流行病學(xué)疾病防治性的研究和評(píng)價(jià)

1、流行病學(xué)試驗(yàn) 觀察性研究理論性研究,概 述,臨床試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn),治療性試驗(yàn)預(yù)防性試驗(yàn)病因驗(yàn)證保健措施試驗(yàn),,,,概 述,一、研究的意義1、判斷疾病防治措施的效果2、識(shí)別疾病防治措施的不良反應(yīng),概 述,二、設(shè)計(jì)方案及選擇１、實(shí)驗(yàn)性研究　　ＲＣＴ、Ｑ—ＲＣＴ、non

2、—ＲＣＴ２、觀察性研究　　隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究、橫斷面研究等描述性研究。,疾病防治性研究的設(shè)計(jì)方案及論證強(qiáng)度,設(shè)計(jì)方案類(lèi)型　　　設(shè)計(jì)方案類(lèi)型亞型　　　論證強(qiáng)度實(shí)驗(yàn)性研究　　　　隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)　　　　　　　強(qiáng)　　　　　　　　　類(lèi)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)　　　　　　中　　　　　　　　　交叉試驗(yàn)　　　　　　　　　自身前后對(duì)照試驗(yàn)　　　　　　　　　非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)　　　　　　　　　序貫試驗(yàn)觀察性研究　　　　隊(duì)列研究　　　　　　　　　病例

3、對(duì)照研究　　　　　　　弱　　　　　　　　　橫斷面研究　　　　　　　　　敘述性研究（專(zhuān)家評(píng)論）　　低,,,,,臨床試驗(yàn),一、概念：　　在病人中進(jìn)行的，通過(guò)比較治療組與對(duì)照組的結(jié)果而確定某項(xiàng)治療或預(yù)防措施的效果與價(jià)值的一種前瞻性研究。 研究對(duì)象是以病人（住院病人和非住院病人）個(gè)體為單位。該研究中的干預(yù)措施不是一級(jí)預(yù)防，因?yàn)樗荒芊乐辜膊〉陌l(fā)生，但能防止疾病的復(fù)發(fā)或后遺癥。隨機(jī)化臨床試驗(yàn)（randomized clinic

4、trial)是應(yīng)用最廣泛的一種。其設(shè)計(jì)模型：,臨床試驗(yàn),研究對(duì)象（病人）,實(shí)驗(yàn)組(干預(yù)組）,對(duì)照組,,,有效,無(wú)效,有效,無(wú)效,,,,,臨床試驗(yàn),二、 原 理 選定患有某種疾病的病人(住院病人或非住院病人），將他們隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，對(duì)實(shí)驗(yàn)組病人施加某種預(yù)防或治療的干預(yù)措施后，隨訪并觀察一段時(shí)間，比較兩組病人的發(fā)病結(jié)局，從而判斷干預(yù)措施的預(yù)防或治療效果。,臨床試驗(yàn),三、分期（藥物試驗(yàn)）1、Ⅰ期臨床

5、試驗(yàn)（phase Ⅰclinical trial）：初次在一小組人身上的臨床藥理學(xué)和人體安全性評(píng)價(jià)，觀察人體對(duì)藥物的耐受程度和藥物代謝動(dòng)力學(xué)，確定安全劑量范圍，以及副作用，為制定給藥方案提供依據(jù)。2、Ⅱ期臨床試驗(yàn)（phase Ⅱ clinical trial）：隨機(jī)盲法對(duì)照試驗(yàn)，初步評(píng)價(jià)藥物有效性，并進(jìn)一步評(píng)價(jià)安全性，推薦臨床用藥劑量。,臨床試驗(yàn),3、Ⅲ期臨床試驗(yàn)（phase Ⅲ clinical trial）：擴(kuò)大的多中心隨機(jī)對(duì)照臨

6、床試驗(yàn)，進(jìn)一步確定有效性，監(jiān)測(cè)副作用，同標(biāo)準(zhǔn)療效比較，以及收集安全用藥信息。4、Ⅳ期臨床試驗(yàn)（ phase Ⅳ clinical trial）：新藥批準(zhǔn)上市后監(jiān)測(cè)，獲得廣泛使用后不同人群的長(zhǎng)期用藥效果，以及遠(yuǎn)期或罕見(jiàn)副作用的發(fā)生率。,臨床試驗(yàn),四、基本特征一種特殊的前瞻性研究 干預(yù)（intervention） 必須有正確的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì) 在人體上進(jìn)行的，不能強(qiáng)迫病人,臨床試驗(yàn),五、基本原則 對(duì)照 隨機(jī)化分組

7、盲法試驗(yàn) 常使用標(biāo)準(zhǔn)療法對(duì)照,臨床試驗(yàn),（一）、對(duì)照1、標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照2、安慰劑對(duì)照3、相互對(duì)照4、自身對(duì)照5、交叉對(duì)照,臨床試驗(yàn),（二）、隨機(jī)化分組1、簡(jiǎn)單隨機(jī)化2、區(qū)組隨機(jī)化3、分層隨機(jī)化4、序貫平衡,臨床試驗(yàn),（三）、盲法隨訪1、非盲2、單盲3、雙盲4、三盲,臨床試驗(yàn),六、主 要 用途治療研究 診斷研究 篩檢研究 預(yù)后研究病因研究,臨床試驗(yàn),七、設(shè)計(jì)類(lèi)型（一）、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）

8、1、原理 將符合要求的試驗(yàn)對(duì)象按隨機(jī)化分組的方法分配到實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，對(duì)試驗(yàn)組施加某種干預(yù)，隨訪觀察，比較結(jié)果的差別，從而可以做出療效的判斷。,臨床試驗(yàn),2、模型,研究對(duì)象總體,不合格的研究對(duì)象,合格的研究對(duì)象,拒絕參加試驗(yàn)者,參加試驗(yàn)者,,,,隨機(jī)分配,試驗(yàn)組,對(duì)照組,,,干預(yù)措施,陽(yáng)性,陰性,陽(yáng)性,,對(duì)照措施,,,臨床試驗(yàn),3、采用RCT的原因影響療效的因素包括：（1）、治療措施（2）、疾病特征（3）、安慰

9、劑效應(yīng)（4）、霍桑效應(yīng)（5）、向均數(shù)回歸（6）、偏倚效應(yīng),臨床試驗(yàn),4、特點(diǎn)：（1）、前瞻性（2）、嚴(yán)格隨機(jī)化（3）、人為給予干預(yù)措施（4）、同步進(jìn)行，可比性強(qiáng)5、適用范圍 臨床可用來(lái)評(píng)價(jià)治療措施的效果、預(yù)后分析，基礎(chǔ)研究中可用來(lái)確定處理因素的效果，一般不做病因研究。,臨床試驗(yàn),6、優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)（1）、可比性好（2）、結(jié)果真實(shí)、可靠（3）、重復(fù)性好（4）、資料適用于常規(guī)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法,臨床試驗(yàn),缺點(diǎn)

10、（1）、不適用于罕見(jiàn)病（2）、不適用對(duì)遠(yuǎn)期副作用的評(píng)價(jià)（3）、存在醫(yī)德問(wèn)題,臨床試驗(yàn),（二）、類(lèi)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Q—RCT）,研究對(duì)象總體,受試對(duì)象,類(lèi)隨機(jī)分組,實(shí)驗(yàn)組,對(duì)照組,干預(yù)措施,陽(yáng)性結(jié)果,陰性結(jié)果,陽(yáng)性結(jié)果,,,,,,,,對(duì)照措施,臨床試驗(yàn),（三）、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（non—ＲＣＴ）,研究對(duì)象總體,受試對(duì)象,非隨機(jī)分組,實(shí)驗(yàn)組,對(duì)照組,干預(yù)措施,陽(yáng)性結(jié)果,陰性結(jié)果,陽(yáng)性結(jié)果,,,,,,,,對(duì)照措施,臨床試驗(yàn),（四）、交叉試驗(yàn)

11、（ＣＯＴ）,受試對(duì)象,隨機(jī)分組,實(shí)驗(yàn)組,對(duì)照組,干預(yù)措施,陽(yáng)性結(jié)果,陰性結(jié)果,陽(yáng)性結(jié)果,,,,,,,對(duì)照措施,陽(yáng)性結(jié)果,陰性結(jié)果,陰性結(jié)果,陽(yáng)性結(jié)果,,,,洗脫期,原對(duì)照組,原實(shí)驗(yàn)組,,臨床試驗(yàn),（五）、自身前后對(duì)照試驗(yàn),受試對(duì)象,,治療措施Ｔ１,陽(yáng)性結(jié)果,陰性結(jié)果,洗脫期,治療措施Ｔ２,,,,陽(yáng)性結(jié)果,陰性結(jié)果,,臨床試驗(yàn),（六）、序貫試驗(yàn) 指每試驗(yàn)一個(gè)或一對(duì)受試對(duì)象后即對(duì)試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析，一旦可以下結(jié)論

12、時(shí)就立即停止試驗(yàn)。,臨床試驗(yàn),實(shí)例：氟羅沙星與氧氟沙星治療細(xì)菌性 感染228例臨床研究（一）目的 用隨機(jī)對(duì)照研究方法，評(píng)價(jià)氟羅沙星治療細(xì)菌性感染的效果（二）病例的選擇標(biāo)準(zhǔn)（三）排除條件1、有嚴(yán)重的臟器功能不全者2、感染嚴(yán)重者、懷孕和授乳婦女、對(duì)喹諾酮類(lèi)有過(guò)敏史者,臨床試驗(yàn),（四）分組 （五）治療方法 （六）療效及安全性評(píng)價(jià)1、療效判斷標(biāo)準(zhǔn)為：①痊愈：治療后、癥狀、實(shí)驗(yàn)室及病原學(xué)檢查均轉(zhuǎn)

13、為正常②病情明顯好轉(zhuǎn)，上述痊愈4項(xiàng)指標(biāo)中有1項(xiàng)未轉(zhuǎn)正常③進(jìn)步：病情有好轉(zhuǎn)，但不明顯，上述痊愈4項(xiàng)指標(biāo)中有2項(xiàng)未轉(zhuǎn)正常④無(wú)效：治療72小時(shí)病情無(wú)好轉(zhuǎn)或有惡化者，痊愈及顯效者為有效病例據(jù)此計(jì)算有效率。,臨床試驗(yàn),2、安全性評(píng)價(jià)（七）細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏測(cè)定（八）結(jié)果評(píng)價(jià)1、療效評(píng)價(jià)（1）、FLX組與OFX組基本情況,,,,FLX組與OFX組基本情況和感染比較,,,,FLX組與OFX組治療尿路感染115例效果比較,FLX組和OFX組

14、對(duì)尿路感染治療效果的比較,將上表整理為：,,,,H0：兩種藥物有效率無(wú)差別，即π1=π2H1：兩種藥物有效率有差別，即π1≠π2該四格表最小理論值為T(mén)22=57*17/115=8.43，故按下列公式計(jì)算：,,,=0.09,查表得p>0.75，說(shuō)明兩組藥物效果差別無(wú)顯著性意義。其余計(jì)算方法同上。,臨床試驗(yàn),臨床試驗(yàn),,,,FLX組與OFX組治療下呼吸道感染88例效果比較,,,FLX組與OFX組對(duì)下呼吸道感染治療的效果比較,臨床

15、試驗(yàn),,,,,,FLX組與OFX組治療腹腔感染25例效果比較,FLX組與OFX組對(duì)腹腔感染治療效果比較,臨床試驗(yàn),,,,,FLX組與OFX組各類(lèi)感染總治療效果比較,FLX組與OFX組對(duì)各類(lèi)感染總治療效果比較,2、不良反應(yīng)：,3、臨床分離菌藥敏測(cè)定：對(duì)FLX組和OFX組分離菌紙片藥敏測(cè)定結(jié)果 顯示兩組細(xì)菌對(duì)該藥的敏感性相仿。,（九）結(jié)論,偏倚及控制,一、選

16、擇偏倚 隨機(jī)抽樣、隨機(jī)分組，嚴(yán)格納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，提高應(yīng)答率，減少推出。二、測(cè)量偏倚 盲法隨訪，儀器、設(shè)備、方法標(biāo)準(zhǔn)化三、沾染 提高依從性，盲法 四、干擾 提高依從性，盲法五、退出,疾病防治性研究的評(píng)價(jià)原則,一、是否真正的RCT二、是否觀察和報(bào)告全部的臨床研究結(jié)果三、是否包括了按方案完成全部治療的全部對(duì)象四、是否充分考慮臨床意義和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義五、研究對(duì)象是否合