機(jī)械性損傷2法醫(yī)學(xué)

1、三、火器損傷,火器是借助于爆炸物燃燒產(chǎn)生大量氣體，從而將投射物投出的一類工具?；鹌鲹p傷包括槍彈傷和爆炸傷。,（一）、槍彈創(chuàng)(gunshot wound),概念： 是由槍支發(fā)射的彈頭或其它投射物所致的身體損傷。,槍彈創(chuàng)的基本類型,貫通槍彈創(chuàng)盲管槍彈創(chuàng)回旋槍彈創(chuàng)擦過(guò)槍彈創(chuàng)反彈槍彈創(chuàng),,,子彈從左手腕到手背擦過(guò)形成的溝狀組織缺損——擦拭性槍彈創(chuàng)（湛江市公安局洪淵提供）,射入口(entrance bullet wound

2、),是由飛行的彈頭撲打、擠壓、剪切皮膚組織所形成的創(chuàng)口，其基本形態(tài)呈圓形或橢圓形，與彈頭直徑相似或略小 （組織缺損、擦傷輪、污垢輪、煙暈、槍口印痕）,,,射創(chuàng)管,彈頭通過(guò)身體所形成的創(chuàng)道稱射創(chuàng)管，也稱彈道或創(chuàng)道，指在射入口和射出口之間彈頭運(yùn)行的途徑。,射出口,彈頭由體內(nèi)穿出體外時(shí)在體表皮膚上形成的創(chuàng)口稱射出口。,,左側(cè)肩胛部槍彈的射入口，創(chuàng)口較小，形狀為類圓形。,,左上胸部槍彈的射出口，創(chuàng)口較大，形態(tài)不規(guī)則，有撕裂痕。,（二）、霰彈創(chuàng)（

3、shotgun wound）,概念： 獵槍或土制槍彈丸所造成的槍彈創(chuàng)稱霰彈創(chuàng)。,,（三）、爆炸傷（explosion injuries）,概念： 爆炸物爆炸形成的多種復(fù)合損傷稱為爆炸傷。,爆炸傷種類,炸碎傷 拋出物擊傷 沖擊傷 燒傷 其他損傷,,,四、交通損傷（traffic injury),概念： 由交通工具造成的人體損傷或死亡，通稱交通損傷。,（一）、道路交通損傷,1．汽車事故行人

4、損傷撞擊傷摔跌傷碾壓傷拖擦傷,,,,,,,2、車內(nèi)人員損傷駕駛員損傷副駕駛位損傷車內(nèi)人員損傷,駕駛員損傷,擋風(fēng)玻璃或玻璃框碰撞傷揮鞭樣損傷（whiplash injuries）方向盤損傷（steering wheel injury）四肢反射性損傷安全帶損傷（seat belt injury）,,,,副駕駛位乘員損傷,與駕駛員的損傷類似但不形成方向盤擠壓傷和腳踏板損傷,,,（二）、火車事故 翻車、臥

5、軌 （三）、飛行事故 （四）、船舶事故,交通事故的法醫(yī)學(xué)鑒定,死亡原因死亡性質(zhì)生前、或是死后碾壓區(qū)分死者為駕駛員、乘客或行人無(wú)名尸身源的確認(rèn)事故經(jīng)過(guò)的重建,五、墜落傷,墜落傷：人體由高處墜落碰到地面而形成的損傷。,（一） 、影響墜落損傷的因素,1、體重與高度 墜落時(shí)沖力的大小可根據(jù)物理學(xué)沖力公式F=mg(h/Δh)計(jì)算。式中F是沖力，m是人體重量，g是重力加速度（常數(shù)），h是墜落高度，Δh是從碰撞開(kāi)始至身體靜止的

6、過(guò)程中身體重心移動(dòng)的距離。,,2、地面（物體）情況 墜落點(diǎn)地面（物體）的表面性質(zhì)，對(duì)于損傷形成及其后果關(guān)系很大，從上述公式看出，Δh 越大，則沖力越小。身體墜落在柔軟而有彈性的地方，其Δh 值要比墜落于水泥地面上大幾十或上百倍，因此身體所受損傷可以明顯減輕,,3、接觸方式和著地部位 接觸方式和著地部位與損傷有密切的關(guān)系，常見(jiàn)墜落著地的部位是頭部、足跟和臀部。 4、中間物的作用 人體在墜落的過(guò)程中，如遇有突出物，墜落時(shí)身體觸及

7、，可以起到緩沖作用，使人體接觸地面時(shí)力量減小，所致?lián)p傷也可以輕一些。,墜落傷的基本特點(diǎn),1、體表?yè)p傷較輕，內(nèi)部損傷重。 2．損傷常較廣泛，多發(fā)生復(fù)合性骨折，內(nèi)部器官破裂。墜落傷符合減速運(yùn)動(dòng)損傷的特點(diǎn)。既可見(jiàn)于人體著地部位，也可發(fā)生于遠(yuǎn)離著力點(diǎn)的部位。 3．多處損傷可用一次性暴力形成的機(jī)制解釋。,,4 ．損傷分布有一定的特征性，如損傷集中于身體的某一側(cè)、頭頂或腰骶部損傷。 5．多發(fā)性肋骨或四肢長(zhǎng)骨骨折，甚至肢體橫斷，為一

8、般人力用工具打擊難以或不可能形成。四肢長(zhǎng)骨骨折處或肝脾破裂出血較少，易被懷疑為死后形成。,墜落傷法醫(yī)學(xué)鑒定,1．首先要確定墜落起點(diǎn) 2．墜落的空間 3．墜落著地點(diǎn),,尸體檢驗(yàn) 1、衣物檢查 2、尸體外表檢查 3、解剖所見(jiàn),,六、顱腦損傷（head injuries）,（一）、頭皮損傷的形態(tài)改變,1、頭皮擦傷（abrasion of the scalp） 2、頭皮挫傷（

9、bruising of the scalp） （1）皮下血腫；（2）帽狀腱膜下血腫； （3）骨膜下血腫 3、頭皮裂創(chuàng)（laceration of the scalp）： 4、頭皮撕脫,,,,（二）顱骨骨折,根據(jù)骨折形狀可分為以下幾類: 1、 線形骨折（linear fracture） 2、凹陷骨折（depressed fracture） 3、粉碎骨折（comminuted fracture）

10、 4、孔狀骨折（perforating fracture） 5、崩裂性骨折（bursting fracture),,,,,,,,,（三）顱底骨折,顱底骨折可分下列幾種： 1、顱底骨折（fracture of base of skull） 暴力作用于顱底時(shí)可引起顱底骨折，輕者可形成線狀骨折，其行走方向與力的作用方向一致，可涉及顱前、中、后凹；嚴(yán)重時(shí)可形成粉碎性骨折，多見(jiàn)于高墜時(shí)雙足著地，力由脊

11、柱傳到顱底。,,,,2、顱蓋骨與顱底骨聯(lián)合骨折（combined fracture of calvarium and base of the skull） 較大的暴力作用于顱骨時(shí)，可形成顱蓋骨和顱底骨聯(lián)合骨折，常見(jiàn)于高墜傷或交通意外損傷。,,3、對(duì)沖性顱底骨折（contrecoup fracture） 暴力作用于顱骨時(shí)，力傳導(dǎo)到遠(yuǎn)離著力點(diǎn)的部位，在顱底骨較薄弱處造成骨折。如頭頂部受打擊時(shí)顱底薄弱

12、處形成骨折，或當(dāng)枕部受打擊時(shí)顱前凹的篩骨或眶板骨發(fā)生骨折。,（四）、 顱內(nèi)出血,指腦外的顱內(nèi)出血。當(dāng)頭部受暴力作用，可發(fā)生顱骨骨折，板障靜脈、靜脈竇和/或橋靜脈、腦血管或腦膜血管破裂，血液聚集于顱內(nèi)某一空間即形成顱內(nèi)血腫。,1、硬腦膜外血腫 （epidural hematoma）,硬腦膜外血腫是在顱骨與硬腦膜之間形成的血腫。,,硬腦膜外血腫的發(fā)生機(jī)制,1、最多見(jiàn)是腦膜中動(dòng)脈損傷 腦膜中動(dòng)脈通常行經(jīng)于顱骨內(nèi)面的骨溝中，當(dāng)顱骨外傷變

13、形、骨折時(shí)，硬腦膜與腦膜中動(dòng)脈驟然分離，常將該動(dòng)脈牽扯撕斷，可形成硬腦膜外血腫。 2、骨折線通過(guò)顳骨翼點(diǎn)附近并傷及腦膜中動(dòng)脈的主干形成硬腦膜外血腫。,,3、 腦膜前動(dòng)脈、腦膜后動(dòng)脈、篩動(dòng)脈、靜脈竇、板障靜脈等血管損傷造成。,,90%的硬腦膜外血腫與顱骨線形骨折有關(guān)。 占顱內(nèi)血腫的30~40%，發(fā)生部位以顳部最常見(jiàn)，亦可見(jiàn)于頂部、額部、額極部、顱底等部位。 硬腦膜外血腫以急

14、性為多，如出血量大且快，可很快引起死亡 受傷可出現(xiàn)一過(guò)性昏迷——死亡 中間清醒期——死亡,,2、硬腦膜下血腫（subdural hematoma）,硬腦膜下血腫是在硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間形成的血腫。硬腦膜下血腫根據(jù)臨床起病緩急可分為急性硬腦膜下血腫、亞急性硬腦膜下血腫、慢性硬腦膜下血腫三類。受傷3天內(nèi)出現(xiàn)癥狀為

15、急性，4~14天為亞急性，14天以上為慢性。,出血發(fā)生機(jī)制,1、橋靜脈撕裂 2、皮質(zhì)血管破裂 在蛛網(wǎng)膜粒處，硬腦膜與軟腦膜緊密相連，頭部外傷時(shí)使該處的皮質(zhì)血管發(fā)生撕裂，導(dǎo)致出血。,,3、外傷性蛛網(wǎng)膜下出血,外傷所致蛛網(wǎng)膜下腦溝中血管破裂，血液從血管流出，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。1、外傷性蛛網(wǎng)膜下出血多位于腦挫傷區(qū)，沖擊傷或?qū)_傷均可引起。,,2、呈點(diǎn)片狀或彌散性、界限明顯的出血區(qū)。若伴有多處腦挫傷灶，則出血可融合成片，甚至彌散整個(gè)大

16、腦半球表面，但常顯示出以挫傷灶為中心的特點(diǎn)。腦凸面的蛛網(wǎng)膜下出血常向腦底流注。 3、多呈非對(duì)稱性分布，但枕部著力時(shí)可在兩額極或顳極的部出現(xiàn)對(duì)稱性分布。通常出血量不很多，也很少出現(xiàn)凝血塊。,（五）、 腦損傷（brain injury）,腦損傷是顱腦損傷中最重要的損傷。腦損傷根據(jù)腦組織是否與外界大氣相通，分為開(kāi)放性腦損傷與閉合性腦損傷兩類。 開(kāi)放性與閉合性腦損傷的區(qū)別在于硬腦膜是否破裂。

17、 開(kāi)放性損傷一般是銳器或火器所致，從頭皮、顱骨一直穿破入硬腦膜和腦組織。,1、腦挫傷（brain contusion）,頭部受外力作用引起腦組織出血壞死，稱為腦挫傷。 其特點(diǎn)是頭部受傷當(dāng)時(shí)有意識(shí)障礙，一般較腦震蕩嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；傷后可有頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，亦可有生命體征及瞳孔變化；損傷功能位置時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)定位癥狀。作CT或MRI可確診。,腦挫傷形成機(jī)制,腦在顱腔內(nèi)可有直線、擠壓、旋轉(zhuǎn)等幾種不同的運(yùn)動(dòng)方式。

18、 直線運(yùn)動(dòng)引起的腦損傷： 加速性損傷和減速性損傷兩種情況。,,?加速性損傷： 當(dāng)頭部靜止時(shí)，受運(yùn)動(dòng)物體作用（如車輛撞擊等）使頭部由靜止?fàn)顟B(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榧铀龠\(yùn)動(dòng)狀態(tài)所造成的腦損傷稱為加速性損傷。,,加速運(yùn)動(dòng)時(shí)使著力部位骨質(zhì)變形或骨折，撞擊腦組織，引起腦損傷，稱為沖擊點(diǎn)傷，故著力點(diǎn)處腦損傷較重。暴力作用的對(duì)側(cè)（對(duì)沖部位），腦的運(yùn)動(dòng)范圍較小，與相應(yīng)區(qū)域骨質(zhì)的摩擦、撞擊較輕，故對(duì)沖部位腦損傷較輕（對(duì)沖傷）。,,,,? 減速性損傷: 當(dāng)

19、運(yùn)動(dòng)的頭部撞擊于相對(duì)靜止的物體（如跌倒、墜落或車內(nèi)人員撞擊車壁等），顱腦由恒速甚至加速運(yùn)動(dòng)突然減速至靜止，因而造成的腦損傷稱減速性損傷。,,著力部位的顱骨變形或骨折，造成著力點(diǎn)處腦組織損傷，即沖擊點(diǎn)傷； 著力的對(duì)側(cè)對(duì)沖部位，因運(yùn)動(dòng)的頭部碰撞于物體上而突然靜止，在顱骨停止運(yùn)動(dòng)的瞬間，腦因慣性作用繼續(xù)向前運(yùn)動(dòng)，原始速度越大則腦向著力對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)幅度也越大，造成對(duì)沖部位腦底面與顱前窩或顱中窩的骨質(zhì)摩擦，沖撞而產(chǎn)生對(duì)沖性腦損傷

20、。沖擊點(diǎn)傷和對(duì)沖傷均較嚴(yán)重。常常對(duì)沖傷比沖擊傷更嚴(yán)重。,,,,（1） 沖擊性腦挫傷（coup contusion） 頭部受外力作用而發(fā)生加速運(yùn)動(dòng)時(shí)，著力處的腦組織發(fā)生損傷稱為沖擊性腦挫傷。,,,,（2）、對(duì)沖性腦挫傷（contrecoup contusion） 頭部受外力作用時(shí)，著力點(diǎn)的對(duì)側(cè)部位的腦組織發(fā)生損傷，稱為對(duì)沖性腦挫傷。,,,,（3）、中間性腦挫傷（intermediary coup contusion） 著力部位與對(duì)沖

21、部位之間的腦組織所發(fā)生的腦挫傷，稱為中間性腦挫傷或“腦內(nèi)損傷”,,,2、腦挫裂創(chuàng),有外力直接引起腦組織的破壞。,（三）彌漫性軸索損傷（diffuse axonal injury）,是頭部受到損傷后發(fā)生的一種彌散性白質(zhì)損傷，常見(jiàn)的致命性損傷，在交通事故中最多見(jiàn)，其次為高墜傷，再次見(jiàn)于頭部打擊傷。 為一種常見(jiàn)的重型腦損傷?？闪⒓磳?dǎo)致持續(xù)性昏迷，并伴有腦干受壓為主的病征。根據(jù)傷情的嚴(yán)重程度可分為輕、中、重三型。,,（1）輕度

22、彌漫性軸索損傷：頭傷后昏迷持續(xù)時(shí)間為6～24小時(shí)。一般較中、重型為少見(jiàn)，該型病例臨床可出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直或去皮質(zhì)強(qiáng)直發(fā)作，但可很快消失。,,（2）中度損傷：傷后昏迷24小時(shí)以上，但不伴腦干病征。為所有彌漫性軸索損傷中最常見(jiàn)的一種類型，占重型顱腦損傷病人的20%，占全部彌漫性軸索損傷病例的45%。約35%的該型病例可出現(xiàn)一時(shí)性或短暫的去大腦強(qiáng)直或去皮質(zhì)強(qiáng)直發(fā)作。傷后3月，僅38%的病例痊愈。,,（3）重型損傷：頭傷后病人即陷入深昏迷，持續(xù)時(shí)間

23、長(zhǎng)，并持續(xù)出現(xiàn)去皮質(zhì)發(fā)作或去大腦強(qiáng)直發(fā)作，同時(shí)出現(xiàn)交感神經(jīng)增強(qiáng)病征。此型恢復(fù)良好者約15%，呈植物狀態(tài)者占7%，多數(shù)病例死亡。,病理學(xué)改變,在病理切片上可見(jiàn)到神經(jīng)軸索節(jié)段性腫脹、斷裂、軸索漿外溢、收縮球形成等改變。但傷后要經(jīng)過(guò)一定時(shí)間才會(huì)形成此病變。 最常見(jiàn)的部位是胼胝體，其次是在大腦腳，腦頂部近中線的白質(zhì)等處。HE染色時(shí)約在傷后一日才可見(jiàn)到。 用嗜銀染色時(shí)傷后15~18小時(shí)即可見(jiàn)到。,,用免疫組化技術(shù)，

24、傷后3小時(shí)即可顯示此病變。軸索斷裂后形成的收縮球可存在較長(zhǎng)時(shí)間，傷后存活6周后死亡者仍可見(jiàn)收縮球。周圍有成堆的小膠質(zhì)細(xì)胞。,,第五節(jié)、機(jī)械性損傷法醫(yī)學(xué)鑒定,（一）死亡原因的確定,可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類 1、外傷原發(fā)性死因： 出血 原發(fā)性休克 重要生命器官功能和結(jié)構(gòu)的破壞 震蕩,,2、外傷后繼發(fā)性死因 感染 繼發(fā)性休克 栓

25、塞 吸入性窒息 愈復(fù)過(guò)程中的合并癥,（二）生前傷和死后傷的鑒別,1、生前傷（antemortem injury） 是活體受暴力作用所造成的損傷，局部及全身皆可出現(xiàn)一定的組織反應(yīng)稱生活反應(yīng)（vital reaction） 2、死后傷（postmortem injury） 是人死后受到暴力作用所造成的損傷。,診斷生前傷的經(jīng)典指征,1．肉眼可見(jiàn)的生活反應(yīng) ： 出血 ； 組織收縮

26、，創(chuàng)口裂開(kāi) ；創(chuàng)口周圍出現(xiàn)紅腫或紅暈；肉眼可見(jiàn)的異物栓塞；痂皮形成；感染；,,2．生前傷組織學(xué)改變 ： 局部淋巴結(jié)的邊緣淋巴竇擴(kuò)張； 血栓形成 ； 栓塞； 炎癥反應(yīng)； 創(chuàng)口愈合,肉芽組織,混合血栓,血栓機(jī)化,炎癥反應(yīng),（三）、損傷時(shí)間的推斷,生活反應(yīng) 組織學(xué)方法組織中酶活性的變化免疫組織化學(xué)方法炎癥介質(zhì)的生化方法檢測(cè),（四）、致傷物的推斷,根據(jù)損傷的形態(tài)推斷根據(jù)組織中殘留物推斷致傷物 根據(jù)致傷物上附著物和痕

27、跡認(rèn)定致傷物根據(jù)衣服上的痕跡推斷,竹打中空,,輪胎印痕,,咬 傷,,啤酒瓶,,類方形孔狀骨折,,登腳捅創(chuàng),,磚石傷,,磚石傷,,銳器切割創(chuàng),,砍 創(chuàng),,砍 創(chuàng)—凹陷性骨折,,砍 創(chuàng),,銳器刺創(chuàng),,剪 創(chuàng),,槍彈創(chuàng),射入口—與刺創(chuàng)鑒別—火藥顆粒、煙暈創(chuàng)內(nèi)異物射出口,槍彈創(chuàng),,滑膛槍傷,,方法2：根據(jù)創(chuàng)內(nèi)異物推斷致傷物性質(zhì),方法3：根據(jù)衣著痕跡推斷致傷物類型,方法4：根據(jù)致傷物上附著物和痕跡認(rèn)定,死亡方式判斷,自殺死他殺