波瀾不驚談血糖波動(dòng)及其管理

1、目錄,血糖波動(dòng)及其危害 血糖波動(dòng)的有效管理,相同的平均血糖，不同的臨床預(yù)后,當(dāng)平均血糖下降，而血糖波動(dòng)仍然存在時(shí)，低血糖(特別是夜間低血糖)風(fēng)險(xiǎn)增加,Y Saisho. J. Clin. Med. 2014, 3, 923-943,相同的平均血糖不同的血糖波動(dòng),血糖波動(dòng)：又稱血糖飄移 是血糖水平在峰值與谷值間漂移變化所形成的不穩(wěn)定狀態(tài) 糖尿病患者的血糖波動(dòng) 主要?dú)w因于餐后急性高血糖和各種原因引發(fā)的低血糖,血糖波動(dòng)概述,1. K

2、rinsley JS. Crit Care Med,2008,36(11):3008-3013; 2. 莫一菲,周健,賈偉平.中華糖尿病雜志.2011年6月第3卷第3期：259-263.,近年來研究表明，血糖波動(dòng)獨(dú)立于HbA1C，可能與糖尿病并發(fā)癥顯著相關(guān)理想的血糖控制方案應(yīng)該是：在降低血糖平均水平的基礎(chǔ)上減少血糖波動(dòng),,IDF 指南對(duì)餐后血糖波動(dòng)的重視,IDF Guideline Development Group. Dia

3、betes Res Clin Pract. 2014 Feb;103(2):256-68.,IDF指南指出： 越來越多的證據(jù)顯示，降低餐后血糖波動(dòng)對(duì)HbA1C達(dá)標(biāo)或許更加重要,評(píng)估血糖波動(dòng)的重要指標(biāo)--MAGE,1.Service FJ, et al. Diabetes. 1970,19:644-655; 2. 賈偉平等.中華糖尿病雜志.2011年6月第3卷第3期：259-263; 3.李強(qiáng)等.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2009

4、年9月第29卷第9期：876-878.,,Service等提出MAGE來反映糖尿病患者單日內(nèi)血糖波動(dòng)情況,目前已有許多指標(biāo)（如日內(nèi)/日間/餐后血糖波動(dòng)等）來評(píng)估血糖波動(dòng)，但迄今還沒有統(tǒng)一公認(rèn)的最佳指標(biāo),MAGE的重要組成部分—— 餐后血糖波動(dòng)的測(cè)定,Monnier L, et al. Diabetes Technol Ther. 2011 Jun;13 Suppl 1:S25-32.,餐后血糖是日內(nèi)血糖波動(dòng)的一部分，其測(cè)定：從每餐

5、進(jìn)餐開始高于每餐餐前血糖值基線4h血糖的曲線下面積(餐后血糖是在基礎(chǔ)血糖之上的升高),血糖波動(dòng)與Beta細(xì)胞功能呈負(fù)相關(guān),Y Saisho. J. Clin. Med. 2014, 3, 923-943,糖化白蛋白(GA)的糖基化速度較HbA1C迅速，相比HbA1C，GA或者GA/HbA1C比能夠更敏感地反映餐后血糖波動(dòng)；餐后C肽指數(shù)，反映β細(xì)胞功能,在T2DM中餐后C肽指數(shù)與GA或GA/HbA1C比呈負(fù)相關(guān)，提示較差的β細(xì)胞功能

6、與較大的餐后血糖波動(dòng)相關(guān),β細(xì)胞功能對(duì)T2DM患者的血糖波動(dòng)起到重要作用,,,血糖波動(dòng)與氧化/抗氧化系統(tǒng)關(guān)系密切,Wang Z, et al. Biomed Environ Sci. 2011 Feb;24(1):68-73.,與慢性持續(xù)高血糖相比，血糖波動(dòng)會(huì)加劇脂質(zhì)過氧化，而降低抗氧化能力,脂質(zhì)過氧化用脂質(zhì)過氧化物活性（MDA）評(píng)價(jià)；抗氧化能力用谷胱甘肽過氧化物酶與脂質(zhì)過氧化物活性比值（GSH-PX/MDA）評(píng)價(jià),1.Zheng F,

7、 et al. Endocrine,2010,37(1):201-8; 2. Ceriello A, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol,2004,24(5):816-23; 3. 盛沖霄等. 醫(yī)學(xué)綜述.2015年3月第21卷第5期:854-7.,血糖波動(dòng)和氧化應(yīng)激,,血糖波動(dòng)加重氧化應(yīng)激反應(yīng)：在糖尿病前期患者中，血糖波動(dòng)是加劇體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)的主要原因在初診T2DM患者中，血糖波動(dòng)較H

8、bA1C對(duì)氧化應(yīng)激的作用更顯著,氧化應(yīng)激對(duì)機(jī)體各個(gè)臟器的影響,1. Runge MS, Molnar K, et al. Trans Am Clin Climatol Assoc,2010,121:52-58; 2. 楊玲,許速.西南國(guó)防醫(yī)藥.2012年11月第22卷第11期:1268-70.,機(jī)體受到內(nèi)、外界環(huán)境中各種有害刺激時(shí)，體內(nèi)或細(xì)胞內(nèi)氧自由基的產(chǎn)生超過了清除能力，活性氧類在體內(nèi)蓄積而導(dǎo)致組織、細(xì)胞損傷,血糖波動(dòng)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化

9、形成,在病程較長(zhǎng)的老年T2DM患者中，血糖波動(dòng)可能加速動(dòng)脈粥樣硬化的形成,Chen XM, Zhang Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2010 Oct;90(1):95-9.,,Spearman相關(guān)性分析顯示：MAGE(血糖波動(dòng)指標(biāo))與CIMT(動(dòng)脈粥樣硬化指標(biāo))具有相關(guān)性(相關(guān)系數(shù)=0.34，P=0.021),血糖波動(dòng)增加下肢血管疾病風(fēng)險(xiǎn),Jiao XM, Zhang XG, et al.

10、Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2014;18(14):2025-30.,血糖波動(dòng)可以通過加重血管內(nèi)皮損傷來促進(jìn)下肢血管疾病的發(fā)生發(fā)展,,Pearson積距相關(guān)分析顯示：下肢血管疾病與MAGE(血糖波動(dòng)指標(biāo))具有相關(guān)性（R=0.618，P=0.003）,血糖波動(dòng)影響患者認(rèn)知功能,Zhong Y, Zhang XY, et al. Biomed Environ Sci. 2012 Feb;25(1):1-7.,多元線

11、性回歸分析顯示：血糖波動(dòng)與T2DM患者的認(rèn)知功能具有顯著、獨(dú)立的相關(guān)性 (P=0.001)，血糖波動(dòng)幅度越大，認(rèn)知功能越差,目錄,血糖波動(dòng)及其危害 血糖波動(dòng)的有效管理,高血糖和低血糖共同決定了血糖波動(dòng),餐后高血糖決定了血糖波動(dòng)的最高值,因此，降低血糖波動(dòng)是實(shí)現(xiàn)安全達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵,低血糖可以引起應(yīng)激性高血糖，其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與血糖波動(dòng)有關(guān),血糖波動(dòng),,,[當(dāng)λ>ν時(shí)，ν可根據(jù)研究目的取24h平均血糖的1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(SD)],Service

12、FJ, et al. Diabetes. 1970,19:644-655，,預(yù)混胰島素類似物與預(yù)混人胰島素的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),Weyer C, et al. Diabetes Care 1997;10:1612–4.,速效部分回落更快與中效部分疊加更少餐前及夜間低血糖發(fā)生率更,峰值更高更好控制餐后血糖,起效更快可緊鄰餐前注射,相比預(yù)混人胰島素30R，門冬胰島素30顯著降低平均血糖,相同劑量下，門冬胰島素30顯著降低48h平均血糖,

13、Ohta A, Suwa T1, et al. J Diabetes Investig. 2011 Oct 7;2(5):406-11.,門冬胰島素30更有效降低早餐后2-3h，晚餐后2-3h，3-4h的平均血糖,n =12,在相同的平均血糖下，門冬胰島素30顯著降低餐后血糖波動(dòng),與預(yù)混人胰島素30R相比，門冬胰島素30治療組24h平均血糖與夜間平均血糖相似，但早、晚餐后4h血糖波動(dòng)幅度顯著降低,McSorley PT, Bell

14、PM, et al. Clin Ther. 2002 Apr;24(4):530-9.,* P<0.05,薈萃分析顯示：門冬胰島素30較預(yù)混人胰島素30R有效減少餐后血糖增幅和低血糖風(fēng)險(xiǎn),Davidson JA, et al. Clin Ther. 2009;31 (8):1641-51.,*平均早餐后、午餐后和晚餐后血糖,,在中西方不同的飲食文化背景下，如何有效管理中國(guó)人的血糖波動(dòng)？,西方,中國(guó),中國(guó)人飲食結(jié)構(gòu)中碳水化合物的

15、比例更高,Takeuchi M, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2008 Sep;81(3):370-6.,中國(guó)人仍以碳水化合物攝入為主，西方人群以蛋白質(zhì)脂肪攝入為主,攝食等量碳水化合物，中國(guó)人群血糖反應(yīng)水平均高于歐洲人群,Kataoka M, et al. Diabet Med. 2013;30(3):e101-7.,中國(guó)人在攝食葡萄糖和5種大米后血糖反應(yīng)均高于歐洲人(P<0.01),受試者分

16、別攝食葡萄糖、泰國(guó)香米2次；糙米、印度香米、蒸谷米、澳洲長(zhǎng)米各1次。干大米重量相當(dāng)于提供50g碳水化合物每次攝食前空腹8小時(shí)，檢測(cè)攝食后血糖變化(血樣收集 -5,0,15,30,45,60,90,120min)，血糖反應(yīng)通過血糖曲線下增加面積計(jì)算,中國(guó)人群控制血糖波動(dòng)尤為重要,中國(guó)人群飲食結(jié)構(gòu)中碳水化合物占比大,進(jìn)食等量碳水化合物時(shí)中國(guó)人群血糖波動(dòng)更大,中國(guó)人群更需要控制血糖波動(dòng),,,對(duì)于中國(guó)患者，門冬胰島素30比預(yù)混人胰島素3

17、0R更有效減少血糖波動(dòng),陳素華等.中華流行病學(xué)雜志2011年8月第32卷第8期：827-829.,a單位為mmol/L,門冬胰島素30有效減少中國(guó)患者的血糖波動(dòng)！,與預(yù)混人胰島素相比，門冬胰島素30治療后：,,血糖波動(dòng)導(dǎo)致遠(yuǎn)期預(yù)后下降、健康經(jīng)濟(jì)學(xué)成本增加,健康經(jīng)濟(jì)學(xué)成本,低血糖治療費(fèi)用,遠(yuǎn)期并發(fā)癥治療費(fèi)用,藥品治療費(fèi)用,營(yíng)養(yǎng)費(fèi)誤工費(fèi),血糖波動(dòng),,,,,,,,,,,,,健康經(jīng)濟(jì)學(xué)成本,,Liebl A, Khunti K, et a

18、l. Clin Med Insights Endocrinol Diabetes. 2015 Mar 24;8:13-9; Sahay R, Baruah MP, Kalra S. Indian J Endocrinol Metab. 2014 Mar;18(2):135-7.,最新中國(guó)患者藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究結(jié)果預(yù)混人胰島素轉(zhuǎn)為門冬胰島素30：并發(fā)癥累積發(fā)生率降低,Xiao Jianzhong, et al. Value Health,

19、 2014, 17(3): A250,采用CORE糖尿病模型評(píng)價(jià)中國(guó)T2DM患者從預(yù)混人胰島素轉(zhuǎn)用門冬胰島素30的長(zhǎng)期經(jīng)濟(jì)與健康結(jié)果臨床數(shù)據(jù)：來源于A1chieve研究中國(guó)亞組數(shù)據(jù)；成本數(shù)據(jù)-總直接醫(yī)療成本包括：①胰島素成本為最高零售價(jià)和A1chieve研究中國(guó)亞組胰島素劑量的乘積；②糖尿病管理成本和并發(fā)癥治療成本基于已經(jīng)發(fā)表的中國(guó)文獻(xiàn),最新中國(guó)患者藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究結(jié)果預(yù)混人胰島素轉(zhuǎn)為門冬胰島素30：并發(fā)癥和長(zhǎng)期總醫(yī)療成本降低,Xia

20、o Jianzhong, et al. Value Health, 2014, 17(3): A250,平均每個(gè)患者并發(fā)癥成本降低96 198元(48%)，長(zhǎng)期(終身)累積總醫(yī)療成本降低79 628元(29%),長(zhǎng)期累積成本（萬元）,血糖監(jiān)測(cè)—— 降低血糖波動(dòng)的臨床危害和減少經(jīng)濟(jì)損失的有效措施,以預(yù)混胰島素每日2次注射為例,中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南(2011年版),中華糖尿病雜志.2011;3(1):13-21,血糖監(jiān)測(cè)有助于評(píng)估餐前

21、和餐后高血糖及生活事件等對(duì)血糖的影響，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖,總結(jié),國(guó)外指南對(duì)血糖波動(dòng)越來越重視，血糖波動(dòng)與糖尿病并發(fā)癥、氧化應(yīng)激等密切相關(guān)，阻礙患者安全達(dá)標(biāo)中國(guó)人群由于高碳水化合物為主的特殊飲食結(jié)構(gòu)，餐后血糖波動(dòng)更加明顯研究顯示：相比預(yù)混人胰島素30R，門冬胰島素30：更有效降低餐后血糖，減少血糖波動(dòng)，減少夜間及重度低血糖發(fā)生能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率，從而進(jìn)一步減少并發(fā)癥和長(zhǎng)期總醫(yī)療成本降低血糖波動(dòng)對(duì)臨床的危害，血糖監(jiān)測(cè)必不可少,謝