法醫(yī)學(xué)筆記整理便攜版

1、1【第二章【第二章死亡與尸體現(xiàn)象】死亡與尸體現(xiàn)象】第一節(jié)第一節(jié)死亡死亡一、死亡的概念一、死亡的概念（一）心臟死（二）呼吸死（三）腦死亡1、腦死亡的概念2、腦死亡的原因（1）腦組織的嚴(yán)重外傷（2）腦原發(fā)性疾病：出血、炎癥、腫瘤、腦水腫、腦疝等（3）繼發(fā)于心臟死和呼吸死之后3、機(jī)理（1）主要原因是缺氧：腦重占體重2％腦血流量占心輸出血量15％耗氧量為全身總攝氧量20％（2）代謝產(chǎn)物的毒性作用：缺氧導(dǎo)致二氧化碳、乳酸蓄積產(chǎn)生：①直接毒性作用②

2、間接毒性作用引起酸中毒、電解質(zhì)紊亂，導(dǎo)致腦循環(huán)障礙，腦水腫，腦疝等4、腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）深度昏迷（2）腦反射消失（3）自動呼吸停止（4）腦電圖示電沉默（5）腦循環(huán)停止5、接受腦死亡概念的意義是否承認(rèn)腦死亡，直接關(guān)系到一名已經(jīng)處于腦死亡，但沒有達(dá)到現(xiàn)行死亡標(biāo)準(zhǔn)（心臟死亡）的人的法律定位，也關(guān)系到臨床醫(yī)生對于腦死亡患者的處置，同時，還涉及到腦死亡患者死后利益的處分。例如，如果承認(rèn)腦死亡，那么就意味著婚姻關(guān)系的終止，財(cái)產(chǎn)繼承的開始等等。（1

3、）對復(fù)蘇預(yù)后做出評估，為治療提供科學(xué)依據(jù)。（2）有利于開展器官移植循環(huán)停止后，腎移植時限為6小時。移植歷史：維也納外科醫(yī)生ULLMAN進(jìn)行首次腎移植實(shí)驗(yàn)，用狗腎移植到另一條狗的頸部，同種異體異位。6、腦死亡與法律7、植物人：腦功能有動物功能和植物功能：動物功能――思想意識和運(yùn)動；中樞在腦外圍，包括大腦皮質(zhì)和小腦。植物功能――呼吸、體溫調(diào)節(jié)、消化吸收、分泌排泄、以及新陳代謝等；中樞在腦中心部位（皮質(zhì)下核和腦干）植物人是植物功能存在而動物功

4、能喪失。其社會意識、思想感情、意愿、志向、智能以及其他有目的的行為能力和生活能力均已喪失；亦稱社會性死亡。或動物性死亡。植物狀態(tài)是指腦中樞的高級部位（腦的外圍部位）大腦皮質(zhì)功能喪失，病人呈意識障礙或永久性昏迷狀態(tài)，而腦中樞的中心部位（皮質(zhì)下核和腦干）等，呼吸、體溫調(diào)節(jié)、消化吸收、分泌排泄、新陳代謝以及心跳循環(huán)等自主神經(jīng)功能依然存在。病人由于呼吸和心跳存在，只要加以臨終關(guān)懷和護(hù)理得當(dāng)，按需供給飲食營養(yǎng)，病人就可長期生存，否則即將死亡。植物

5、狀態(tài)的診斷：①不能自行活動或變換體位，只能躺在床上，必須由人護(hù)理和照料。②思想、意志、智能、情感以及其他有目的的活動均已喪失；如能發(fā)出聲音也是吐字不清、含意不明。③在指示和命令下，雖有睜眼、握手等簡單動作，但不能做復(fù)雜動作。④即使能注視目標(biāo)，但也不能辨認(rèn)。⑤不能自行攝取食物，不能訴說饑飽。⑥大、小便失禁。二、死亡過程二、死亡過程人體生命活動停止，非瞬間產(chǎn)生與完成，有一個漸進(jìn)過程，器官的功能從完善——衰竭——喪失，呼吸心跳從正?！⑷酢?/p>

6、—停止，細(xì)胞生活機(jī)能從旺盛——衰弱——消失。這個過程在死得較緩慢者表現(xiàn)明顯，死得突然的則不甚明顯。死亡過程按其表現(xiàn)及程度可分為三個時期：（一）瀕死期瀕死期又稱掙扎期、死戰(zhàn)期、臨終狀態(tài)。死亡階段的開始。是由于生命重要器官的功能活動已處于微弱狀態(tài)：呼吸淺而慢、心跳軟弱無力、血壓下降、皮膚蒼白、體溫下降、各種反射減弱或遲鈍、精神恍惚或苦悶、進(jìn)而神志模糊、其他機(jī)能紊亂。然而，機(jī)體維持生命活動的生理特性和本能，促進(jìn)大腦指揮全身調(diào)動一切積極因素與死

7、亡作斗爭，亦即是在死亡線上進(jìn)行劇烈的掙扎。因此，患者情況可暫時轉(zhuǎn)好，呼吸心跳改善，血壓回升，精神轉(zhuǎn)好，眼有光彩，想吃平日喜歡吃的東西，或與家人、同事、領(lǐng)導(dǎo)說話，交待后事及其他未了的事。有的以此為轉(zhuǎn)機(jī)，逐漸恢復(fù)功能，避免向死亡邁進(jìn)。更多的患者短暫的好轉(zhuǎn)后進(jìn)人昏迷，繼而呼吸心跳停止。所以把短暫的好轉(zhuǎn)稱之回光反照或最后的閃爍。瀕死期經(jīng)過時間：久病死亡者瀕死期較長，上述癥狀表現(xiàn)較明顯，因病急死或暴力作用突然死亡者經(jīng)過時間較短，有的僅數(shù)秒鐘就進(jìn)入

8、臨床死亡。（二）臨床死亡期軀體死亡、個體死亡。呼吸心跳停止，各種腦神經(jīng)反射消失。進(jìn)入臨床死亡后56分鐘內(nèi)，各個組織器官的細(xì)胞還沒有死，仍有生活機(jī)能，組織間的新陳代謝仍在微弱地進(jìn)行，殘存在組織間的氧氣繼續(xù)被利用，如果生命重要器官腦、心、肺無廣泛性毀壞，功能尚存的話，有的經(jīng)積極搶救，還可能起死回生。因此，不能對處在臨床死亡期者解剖。臨床死亡期較短，一般說，呼吸心跳停止46分鐘后，大腦細(xì)胞因缺氧而壞死。倘若呼吸心跳一停止，立即用冷凍等辦法降低

9、顱內(nèi)溫度，可延長腦細(xì)胞保持生活機(jī)能的時間。（三）生物學(xué)死亡期生物學(xué)死亡期是個體不可逆轉(zhuǎn)的死亡。一般是呼吸心跳停止46分鐘后，對缺氧最敏感的腦細(xì)胞即壞死，功能喪失，進(jìn)入生物學(xué)死亡。不能復(fù)蘇，不能器官移植三、假死三、假死概念：有些患者處在瀕死期，由于生命活動處在極微弱狀態(tài)：呼吸淺慢、心跳輕微、反射遲鈍、面色蒼白、四肢發(fā)冷、神志不清(昏睡或昏述)，外觀似死，故稱假死。由于腦神經(jīng)麻痹、深度抑制、功能低下，全身新陳代謝低，出現(xiàn)假死現(xiàn)象。假死多見于

10、腦功能衰竭病人：1、電擊、雷擊2、機(jī)械性窒息3、高低溫傷害4、顱腦損傷5、麻醉藥、安眠藥中毒6、日射病、熱射病7、新生兒等。確定假死可行下列檢查：1、微弱呼吸檢查：(1)X光透視、生化測檢是最好方法；(2)觀察胸腹有無輕微起伏；(3)將干凈玻璃鏡，放置口鼻前片刻，檢視有無霧氣(即小水珠)；(4)將羽絨置于口鼻前；2、微弱循環(huán)檢查：(1)心電圖檢查(2)將線結(jié)扎手指(3)將長注射針頭穿進(jìn)心臟注射急救藥時觀察針頭有無隨心跳而微動（5）熱作用

11、法3、各種神經(jīng)反射及腦電圖檢查4、眼部檢查：（1）壓迫眼球（2）眼底鏡檢查視網(wǎng)膜血管（3）用1％熒光色素納滴眼假死轉(zhuǎn)歸：生、死3態(tài)，稱為尸體痙攣。保持死時身體姿勢。局部性尸體痙攣多見；全身性尸體痙攣少見尸體痙攣發(fā)生：多發(fā)生于臨死時精神高度緊張或顱腦損傷時，法醫(yī)學(xué)意義：判斷案件性質(zhì)，推測自殺、他殺。因尸體痙攣不能偽裝。人在遭遇生死意外的關(guān)鍵時刻，體內(nèi)的鈣離子會在瞬間集中到中樞神經(jīng)，導(dǎo)致血鈣減少，引起全身無力，四肢癱軟；同時，肌肉中鎂離子會

12、釋放，使四肢無力加重。上述變化，需在脫離險(xiǎn)情20分鐘后方恢復(fù)正常。但冷靜可使大腦中鈣離子重新入血，并可使肌肉收回釋放出去的鎂離子。（二）水份相關(guān)現(xiàn)象1、角膜混濁原理:粘多糖水合作用受阻—水分增加—角膜混濁⑴尸體改變:輕度混濁：612小時，可透視瞳孔中度混濁：1524小時，云霧狀，尚可透視瞳孔重度混濁：48小時，不能透視瞳孔溫度高，閉眼混濁快⑵法醫(yī)學(xué)意義：推測死亡時間2、局部干燥⑴尸體改變：結(jié)膜黃褐色斑：睜眼時，結(jié)膜干燥、變薄形成發(fā)生部位

13、：體表損傷處；薄嫩皮膚、外露粘膜、濕潤部位；皮膚受重壓處等⑵法醫(yī)學(xué)意義：保留生前創(chuàng)面；注意鑒別是干燥還是損傷注意：①皮革樣變只能說明局部干燥，不能證明有無損傷②皮革樣變處有損傷也不一定是生前傷③若是生前傷也應(yīng)與痂皮區(qū)別，因形成皮革樣變的生前傷是臨死前的擦傷，而形成痂皮的傷則損傷在一周以上了。（三）血液相關(guān)現(xiàn)象尸斑概念：死后血液循環(huán)停止，血液依自身重力向低下部位血管內(nèi)沉積，使低下部位皮膚顯示出邊緣不清的血液顏色斑塊，稱為尸斑。出現(xiàn)時間：死

14、后12小時，早可死后半小時，晚至死后68小時尸斑分布：低下部位尸斑的發(fā)展、分期：分三期(1)墜積期：死后1至12小時主要特點(diǎn)：①血液在血管內(nèi)，壓迫褪色，壓力移去血液又流回，尸斑重現(xiàn)②尸斑轉(zhuǎn)移：死后6小時內(nèi)，變換尸位，原有尸斑消失，新的低下部位出現(xiàn)尸斑兩側(cè)性尸斑：死亡6小時后，再改變尸體體位，原有尸斑不再消失，新低下部位又出現(xiàn)尸斑③切開流血：切開尸斑處皮膚，從斷面血管中有血滴流出，易擦去，擦后還能再流出（2）擴(kuò)散期：死后12至24小時先溶

15、血，再向外滲。滲進(jìn)滲出同時不間斷進(jìn)行。這期尸斑是沉積血管內(nèi)的血液和擴(kuò)散到血管外的血液共同形成主要特點(diǎn)：①壓迫稍褪色，②變換尸位原斑稍淡，新低下部位還可出現(xiàn)較淡尸斑③切開尸斑處皮膚，血管緩慢流血，組織間隙流出紅色液體（3）浸潤期：24小時以后主要特點(diǎn)：①壓迫不褪色②變換尸位不轉(zhuǎn)移③切開無血液流出，組織一片暗紫紅色尸斑的顏色：死后血中含氧量逐漸減少，血液逐漸呈暗紫紅色，尸斑顏色由此逐漸加深變暗，呈紫色。尸斑顏色=少動脈血(鮮紅)多靜脈血(暗

16、紅)皮膚顏色。血液呈紅色主要因血紅蛋白(Hb)是紅色動脈血含氧合血紅蛋白(HbO2)呈鮮紅色靜脈血含還原血紅蛋白(HbCO2)呈暗紅色幾種特殊顏色尸斑：①CO中毒者，血中含多量（30%以上）碳氧血紅蛋白(HbCO)，故尸斑呈鮮紅色②氰化物中毒者，⑴氰離子與細(xì)胞色素氧化酶的鐵結(jié)合，奪去了細(xì)胞攝取氧的能力，血液中富含氧合血紅蛋白；⑵由于組織細(xì)胞中毒，血中有氰化血紅蛋白(HbCN)形成，色鮮紅。故尸斑呈鮮紅色③凍死者，⑴低溫使組織攝氧和耗氧能

17、力均降低或喪失，⑵低溫有利于血紅蛋白結(jié)合氧，⑶氧氣可透過皮膚與Hb結(jié)合，形成Hb02，上述三點(diǎn)均使HbO2含量高。故尸斑呈鮮紅色。④氯酸鉀、亞硝酸鹽中毒，使血紅蛋白變性，形成高鐵血紅蛋白，尸斑灰褐色⑤鉻酸中毒，尸斑青灰色尸斑影響因素：①猝死、機(jī)械性窒息死等因死后血液不凝，呈流動性，尸斑出現(xiàn)快而強(qiáng)，呈暗紫紅色②急性失血、貧血、衰竭、惡病質(zhì)者，尸斑出現(xiàn)慢而弱③受壓處不出現(xiàn)尸斑尸斑與皮下出血鑒別：有無凝血尸斑的法醫(yī)學(xué)意義：①死亡確證②估計(jì)死亡

18、時間③死因分析參考④判斷尸體位置及體位有無變動⑤尸斑出現(xiàn)程度和快慢可提示血液量和血液性狀⑥低下部位受壓迫處不出現(xiàn)尸斑，可分析尸體受壓物（四）熱量相關(guān)現(xiàn)象尸體冷卻概念：生理知識簡介：活人不斷進(jìn)行新陳代謝，產(chǎn)生熱量，經(jīng)呼吸、對流、傳導(dǎo)、輻射、水份蒸發(fā)、出汗、大小便等不斷散熱，產(chǎn)熱與散熱均在中樞神經(jīng)等的支配調(diào)節(jié)下，使體溫保持平衡。一般在36℃—37℃范圍內(nèi)尸冷影響因素：①環(huán)境溫度②濕度、風(fēng)速③衣著及覆蓋情況④尸體本身情況：死亡時高熱者、死于損