心血管疾病流行病學(xué)

1、第二十章 心血管疾病 Cardiovascular Disease,1.流行特征2.高血壓3.腦瘁中4.冠心病5.預(yù)防策略與措施,,心血管疾病概述高血壓、腦卒中與冠心病的流行病學(xué)特征心血管疾病的危險因素心血管疾病的預(yù)防策略,一、心血管疾?。–VD)概述,是一組以心臟和血管異常為主的循環(huán)系統(tǒng)疾病，包括心臟和血管疾病、肺循環(huán)疾病以及腦血管疾病,,,ICD-10規(guī)定心血管病主要包括急性風(fēng)濕熱

2、（I00~I02)慢性風(fēng)濕性心臟病(I03~I09)高血壓病（I10~I15)缺血性心臟?。垂谛牟20~I25)肺源性心臟病和肺循環(huán)疾病（I26~I28)腦血管疾?。↖60~I69)以及其他心臟和循環(huán)系統(tǒng)疾病等,基本概念,高血壓腦卒中冠心病肺心病風(fēng)心病,高血壓,高血壓是一種常見的臨床征候指動脈血壓增高。正常人的血壓在不同生理情況下有一定的波動（如緊張、興奮時血壓可升高），而且也隨年齡增加而增高由某些疾病或藥物

3、副作用引起高血壓稱為繼發(fā)性高血壓又稱為癥狀性高血壓 動脈血壓升高而無特殊原因稱為原發(fā)性高血壓或高血壓病，約占所有高血壓的90%,血壓分類標(biāo)準(zhǔn),WHO 1996年的標(biāo)準(zhǔn)分4類：正常(＜140／90mmHg)輕度高血壓(含臨界高血壓)中／重度高血壓(SBP＞180mmHg或DBP＞105mmHg)、單純收縮期高血壓(SBP＞140mmHg且DBP＜90mmHg),腦卒中,腦卒中就是急性腦血管病，分腦出血和腦梗塞兩大類，腦出血即出血

4、性卒中，而腦梗塞即缺血性卒中腦出血 起因是腦動脈發(fā)生晚期硬化，動脈內(nèi)膜既有斑塊和狹窄，也有退行性變脆，在合并有高血壓的條件下，腦動脈容易發(fā)生破裂出血腦梗塞 腦動脈有高度狹窄，加上局部血栓形成，導(dǎo)致供血阻塞，在晚期腦動脈硬化的基礎(chǔ)上，相關(guān)腦部組織發(fā)生缺血壞死。臨床上也稱腦血栓,冠心病,冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，它是由于供應(yīng)心臟物質(zhì)的血管冠狀動脈發(fā)生了粥樣硬化所致，這種粥樣硬化的斑塊堆積在冠狀動脈內(nèi)膜上，久而久之，

5、越積越多，使冠狀動脈管腔嚴(yán)重狹窄甚至閉塞，從而導(dǎo)致心肌血流量減少，心臟供氧不足，而產(chǎn)生一系列缺血性表現(xiàn)。如胸悶、憋氣、心絞痛、心肌梗塞甚至猝死,肺心病,肺心病是由慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、支氣管哮喘及塵肺等反復(fù)發(fā)作，進(jìn)而引起右心室肥大，以至發(fā)展成右心衰竭的心臟病，多見于老年人肺心病的并發(fā)癥主要是肺性腦病，最危險 其次是消化道出血，可因大出血或播散性血管內(nèi)凝血造成血壓下降導(dǎo)致休克；并發(fā)酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂

6、時，可造成各種心律失常和肝、腎功能失調(diào)，是肺心病致死的重要原因,風(fēng)心病,風(fēng)濕性心臟病是指由風(fēng)濕性心臟炎后引起的慢性心臟瓣膜病變，其實(shí)質(zhì)系指風(fēng)濕性心臟炎在心臟瓣膜上留下疤痕所造成的后遺癥，使瓣膜狹窄或關(guān)閉不全 臨床癥狀：心功能不全〔心衰〕發(fā)生于50-75％的風(fēng)心病患者，并且是死亡的主要原因。常由于呼吸道感染，風(fēng)濕活動，重體力勞動，妊娠及分娩等誘發(fā)心律失常，最常見為房顫；呼吸道感染；栓塞；急性肺水腫；咽下困難,二、高血壓、腦卒中與

7、冠心病的流行病學(xué)特征,一、肺心病流行概況：1975—1976年全國總患病率4.69‰主要危險因素:呼吸道反復(fù)感染；慢性支氣管炎或肺氣腫；井礦職業(yè)；寒冷地區(qū)或居室保暖性差；吸煙；農(nóng)民以及年齡大于40歲等。慢性支氣管炎、肺氣腫和肺心病應(yīng)當(dāng)作為一個整體來防治,二、 風(fēng)心病流行概況：1992—1995年全國初發(fā)風(fēng)濕熱年總發(fā)病率20.05/10萬，9~17歲多見，寒冷季節(jié)多發(fā)，農(nóng)村高于城市，南方高于北方；風(fēng)心病總患病率0.22‰，隨年齡增

8、大而升高，農(nóng)村高于城市,風(fēng)濕熱預(yù)防措施一級預(yù)防是治療上呼吸道甲組鏈球菌感染(首選青霉素)二級預(yù)防是對風(fēng)濕熱病人或風(fēng)心病病人定期給予長效青霉素,死亡率是最常用來描述心血管病流行狀態(tài)的指標(biāo)： 心血管病通常是早期無癥狀，緩慢發(fā)生的，患者常在出現(xiàn)較嚴(yán)重癥狀時才去就醫(yī)甚至于來不及就醫(yī)突發(fā)死亡。因此心血管病的發(fā)病率和患病率統(tǒng)計很困難且不易搞準(zhǔn)確,心血管疾病的死亡率和死因順序,發(fā)達(dá)國家死因構(gòu)成,發(fā)展中國家死因構(gòu)成,全世界死因構(gòu)成,發(fā)達(dá)國家

9、或地區(qū)，死因譜以慢性非傳染病為主，包括惡性腫瘤、心血管疾??；發(fā)展中國家，死因譜以急性感染性疾病為主，包括呼吸系疾病和傳染病等。,心血管疾病死亡率構(gòu)成比,,Disease of circular system, age-standardized mortality rate,肺心病和風(fēng)心病同貧窮有關(guān)，而高血壓、腦卒中和冠心病主要同富裕有關(guān)。富裕關(guān)聯(lián)的危險因素暴露和人群期望壽命的增加，是導(dǎo)致富裕心血管疾病死亡率上升以及死因順位前移的主要

10、因素。,1996年我國部分城市和農(nóng)村死因分析,,,心血管病及腫瘤占總死亡率的百分比 （1989-1991年45-74歲男性）,,,心血管病及腫瘤占總死亡率的百分比 （1989-1991年45-74歲女性）,心血管疾病地區(qū)分布特點(diǎn)：,心血管疾病死亡率有一定的地區(qū)性，東歐國家較高，法國最低在亞大地區(qū)，男性最高是新加坡，最低的是日本，相差2.3倍；女性高的是中國城市居民，最低的仍然是日本，相差2.9倍。我國不同地區(qū)間心血管病死亡率的顯

11、著差異（５倍以上）不支持遺傳差異的觀點(diǎn),㈡ 心血管疾病的人群分布,⒈高血壓的人群分布特點(diǎn)：①1959—1980年全國高血壓實(shí)際患病率增加51.27％，1980—1991年實(shí)際患病率增加47.99％(年齡標(biāo)化率增加25.13％)，上升勢頭極為迅猛。,②1991年標(biāo)化患病率表明，北方高于 南方，城市高于農(nóng)村。③分年齡組血壓均值男性高于女性，并隨年齡增長而升高。久坐職業(yè)人群組患病率一般高于體力勞動者。北方民族患病率一般高于南方民族。,④

12、男6~18歲，女6~16歲，收縮壓和舒張壓均呈持續(xù)上升。嬰幼兒高血壓多為繼發(fā)性，隨著年齡增長，原發(fā)性高血壓的比例增加。兒童和少年中也存在血壓軌跡現(xiàn)象。,血壓軌跡現(xiàn)象：,就是兒童時期血壓偏高的孩子，成年后血壓也會偏高。高血壓的危害不僅僅在于它本身，而且在于對靶器官的損害，比如造成心血管疾病、腦缺血、腦卒中、腎臟損害，還有糖尿病，甚至導(dǎo)致失明。因此控制體重、勞逸得當(dāng)，對防治青少年高血壓十分重要,⒉腦卒中的人群分布⑴ 人群分布：發(fā)達(dá)國家腦卒

13、中年齡標(biāo)化死亡率1970年以前基本呈上升趨勢，1970年以后基本呈下降趨勢。我國和東歐國家的腦卒中處于高死亡率水平，基本上穩(wěn)中略升。,1986年全國各大區(qū)腦卒中死亡率（1/10萬）,1986年全國各大區(qū)腦卒中死亡率（1/10萬）中國人口標(biāo)化率,1986年全國各大區(qū)腦卒中死亡率（1/10萬）世界人口標(biāo)化率,地區(qū)分布特點(diǎn)： 北方高于南方 沿海地區(qū)高于西部 城市高于農(nóng)村,我國城鄉(xiāng)腦卒中發(fā)病率比較,我國城

14、鄉(xiāng)腦卒中患病率比較,年齡和性別分布特點(diǎn)：,腦卒中發(fā)病率，男性高于女性；35歲前較低，45歲后明顯增加；50歲后死亡率明顯增加。,⑵ 腦卒中類型分布：貧窮國家的出血性腦卒中(腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血)比例較高富裕國家的缺血性腦卒中(腦梗塞)比例較高。腦出血的病死率高于腦梗塞,⒊冠心病的人群分布⑴ 人群分布：發(fā)達(dá)國家冠心病年齡標(biāo)化死亡率1970年以前基本呈上升趨勢，1970年以后基本呈下降趨勢。冠心病標(biāo)化死亡率東歐國家較高并處于上

15、升趨勢；我國冠心病死亡率北方高于南方(但廣東高發(fā))，城市高于農(nóng)村，有上升趨勢。,②冠心病死亡率隨著年齡增長而上 升，男性高于女性。？,⑵ 冠心病的類型和病死率：①嚴(yán)重的冠心病類型如猝死和心肌梗死在男、女性均隨著年齡增長而上升。②急性冠心病總病死率約60％，其中約50％死于醫(yī)院外，因此預(yù)防和急救非常重要。,三、心血管疾病的危險因素,⒈高血壓的危險因素⑴ 高血壓對心血管病的危險性：高血壓作為心血管疾病的主要危險因素，可以引起多種心

16、血管疾病結(jié)局。收縮壓或舒張壓升高同心血管疾病的發(fā)生率呈指數(shù)曲線關(guān)系。,發(fā)達(dá)國家高血壓的主要并發(fā)癥是動脈粥樣硬化或心臟病中國、俄羅斯和南美主要是腦卒中,⑵ 高血壓的主要危險因素：A 高鈉與低鉀攝人：血壓同尿鈉／尿鉀比值的關(guān)系比同單獨(dú)一種電解質(zhì)的關(guān)系更為密切。貧窮地區(qū)以高鈉攝人為主影響血壓。,B 超重或肥胖：體質(zhì)指數(shù)、腰圍／臀圍比值同血壓成正相關(guān)。富裕地區(qū)以超重或肥胖為主影響血壓。,體重指數(shù)(BMI),計算公式：BMI=體重/身高2

17、參考值：18.5以下體重偏低18.5-25健康體重(20-22為最健康)25-30超重30-39嚴(yán)重超重40及40以上極度超重,,,C 遺傳因素：高血壓的遺傳度約為60％，屬多基因遺傳D 飲酒：飲酒有升高血壓的作用，該效應(yīng)是可逆的E 體育活動：規(guī)律和至少中等強(qiáng)度的需氧體育活動，對預(yù)防和治療高血壓均有益處,F 應(yīng)激：應(yīng)激的急性升血壓作用較肯定，但慢性應(yīng)激狀態(tài)能否導(dǎo)致持續(xù)性血壓升高尚不確定,,,應(yīng)激通常指緊張、壓力而言

18、當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時，通過一系列神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)生化、神經(jīng)內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)等變化影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡，出現(xiàn)器質(zhì)功能障礙，進(jìn)而產(chǎn)生結(jié)構(gòu)上的改變,⒉腦卒中的危險因素A 高血壓：是各型腦卒中的共同危險因素。高血壓對腦出血的作用強(qiáng)于腦梗塞,B 動脈粥樣硬化：皮層動脈系統(tǒng)粥樣硬化導(dǎo)致腦血栓形成，頸內(nèi)動脈顱外段粥樣硬化斑塊脫落栓子則引起皮層動脈系統(tǒng)腦栓塞。血清總膽因醇同皮層動脈系統(tǒng)腦梗塞(血栓形成和栓塞)呈正相關(guān),,,,external car

19、otid artery,common carotid artery,internal carotid artery,,C 各種心臟病(脫落栓子)可引起皮層動脈系統(tǒng)腦栓塞。,⒊冠心病的危險因素A 高血壓：血壓升高同冠心病危險呈近似線性關(guān)系，且隨年齡增長而增強(qiáng),B 高膽固醇血癥：LDL將膽固醇內(nèi)流和沉積在動脈壁，因而是危險因素HDL將膽固醇外運(yùn)以排除體外，因而是保護(hù)因素,C 吸煙：吸煙與急性心肌梗死、猝死的關(guān)聯(lián)較強(qiáng)，呈劑量反

20、應(yīng)關(guān)系，而與心絞痛的關(guān)聯(lián)較弱。,D 糖尿?。禾悄虿』蛱悄土慨惓Ｊ枪谛牟〉莫?dú)立危險因素。,E 肥胖：向心性肥胖或內(nèi)臟脂肪肥胖同冠心病有關(guān)，但它是否獨(dú)立的危險因素尚不肯定,F 體力活動不足：適度和中等量的需氧體力活動是安全的，有一定的預(yù)防冠心病的作用,G A型行為類型和應(yīng)激：A型行為類型中的“有害成分”是憤怒(敵對)特征。心理社會應(yīng)激(緊張)可以使心血管病危險升高。,不急不惱百年不老，不懶不饞益壽延年,A型性格的特點(diǎn)是性格急躁，爭強(qiáng)好

21、勝，過分的自負(fù)，固執(zhí)，好爭辯，好沖動，富含敵意，具有攻擊性等。B型性格的特點(diǎn)是性情隨和，與世無爭，淡泊人生，不爭名利，易滿足，生活悠閑自在，工作從容不迫，為人平易近人 美國學(xué)者對3524名男子8年半的跟蹤觀察，發(fā)現(xiàn)A型行為者的冠心病發(fā)病率是B型行為者的2倍，復(fù)發(fā)率是5倍，死亡率為7倍,心血管疾病新危險因素研究：,經(jīng)修飾的脂蛋白：,近年來對脂蛋白研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)氧化或糖化修飾的ＬＤＬ以及與之有代謝聯(lián)系的ＶＬＤＬ,Lp(a)，可見于動脈粥樣硬

22、化病變處。而實(shí)驗(yàn)研 究證明經(jīng)修飾的脂蛋白更易為巨噬細(xì)胞所吞噬而形成泡沫細(xì)胞。,胰島素抵抗和糖耐量異常,Reaven 1988年提出胰島素抵抗，高胰島素血癥及糖耐量異?？芍聞用}粥樣硬化。近期我國的研究還 發(fā)現(xiàn)胰島素水平與血壓的關(guān)聯(lián)在血壓正常，ＢＭＩ＜２５組比高血壓組更為顯著，提示胰島素 抵抗可能發(fā)生于血壓升高之前近年的流行病學(xué)研究表明，任何程度的糖耐量異常都是動脈 粥樣硬化性心血管病尤其是冠心病的危險因素。,纖維蛋白原和凝血因子VII

23、,最常用的反映凝血因素的指標(biāo)是血漿纖維蛋白原和因 子VII。前瞻性研究表明纖維蛋白原值每增加一個標(biāo)準(zhǔn)差，男性和女性發(fā)生冠心病事件的危險分別增加３０％和 ４０％。纖維蛋白原也是周圍血管病和心衰的危險因素，它的增高還是不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化病變的指標(biāo)。,血中高半胱氨酸 Homocysteine,自1969年發(fā)現(xiàn)在先天性代謝缺陷的兒童中血和尿中高半膚氨酸高度堆積，這些兒童尸檢時發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重動脈粥樣硬化，因此將高半胱氨酸與動脈粥樣硬化聯(lián)系起來,

24、近年來一些橫斷面和病例對照研究表明，血中高半胱氨酸 中度增高（非先天性缺陷）是早發(fā)冠心病、腦卒中和周圍血管病的獨(dú)立危險因素,由于高半胱氨酸代謝受葉酸，維生素Ｂ12、維生Ｂ6等維生素攝入量的影響，因此這一原因在臨床上認(rèn)為僅是遺傳的現(xiàn)象經(jīng)流行病學(xué)研究證實(shí)與某些維生素缺乏有關(guān),膳食因素和心血管病關(guān)系,1.膳食蛋白質(zhì)的量與類型和血壓的關(guān)系： 長期以來對血壓有關(guān)的膳食因素限于熱量平衡（表現(xiàn)為ＢＭＩ），酒精和膳食中的氯化鈉 及鈉／鉀比值。但近

25、１０年來研究顯示膳食蛋白質(zhì)的量和類型以及某些氨基酸和血壓有關(guān)。,2.膳食鈣攝人量和血壓的關(guān)系： 雖然從８０年代以來已有多篇人群流行病學(xué)研究報告表明膳食鈣攝人量和血壓水平呈負(fù)關(guān)聯(lián)，也有一些小規(guī)模的干預(yù)試驗(yàn)表明每天補(bǔ)充１～２ｇ鈣，可使輕型高血壓者血壓降低，但未定論。 在我國由于膳食鈣普遍低于 供給量標(biāo)準(zhǔn)，故適當(dāng)補(bǔ)鈣以達(dá)到供給量標(biāo)準(zhǔn)對防治高血壓是有利的。,3.抗氧化維生素和動脈粥樣硬化： 基礎(chǔ)研究已在體外實(shí)驗(yàn)中證明具有抗氧化

26、作用的維生素如維生素Ｅ，維生素Ｃ，胡 蘿卜素等可以抑制ＬＤＬ被氧化，但在人體內(nèi)很難進(jìn)行研究 前瞻性研究報告血中抗氧化維生素水平，或抗氧化維生素攝入量綜合分值與冠心病或腦卒中發(fā)病（或死亡）呈顯著負(fù)關(guān)聯(lián),要證明抗氧化維生素與動脈粥樣硬化性 疾病的關(guān)系還有待隨機(jī)化的大規(guī)模的臨床試驗(yàn)才能得到肯定的結(jié)論但提倡多吃新鮮蔬菜，尤其是深色蔬菜和水果 已成為預(yù)防心血管病的重要措施之一,4.膳食脂肪酸和血清脂質(zhì)及冠心病 生態(tài)學(xué)對比研究７國冠

27、心病研究中發(fā)現(xiàn)希臘一個人群冠心病死亡率最低，但總脂肪的攝人量卻最高，這是由于其脂肪成分主要是富含單不飽和脂肪酸的橄欖油,許多動 物試驗(yàn)和人體外實(shí)驗(yàn)表明長鏈飽和脂肪酸有促進(jìn)血小板凝集的作 用，并觀察到富含黃油膳食會減少前列腺素的生成，而前列腺素是一種強(qiáng)的抗 血小板聚集的物質(zhì)多數(shù)的實(shí)驗(yàn)研究表明多不飽和脂肪酸可降低血清甘油三酯，不影響或稍增高HDL-C, 還有明顯的抗凝血作用,5.葉酸、維生素B6、維生素B12和高半胱氨酸血癥 高半胱

28、氨酸是蛋氨酸代謝的中間產(chǎn) 物，可經(jīng)蛋氨酸合成酶的作用重新合成蛋氨酸，而葉酸及維生素Ｂ12是這個過程的輔助因 子，因而有助于降低血中高半胱氨酸。 已經(jīng)有臨床試驗(yàn)證明補(bǔ)充葉酸和 維生素B12可降低血中高半胱氨酸，WHO建議的血漿葉酸濃度最低應(yīng)達(dá)到 13.6mmol/L,四、心腦血管疾病的預(yù)防,⒈社會經(jīng)濟(jì)類型與預(yù)防：重點(diǎn)在于：①經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的預(yù)防重點(diǎn)：主要是風(fēng)心病、肺心病和腦出血。高血壓主要與高鈉攝取有關(guān)，其主要的并發(fā)癥是腦出血。,②經(jīng)濟(jì)

29、發(fā)展中地區(qū)的預(yù)防重點(diǎn)：主要是高血壓和穿支動脈系統(tǒng)腦梗塞，皮層動脈系統(tǒng)腦梗塞和冠心病開始上升，而風(fēng)心病、肺心病和腦出血開始下降。,③經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的預(yù)防重點(diǎn)：主要是高血壓、皮層動脈系統(tǒng)腦梗塞和冠心病，而風(fēng)心病、肺心病和腦出血已很少見。,⒉共同危險因素與綜合預(yù)防⑴ 心血管病的共同危險因素：風(fēng)心病和肺心病都同呼吸道感染有關(guān)，腦卒中與冠心病都同高血壓有關(guān) X綜合征將高血壓、糖尿病和冠心病聯(lián)系起來，以膳食特征為主將共同危險因素分為貧窮和富裕

30、兩類,⑵ 心血管病的綜合預(yù)防：①發(fā)展經(jīng)濟(jì)：根除貧窮能去除“饑寒”等危險因素，解決溫飽，根本地預(yù)防肺心病和風(fēng)心病。②合理膳食：遠(yuǎn)離富裕膳食，避免營養(yǎng)過剩，預(yù)防富裕性心血管病。,③禁煙限酒多運(yùn)動：吸煙有百害而無一利，少量飲酒據(jù)稱對冠心病有保護(hù)作用，但很難保持或把握住健康意義上的適量。④治療慢性支氣管炎、風(fēng)濕熱、高血壓、高膽固醇血癥和糖尿病。,⒊ 心血管病的分級預(yù)防⑴ 心血管病的分級預(yù)防策略：按疾病自然史階段進(jìn)行預(yù)防：a 發(fā)病前的預(yù)

31、防稱為一級預(yù)防（病因預(yù)防）b 發(fā)病期間的預(yù)防稱為二級預(yù)防（早期或強(qiáng)化治療）c 治療后期的預(yù)防稱為三期預(yù)防（恢復(fù)或康復(fù)治療）,⑵ 心血管病的分級預(yù)防措施：針對危險因素預(yù)防發(fā)病發(fā)病后及時治療，防止并發(fā)癥治療后康復(fù)并提高生活質(zhì)量,⒋ 心血管病的社區(qū)預(yù)防策略 尋求社會各方面的支持 針對公眾進(jìn)行有效的健康教育 廣泛開展社區(qū)衛(wèi)生規(guī)劃 充分利用初級衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò) 建立監(jiān)控與評估系統(tǒng),健康秘訣,平衡飲食戒煙限酒適量運(yùn)動心理平衡,