功能腔道的變形、狹窄瘢痕區(qū)域表皮較薄，易于再次損傷及并發(fā)感染,（2）法醫(yī)學(xué)鑒定：瘢痕本身（性狀、面積、長度）+瘢痕引起的功能障礙,（3）皮膚瘢痕在法醫(yī)學(xué)中的意義：評價瘢痕組織對機(jī)體的影響（損傷程度、傷殘等級）；能提供部分創(chuàng)口形態(tài)學(xué)信息；推測原始創(chuàng)口長度；幫助推斷損傷時間；可核實病情證明上的診斷。 注意：瘢痕≠

7、外傷 瘢痕≠創(chuàng)口形態(tài),,6.評判損傷與疾病的關(guān)系（1）時間關(guān)系：（先后關(guān)系）（2）因果關(guān)系：損傷與疾病無關(guān)，不存在因果關(guān)系；損傷與疾病之間存在因果關(guān)系：直接、間接（誘因、輔因）、“臨界型”因果關(guān)系注意：時間上的先后≠存在因果關(guān)系,7.判定人身傷害性質(zhì)及形成機(jī)制涉及損傷性質(zhì)，即自傷、他傷、意外、疾病等鑒別；需注意鑒別： ①攻擊過程意外損傷 ②抵抗傷 ③逃避過程造成外傷,8.判定醫(yī)療終結(jié)時間

8、醫(yī)療終結(jié)時間：一般以臨床治愈為判定醫(yī)療終結(jié)時間的依據(jù)。 鑒定時機(jī)：即鑒定應(yīng)在損傷及其所致并發(fā)癥達(dá)到臨床醫(yī)學(xué)一般原則所承認(rèn)的臨床癥狀穩(wěn)定狀態(tài)時； 臨床癥狀穩(wěn)定狀態(tài)：主要包括醫(yī)療終結(jié)和醫(yī)療依賴兩方面；,9.活體年齡推斷 刑法：已滿十六周歲的人犯罪，應(yīng)當(dāng)負(fù)刑事責(zé)任，已滿十四周歲不滿十六周歲的人，犯嚴(yán)重刑事犯罪，應(yīng)當(dāng)負(fù)刑事責(zé)任。已滿十四周歲不滿十八周歲的人犯應(yīng)從輕或減輕處罰。 從體重、身高、乳牙萌出與恒牙更換、牙磨耗度、

9、骨齡及以性成熟相關(guān)體征,（二）人體損傷程度鑒定,法律依據(jù)：《刑法》；《中華人民共和國治安管理處罰法 》第八條、第四十三條；《民法通則》、《刑事訴訟法》、《民事訴訟法》。將傷害他人情況分為重傷、輕傷、輕微傷三種情況?！度梭w重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》、《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》、《人體輕微傷的鑒定》,重傷：指危及生命或者并發(fā)癥危及生命的損傷，損傷造成重要器官破壞或嚴(yán)重的功能障礙。包括肢體殘廢、容貌毀損、器官功能喪失、其他對于人體健康的重大損傷

10、。,輕傷：指各種外界因素作用于人體，造成人體組織、器官結(jié)構(gòu)發(fā)生一定程度的損害或者部分功能障礙，但尚未危及生命或未遺留器官功能嚴(yán)重障礙的損傷。輕微傷：指在各種外界因素作用下，造成人體局部組織結(jié)構(gòu)的輕微損害，或者輕微短暫的功能障礙，恢復(fù)后不遺留明顯后遺癥，達(dá)不到輕傷標(biāo)準(zhǔn)的損傷。,損傷程度鑒定原則：（1）以損傷當(dāng)時發(fā)生的原發(fā)性改變，與損傷有直接聯(lián)系的并發(fā)癥，以及損傷直接引起的后遺癥為醫(yī)學(xué)依據(jù)進(jìn)行鑒定（涉及傷病因果關(guān)系的判斷）。（2）活

11、體損傷鑒定的時限：根據(jù)原發(fā)性損傷的傷情在損傷后即可進(jìn)行鑒定，原則上在傷后3個月內(nèi)進(jìn)行。根據(jù)損傷的后遺癥進(jìn)行鑒定，應(yīng)以治療終結(jié)或臨床狀態(tài)穩(wěn)定后綜合評定，一般為傷后3-6個月。,損傷程度鑒定注意事項：與從醫(yī)學(xué)科學(xué)的角度對傷病情況進(jìn)行的分類、分級不同。排除醫(yī)療因素的影響對于因損傷引起的精神、心理障礙或疾?。ㄈ缤鈧鸬鸟Y）未作相應(yīng)的規(guī)定。有的案例比照條文仍有一定困難。,（三）殘疾與勞動能力喪失評定1.我國相關(guān)法律法規(guī)2.殘疾

12、：指在外力、疾病或先天性因素作用下，使人體解剖結(jié)構(gòu)或生理功能不同程度地喪失，造成生理上或心理上的缺陷。勞動能力：指自然人從事創(chuàng)造物質(zhì)財富和精神財富活動的腦力和體力的總和。,勞動能力分類：一般性勞動能力：指未經(jīng)專門訓(xùn)練，范圍廣泛的日常生活所需的單純的、非專業(yè)性勞動能力。職業(yè)性勞動能力：指經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練，掌握一定專門知識的勞動能力，包括腦力和體力。專長性勞動能力：職業(yè)性勞動能力中專業(yè)性極強的，即人體某部分器官經(jīng)過特殊訓(xùn)練所獲得的特殊功

13、能。,,勞動能力喪失：指嚴(yán)重?fù)p傷或疾病的后果，造成原有的勞動能力的程度不一的減退，不能從事原有的工作，其對職業(yè)種類、勞動強度或效率等均造成明顯限制，甚至完全喪失工作能力。,勞動能力喪失的分類：暫時性勞動能力喪失：永久性勞動能力喪失：完全喪失勞動能力、大部分喪失勞動能力、部分喪失勞動能力。傷殘程度等級鑒定，即評定永久性勞動能力喪失的程度。,永久性勞動能力喪失評定原則：取決于受檢人致殘性質(zhì)或評殘目的，所援引傷殘標(biāo)準(zhǔn)不一；但對于人體傷

14、害案件的傷殘程度評定，國內(nèi)尚無專門的標(biāo)準(zhǔn)，所參照的標(biāo)準(zhǔn)也未統(tǒng)一。殘疾與外傷或疾病是否存在因果關(guān)系。創(chuàng)傷或疾病治愈后，病情趨于穩(wěn)定，達(dá)到醫(yī)療終結(jié)或停工留薪期滿；通常僅對一般勞動能力喪失狀況進(jìn)行評定,3.道路交通事故受傷人員傷殘評定GB18667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》，適用于道路交通事故受傷人員的傷殘程度評定?！兜罉?biāo)》以WHO的規(guī)定為基礎(chǔ)，主要依據(jù)四方面能力進(jìn)行傷殘級別的劃分。即日常生活能力；各種活動能力；工

15、作能力；社會交往能力。,該標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)道路交通事故受傷人員的傷殘狀況，將受傷人員的傷殘程度按人體11個部位，每一個部位均劃分為10級傷殘，從第Ⅰ級（100%）到第Ⅹ級（10%），每級相差10%。11個部位分別是：顱腦、脊髓及周圍神經(jīng)損傷；頭面部損傷；脊柱胸段損傷；頸部損傷；胸部損傷；腹部損傷；肢體損傷；皮膚損傷；盆部損傷；會陰部損傷；外陰、陰道損傷。,4.職工工傷與職業(yè)病傷殘程度評定《工傷保險條例》（2003年4月27日中華人民共和

16、國國務(wù)院令第375號發(fā)布）：第二十一條：職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動能力的，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行勞動能力鑒定。,GB/T16180-2006 《勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（2007年5月1日起施行）以“器官損傷、功能障礙、醫(yī)療依賴、護(hù)理依賴和心理障礙”為判斷依據(jù)的綜合判定分級原則。,,醫(yī)療依賴：特殊醫(yī)療依賴：是指致殘后必須終生接收特殊藥物、特殊醫(yī)療設(shè)備或裝置進(jìn)行治療者，如血液透析、人工呼吸機(jī)以及免疫

17、抑制劑等的治療；一般醫(yī)療依賴：是指致殘后仍需接受長期或終生藥物治療者，如降壓藥、降糖藥、抗凝劑以及抗癲癇藥治療等。,護(hù)理依賴：指生活不能自理需要依賴他人護(hù)理者。進(jìn)食：不能自主進(jìn)食，需依賴他人者；翻身：不能自主翻身；自主行動：不能自主走動。大、小便：排大、小便需依靠他人者；穿衣、洗漱：不能自己穿衣、洗漱護(hù)理依賴的程度分為三級：完全護(hù)理依賴、大部分護(hù)理依賴、部分護(hù)理依賴,,GB/T16180-2006 《勞動能力鑒定

18、職工工傷與職業(yè)病致殘等級》共分10級，最重為第一級，最輕為第十級：1-4級傷殘者為完全喪失勞動能力。5-6級傷殘者為大部分喪失勞動能力。7-10級傷殘者為部分喪失勞動能力。,5.日常生活活動能力的評定：日常生活活動（activities of daily living,ADL）：是人在獨立生活中反復(fù)進(jìn)行的、最基本的活動。通常指衣、食、行、個人衛(wèi)生所必需的基本動作和技能。包括：身邊動作、移動動作、家務(wù)勞動,活體損傷鑒定的注

19、意事項：委托后方能進(jìn)行。鑒定人應(yīng)為具有法醫(yī)學(xué)鑒定資格的法醫(yī)專業(yè)人員；對原發(fā)性改變、并發(fā)癥、后遺癥等進(jìn)行綜合分析、評定；以客觀檢查為主要診斷依據(jù)，注意復(fù)查對比；不能僅憑醫(yī)院出具的“疾病診斷證明書”評定傷情；注意法醫(yī)學(xué)鑒定時限。,（四）詐傷（病）與造作傷（?。┰p?。╯imulation）：身體健康的人，為達(dá)到某種目的偽裝患病，稱詐病。詐病的特點：（1）過分夸大癥狀（2）對所述病情和經(jīng)過前后矛盾，癥狀與體征不相符合（3）

20、病程反復(fù)（4）詐病的發(fā)生常與損傷關(guān)系密切（5）詐病者在查體時常不合作,常見詐病的法醫(yī)學(xué)鑒定：刑法第19條：又聾又啞的人或盲人犯罪，可以從輕、減輕或免除處罰。（1）詐盲：以單側(cè)眼為多見；（2）詐聾：又稱偽聾，有意偽裝或夸大其聽力缺損。常表現(xiàn)為各種感音性聾，以單側(cè)偽聾多見。注意：與功能性聾（又稱精神性聾或癔病性聾）的鑒別。,,造作傷（病）：采用機(jī)械的、物理的、化學(xué)的或生物學(xué)的方法，自己或授意他人在自己身上造成損傷或疾病，稱造作

21、傷（?。?。以機(jī)械性損傷最常見，且多為銳器傷。,特點：損傷分布部位多在暴露和容易被人發(fā)現(xiàn)的部位，并常與其目的和企圖有關(guān)；損傷部位為自己手能及之處，多在身體的前面。損傷的形態(tài)特征：傷口的方向與本人手的運動方向一致，損傷排列整齊、相互平行、間距較小，創(chuàng)口大小及深淺基本相同。損傷的程度一般損傷較輕微；損傷與現(xiàn)場、衣物之間缺乏聯(lián)系。,,匿傷（?。┯幸怆[匿實際存在的損傷或疾病，稱匿傷（?。?。與詐病雖然表現(xiàn)相反，但性質(zhì)相同，均為采取

22、欺騙手段企圖達(dá)到某種目的。,,（五）人身損害賠償概念：人身損害賠償是指民事主體的生命權(quán)、身體權(quán)、健康權(quán)受到不法侵害，造成致傷、致殘或致死的后果以及其他損害，要求侵權(quán)人以財產(chǎn)賠償?shù)确椒ㄟM(jìn)行救濟(jì)和保護(hù)的侵權(quán)法律制度。,人身損害賠償中的賠償范圍《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條規(guī)定： 第一款：受害人遭受人身損害，因就醫(yī)治療支出的各項費用以及因誤工減少的收入，包括醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、交通費、住

23、宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費，賠償義務(wù)人應(yīng)當(dāng)予以賠償。,第二款：受害人因傷致殘的，其因增加生活上需要所支出的必要費用以及因喪失勞動能力導(dǎo)致的收入損失，包括殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費，以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實際發(fā)生的必要的康復(fù)費、護(hù)理費、后續(xù)治療費，賠償義務(wù)人也應(yīng)當(dāng)予以賠償。,第三款：受害人死亡的，賠償義務(wù)人除應(yīng)當(dāng)根據(jù)搶救治療情況賠償本條第一款規(guī)定的相關(guān)費用外，還應(yīng)當(dāng)賠償喪葬費、被扶養(yǎng)人生活費、死亡補償費以

24、及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費和誤工損失等其他合理費用。,賠償內(nèi)容：“積極損害”： 因治療損傷支出的費用：如醫(yī)療費、護(hù)理費、后續(xù)醫(yī)療費康復(fù)費、整容費； 因損傷致日后生活需要支出的費用：如長期護(hù)理依賴支出的費用?！跋麡O損害”： 是指因全部或部分喪失勞動能力或因受害人死亡導(dǎo)致的未來收入損失。,醫(yī)療費：包括診查費、治療費、化驗費、藥費、住院費等醫(yī)療人身傷害的費用。 以下情況不能給予確定：（1）應(yīng)

25、經(jīng)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)而未獲批準(zhǔn)，擅自另找醫(yī)院治療的費用。（2）擅自購買與傷害治療無關(guān)的藥品或者治療其他疾病藥品的費用。（3）非傷情診斷所必須的高額特殊檢查費用。（4）醫(yī)院正式通知出院后仍拖延不出院而產(chǎn)生的所謂醫(yī)藥費、住院費等。,1、案情及病史采集：通過詢問受檢者、加害人、證人、查閱案卷材料而獲得案情、外傷史、傷前身體情況等； 2、審閱傷后診療病歷（首診病歷、手術(shù)記錄、檢查）。病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成文字、符號、圖表、影像