流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究

1、流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究,,experimental epidemiology,,實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)是通過(guò)比較給予干預(yù)措施后的實(shí)驗(yàn)組人群與對(duì)照組人群的結(jié)局，從而判斷干預(yù)措施效果的一種前瞻性研究方法。又稱為干預(yù)研究(intervention study)流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)(epidemiological experiment),概念及別稱,觀察是指對(duì)自然現(xiàn)象或過(guò)程的“袖手旁觀”。實(shí)驗(yàn)是在一定條件下，研究者有意改變一個(gè)或多個(gè)因素，并前瞻性地觀察其效應(yīng)的研

2、究。,第一節(jié) 概 述一、實(shí)驗(yàn)的概念,實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)定義,指將來(lái)自同一總體的研究人群隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，研究者對(duì)實(shí)驗(yàn)組人群施加某種干預(yù)措施后，隨訪并比較兩組人群的發(fā)病(死亡)情況或健康狀況有無(wú)差別及差別大小，從而判斷干預(yù)措施效果的一種前瞻性、實(shí)驗(yàn)性研究方法。,第一節(jié) 概 述,二 流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)的歷史回顧,,18世紀(jì) 經(jīng)典的人群流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究 James Lind vitC與壞血病

3、 George Baker 鉛與腹絞痛 Golderger vitB與糙皮病,1955年 Francis進(jìn)行的疫苗現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)是迄今規(guī)模最大的人群實(shí)驗(yàn),1979年前后 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生研究所在東北某地區(qū)開(kāi)展向人群投硒制劑以預(yù)防克山病的現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn) 蘇德隆等在啟東進(jìn)行的水源與肝癌發(fā)生關(guān)系的類(lèi)實(shí)驗(yàn)（quasi-experiment）,(一) 按研究場(chǎng)所劃分： 1、現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn) (fie

4、ld trial) 2、臨床試驗(yàn) (clinical trial) 3、社區(qū)干預(yù)試驗(yàn) (community trial),三、實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究的分類(lèi),(二) 按所具備設(shè)計(jì)的方法劃分,1、隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn) 2、類(lèi)實(shí)驗(yàn) (quasi-experiment),(一) 對(duì)照的原則：除了給予的干預(yù)措施不同外，其它的基本特征如性別、年齡、居住環(huán)境、健康狀況等在兩組中應(yīng)盡可能一致。,四、實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究的基本原則,,(二) 隨機(jī)的

5、原則：實(shí)驗(yàn)對(duì)象須隨機(jī)地分配到實(shí)驗(yàn)組或?qū)φ战M。(三) 盲法的原則：在設(shè)計(jì)時(shí)可采用盲法，使研究者或研究對(duì)象不明確干預(yù)措施的分配，研究結(jié)果更加真實(shí)、可靠。,流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)的偏倚,向均數(shù)回歸情景效應(yīng)失訪偏倚,臨床試驗(yàn)研究的結(jié)構(gòu)示意圖,臨床試驗(yàn)（clinical trial）,,,研究對(duì)象（病人）,實(shí)驗(yàn)組(干預(yù)組）,無(wú)效,無(wú)效,有效,對(duì)照組,有效,,,,,,,臨床試驗(yàn)分期,Ⅰ期臨床試驗(yàn)Ⅱ期臨床試驗(yàn)Ⅲ期臨床試驗(yàn)Ⅳ期臨床試驗(yàn),臨床試驗(yàn)的

6、分類(lèi),平行設(shè)計(jì)交叉設(shè)計(jì)析因設(shè)計(jì)序貫設(shè)計(jì),臨床試驗(yàn)的對(duì)照組類(lèi)型,安慰劑對(duì)照空白對(duì)照陽(yáng)性對(duì)照,臨床試驗(yàn)的盲法,開(kāi)放試驗(yàn)單盲試驗(yàn)雙盲試驗(yàn)三盲試驗(yàn),,,單盲（single blind） 研究對(duì)象不知分組情況 雙盲（double blind） 研究對(duì)象、研究者不知分組情況三盲（triple blind） 研究對(duì)、研究者、負(fù)責(zé)資料收集者不知分組情況,,臨床試驗(yàn)研究對(duì)象的選擇,應(yīng)有入選和

7、排除標(biāo)準(zhǔn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的受試者應(yīng)按順序盡量納入受試者應(yīng)能獲得健康效益知情同意書(shū),隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn)(RCT)發(fā)現(xiàn)有效療法的最快和最安全的途徑,二 隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn)的設(shè)計(jì)與分析,原 理,選定患有某種疾病的病人，住院病人或非住院病人，將他們隨機(jī)分為兩組,試驗(yàn)組和對(duì)照組,對(duì)試驗(yàn)組病人施加某種預(yù)防或治療的干預(yù)措施后,隨訪并觀察一段時(shí)間,比較兩組病人的發(fā)病結(jié)局，從而判斷干預(yù)措施的預(yù)防或治療效果。,基本特征,(一) 臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是一種特殊

8、的前瞻性研究：對(duì)隨訪的起點(diǎn)應(yīng)有明確規(guī)定。 (二) 干預(yù) (intervention) ：干預(yù)措施(治療或預(yù)防措施)須確實(shí)對(duì)人體無(wú)害。,(三) 必須有正確的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)：須設(shè)立對(duì)照組，兩組應(yīng)具有均衡性。 (四) 不能強(qiáng)迫病人，只能鼓勵(lì)病人接受某項(xiàng)新的治療而停用任何可能干擾其療效觀察的其他治 療。,臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)基本原則,臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)基本原則與實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究的基本原則相同，均為設(shè)立對(duì)照、隨機(jī)化分組、盲法試驗(yàn),主要用途,

9、(一)治療研究(二)診斷研究(三)篩檢研究(四)預(yù)后研究(五)病因研究,平行隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn),設(shè)計(jì)框架樣本含量隨機(jī)分配治療隨訪資料分析,交叉隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn),設(shè)計(jì)框架樣本含量隨機(jī)分配治療隨訪資料分析,現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)和社區(qū)試驗(yàn),現(xiàn)場(chǎng)或社區(qū)試驗(yàn)的分期解釋性試驗(yàn)示范性試驗(yàn),1、現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn) (field trial),(community trial) ②社區(qū)試驗(yàn),現(xiàn)場(chǎng)或社區(qū)試驗(yàn)的設(shè)計(jì)類(lèi)型,平行隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn)類(lèi)試驗(yàn),隨機(jī)對(duì)照

10、試驗(yàn),(1)是前瞻性研究,即給予干預(yù)措施后,必須隨訪追蹤研究對(duì)象一段時(shí)間后,才能得到結(jié)局資料；(2)必須施加一種或多種干預(yù)措施，可以是預(yù)防某種疾病的疫苗、治療某病的藥物或其他干預(yù)的方法措施等；,,(3)研究對(duì)象必須是來(lái)自一個(gè)總體的隨機(jī)抽樣人群，并在分組時(shí)采取嚴(yán)格的隨機(jī)分配原則；(4)必須有平行的實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，要求在開(kāi)始實(shí)驗(yàn)時(shí)，兩組在有關(guān)各方面必須相當(dāng)近似或可比，這樣實(shí)驗(yàn)結(jié)果的組間差別才能歸之于干預(yù)措施的效應(yīng)。,現(xiàn)場(chǎng)或社區(qū)試驗(yàn)研究對(duì)

11、象的選擇,選擇預(yù)期發(fā)病率高和基礎(chǔ)條件較好的人群選擇能從干預(yù)措施中獲利最大的人群應(yīng)排除對(duì)干預(yù)措施有較大風(fēng)險(xiǎn)的人群,類(lèi)實(shí)驗(yàn) (quasi-experiment),又稱半實(shí)驗(yàn)(semi-experiment)，如果一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究缺少其中一個(gè)或幾個(gè)特征，這種實(shí)驗(yàn)就稱為類(lèi)實(shí)驗(yàn)。類(lèi)實(shí)驗(yàn)一般沒(méi)有設(shè)立對(duì)照組，或者設(shè)立了對(duì)照組但沒(méi)有隨機(jī)分配。,定 義 一個(gè)完全的流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)必須有對(duì)照、隨機(jī)抽樣分組、干預(yù)措施、隨訪觀察結(jié)局這四個(gè)基本特征

12、，如果一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究缺少其中一個(gè)或幾個(gè)特征，這種實(shí)驗(yàn)就稱為類(lèi)實(shí)驗(yàn)。,類(lèi) 實(shí) 驗(yàn),類(lèi)實(shí)驗(yàn)研究的原理與真實(shí)驗(yàn)研究的基本一致，對(duì)實(shí)驗(yàn)組施加干預(yù)措施，隨訪觀察一段時(shí)間，比較實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的結(jié)局差異，從而判斷干預(yù)措施的效果。與真實(shí)驗(yàn)研究不同的是，類(lèi)實(shí)驗(yàn)雖然有對(duì)照組，但沒(méi)有隨機(jī)分配，或完全沒(méi)有對(duì)照組，作自身前后對(duì)照或與已知的結(jié)果作比較。,原 理,,類(lèi)實(shí)驗(yàn)可分為兩類(lèi)。(1)不設(shè)對(duì)照組 不等于沒(méi)有對(duì)比:自身前后對(duì)照;與已知的結(jié)局對(duì)比(2)設(shè)對(duì)照

13、組 雖然設(shè)立了,但研究對(duì)象的分組不是隨機(jī)的。,類(lèi)實(shí)驗(yàn)的設(shè)計(jì)與分析,非等同比較組設(shè)計(jì)單組時(shí)間序列設(shè)計(jì)多組時(shí)間序列設(shè)計(jì),非等同比較組設(shè)計(jì),設(shè)計(jì)框架分組方法樣本含量干預(yù)隨訪資料分析,不對(duì)等比較組設(shè)計(jì)同平行隨機(jī)化對(duì)照設(shè)計(jì)很相似，唯一的區(qū)別是組間分配不是隨機(jī)化的，因而組間均衡性降低，不是真正的“控制組(control group)”。因此，不對(duì)等比較組設(shè)計(jì)就是沒(méi)有隨機(jī)分配的平行對(duì)照設(shè)計(jì)。,不對(duì)等比較組設(shè)計(jì),①個(gè)體配比： 基本情況

14、(如年齡、性別、教育程度和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等)相似的兩個(gè)(配比)或多個(gè)(配伍)個(gè) 體，人為地分配進(jìn)入實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。②成組配比：使配比組間在各基本情況的頻率分布上相似，如組間年齡構(gòu)成比或平均收入水平相近。,分組方法,③整群配比：分配方法同成組配比相似，只是分組單位不是個(gè)體而是群組(如村、居委會(huì)等)。 作為對(duì)非隨機(jī)化的一種補(bǔ)救，還可以先分組，再用隨機(jī)方法決定哪一組給予干預(yù)措施。,參照社區(qū)實(shí)驗(yàn)中陳述的 樣本大小公式,

15、樣本大小的估計(jì)方法,干預(yù)隨訪,必須要注意的是： 1. 如何確定隨訪結(jié)局 2. 避免組間“沾染”(串組),單組時(shí)間序列設(shè)計(jì),設(shè)計(jì)框架樣本含量干預(yù)隨訪資料分析,多組時(shí)間序列設(shè)計(jì),設(shè)計(jì)框架樣本含量干預(yù)隨訪資料分析,必須遵循倫理道德(problems of ethics)，開(kāi)始人群實(shí)驗(yàn)前，先做動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，初步驗(yàn)證此種實(shí)驗(yàn)方法合理、效果良好、無(wú)危害性。特別是設(shè)置對(duì)照時(shí)，必須以不損害受試者身心健康為前提。,實(shí)驗(yàn)研究中的倫

16、理問(wèn)題,(一)研究必須具有科學(xué)依據(jù)(二)公平選擇研究對(duì)象(三)獲得社區(qū)的知情同意(四)對(duì)照組的選擇和“善后”處理(五)較長(zhǎng)試驗(yàn)期限導(dǎo)致“延誤”問(wèn)題,實(shí)驗(yàn)研究中的倫理問(wèn)題,臨床試驗(yàn)中對(duì)受試者的保障雙盲法和對(duì)照設(shè)置的倫理問(wèn)題社區(qū)試驗(yàn)中的倫理問(wèn)題,雙盲法和對(duì)照設(shè)置的倫理問(wèn)題,雙盲法的倫理問(wèn)題對(duì)照設(shè)置的倫理問(wèn)題,安慰劑對(duì)照是否是對(duì)研究對(duì)象的欺騙,安慰劑對(duì)照不是對(duì)研究對(duì)象的欺騙,而是真正負(fù)責(zé)任的做法，因?yàn)椋孩俳?jīng)研究證明，安慰劑雖無(wú)