消化系統(tǒng)疾病上消化道出血

1、（一）定義Definition,屈氏韌帶以上的消化 道:食管,胃,十二指腸,胰膽管,胃空腸吻合口　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　大量：數(shù)小時(shí)內(nèi)＞1000ml或循環(huán)血量的 20%,并伴有周圍循環(huán)障礙,(二)病因 Pathogeny,上消化道疾病和全身性疾病1、上消化道疾病——食管疾病，胃十二指腸疾病。（包括：炎癥、潰瘍、癌、物理/化學(xué)損傷、黏膜撕裂、 血管畸形、黏膜脫垂、胃扭轉(zhuǎn)、擴(kuò)張、吻合口疾病等）,胃癌

2、 胃潰瘍,(二)病因 Pathogeny,2、門脈高壓癥——食管胃底曲張靜脈破裂或胃病,Cirrhosis of liver,Budd-Chiary syndrome3、上消化道鄰近器官與組織的疾病——膽道出血、胰腺炎/癌、主動(dòng)脈瘤破入、縱隔癌腫4、全身性疾病——血管病、血液病、尿毒癥、結(jié)締組織病、急性感染、應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷,食管靜脈曲張 胃底靜脈曲張,(三)臨床表現(xiàn)Clinical feat

3、ures,主要取決于出血量及速度,出血部位，量與色的關(guān)系。,Hb經(jīng)胃酸作用→正鐵血紅素（咖啡色，褐色）,Hb經(jīng)腸內(nèi)硫化物→硫化鐵（黑色）,1、嘔血與黑糞——,(三)臨床表現(xiàn)Clinical features,2 、失血性周圍循環(huán)衰竭——,頭昏，心悸，乏力，暈厥，發(fā)冷，血壓下降→休克狀態(tài)（煩躁，神志不清，蒼白，四肢濕冷，發(fā)煩紺，呼吸急促，血壓下降，脈壓差窄，尿少）,(三)臨床表現(xiàn)Clinical features,3、貧血與血象變化——

4、早期濃縮→3-4h后稀釋性貧血→72h后達(dá)最大稀釋度。RBC：急性失血為正細(xì)胞正色素性貧血→骨髓代償后大細(xì)胞性貧血→慢性失血為小細(xì)胞低色素性貧血網(wǎng)織紅：出血24h內(nèi)網(wǎng)織紅↑→4-7d可達(dá)5%-15%→降到正常。（出血不止則持續(xù)升高）WBC：2-5h后達(dá)10-20×109/L→止血后2-3d恢復(fù)正常（肝硬化者脾亢可不升高）,(三)臨床表現(xiàn)Clinical features,4、發(fā)熱——24h內(nèi)低熱，→3-5d降到正常

5、 原因可能與周圍循環(huán)衰竭→體溫中樞障礙有關(guān)5、氮質(zhì)血癥——大量血液蛋白質(zhì)致腸源性氮質(zhì)血癥 出血后數(shù)小時(shí)開始升高→1-2天達(dá)高峰，→3-4天正常 一般不超過14.3mmol/L 若超過3-4天或17.9mmol/L，且已止血，血容量也已補(bǔ)足，

6、仍少尿者，應(yīng)考慮“原有腎病或休克時(shí)間過長(zhǎng)” →腎衰竭。,(四)診斷Diagnosis,診斷依據(jù)：嘔血、黑便、周圍循環(huán)衰竭、便潛血、血常規(guī)等注意： 1、排除消化道以外的出血，如呼吸道，口，咽，鼻，以及食物藥物對(duì)糞便的影響. 2、區(qū)分上/下消化道的出血，參考出血的方式及出血顏色。,(四)診斷Diagnosis,出血量和周圍循環(huán)衰竭的判斷OB(+): 出血量>5-10ml/d黑糞： 出血量

7、＞50-100ml/d嘔血: 胃內(nèi)積血量>250-300ml無全身癥狀： 一次出血量400-500ml，短時(shí)間 內(nèi)>1000ml則有周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn),,,,,(四)診斷Diagnosis,出血量的估計(jì)， 注意“循環(huán)衰竭”，常為死亡的直接原因，相關(guān)檢查放在首位并緊急處理：BP/HR為關(guān)鍵指標(biāo)若“平臥→坐臥”時(shí)BP下降15-20㎜Hg；HR↑>10次/分→則容量不足,需急輸血若SBP120次/

8、分,伴蒼白、濕冷、煩躁、神智不清→休克狀態(tài)因①腸內(nèi)積血②血液濃縮③混有胃內(nèi)容物及糞質(zhì)④既往已貧血等多因素影響，出血量不易估計(jì),(四)診斷Diagnosis 出血是否停止的判斷,腸內(nèi)積血常需“一次/天×3天”才能排盡。再出血表現(xiàn)：⒈嘔血、黑便變頻繁、稀紅、腸鳴音亢進(jìn) ⒉擴(kuò)容效果差或好轉(zhuǎn)又惡化⒊血Ｒt提示貧血加重,網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)↑⒋補(bǔ)液及尿量足夠,但持續(xù)BUN升高,,,(四)診

9、斷Diagnosis 出血的病因診斷,,(四)診斷Diagnosis出血的病因診斷,胃鏡首選、直視、多主張急診胃鏡（糜爛出血幾日內(nèi)愈合不留痕跡）內(nèi)鏡下止血治療注意：急診內(nèi)鏡前先糾正休克，補(bǔ)充血容量，改善貧血，活動(dòng)性出血者先胃管抽血灌洗,(四)診斷Diagnosis 出血的病因診斷,X線鋇餐檢查多被內(nèi)鏡替代，主用于內(nèi)鏡禁忌及拒絕者。但對(duì)內(nèi)鏡檢查未明，懷疑

10、病變?cè)谑改c降段以下小腸段，鋇餐則有特殊診斷價(jià)值。一般在出血停止數(shù)天后進(jìn)行。,(四)診斷Diagnosis 出血的病因診斷,其他檢查選擇性腸系膜動(dòng)脈造影吞線實(shí)驗(yàn)小腸鏡等主要適用于查小腸出血,,(五)預(yù)后估計(jì),80%-85%經(jīng)支持治療可短期內(nèi)自然停止預(yù)后不良因素包括： ① 高齡60歲以上 ② 嚴(yán)重伴隨病 ③ 大量出血或反復(fù)出血 ④ 特殊病因及部位出血 ⑤ 內(nèi)

11、鏡下活動(dòng)性出血的潰瘍，近期有出血,,(六)治療Treatment一般急救措施,休息，吸O2、呼吸道通暢、禁食、觀察病情變化，重者心電監(jiān)護(hù)，注意尿量、生命體征、神志、血常規(guī)、BUN,(六)治療Treatment 積極補(bǔ)充血容量,配血、擴(kuò)容 （NS、林格、低右、706代血漿）緊急輸血指征： ①體位性低血壓 ②失血性休克 ③HB<70ɡ/L或HCT<25%,(六)治療Treatment

12、 止血措施,●食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療：⒈藥物： 血管加壓素 推薦用法：0.2u/min（ivgtt）→0.4u/min（ivgtt）不良反應(yīng)：腹痛，心律失常，BP↑，心絞痛，心梗。對(duì)抗不良反應(yīng)：硝酸甘油ivgtt據(jù)血壓調(diào)劑量/舌含0.6mg Q 1/2h。禁忌癥：冠心病，妊娠。,(六)治療Treatment 止血措施,●食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療：生長(zhǎng)抑素（ １４肽特

13、點(diǎn)）：減少奇靜脈血流量，不伴全身血流動(dòng)力學(xué)改變。推薦用法：首劑0.25mg靜推，繼以0.25mg/h ivgtt持續(xù)．　本品t1/2極短中斷＞５分鐘應(yīng)重新靜推首劑．奧曲肽（８肽特點(diǎn)）－－首劑０.１mg靜推，繼以２５－５０ug/h持續(xù)靜點(diǎn)t1/2較長(zhǎng),(六)治療Treatment 止血措施,●食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療：２.三腔管氣囊壓迫止血：　　　先抽血后充氣　　先充胃后充食管注意事項(xiàng)：①持續(xù)壓迫<２４小時(shí)，放氣