病史書寫的內容和技巧修改

1、病例書寫- 問診的內容、方法和技巧,醫(yī)學模式的轉變,生物醫(yī)學模式生物—心理—社會醫(yī)學模式,,全球醫(yī)學教育最基本要求,醫(yī)學職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理 必須具備醫(yī)學科學基礎知識交流與溝通技能 臨床技能 群體健康和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)信息管理 批判性思維,,問題?患者的問題?醫(yī)生的問題?,,,重要意義,采集病史診治疾病的最基本方法加強醫(yī)患溝通交流、建立良好醫(yī)患關系的重要手段正確的問診技巧和良好的溝通技能

2、是獲得系統(tǒng)準確病史資料的前提。,,,問診的一般要求,,開始時應該作自我介紹,尊稱患者,先與患者進行簡單的交流,緩解患者的緊張情緒,注意讓坐或讓患者擺放舒適的體位。,,,注意文明禮貌用語，體現(xiàn)良好的職業(yè)道德和職業(yè)態(tài)度,注意保護患者的隱私權，取得患者的信任和配合,通過與患者的溝通交流，建立和諧的醫(yī)患關系，獲得系統(tǒng)準確的病史。,,,,問診結束時，向患者致謝，感謝患者的配合。,,,問診的內容,一、一般項目姓名

3、 工作單位性別 職業(yè)年齡 入院日期民族 記錄日期婚姻 病史陳訴者及可靠程度地址,,,問診的內容,二、主訴 指病人本次就診的主要痛苦（癥狀或體征）和持續(xù)時間。對當前無癥狀表現(xiàn)，診斷資料和入院目的又十分明確的患者，也可以疾病診斷或輔助檢查結果記錄。,,,問診的內容,三、現(xiàn)病史

4、 指病人從發(fā)病開始到就診時疾病發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經過的全過程。,,,問診的內容---現(xiàn)病史,1、起病情況與患病時間：起病時間、地點、環(huán)境、起病緩急、起病到就診或入院的時間；2、主要癥狀的特點：主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解方法或加劇因素；3、病因與誘因：發(fā)病的有關病因及其誘因；4、病情的發(fā)展與演變：患病過程中主要癥狀的變化或有無新癥狀出現(xiàn)；,,,問診的內容---現(xiàn)病史,5、伴隨癥狀：在主要癥狀的基礎

5、上有無同時出現(xiàn)一系列的其他癥狀，尤其要注意詢問與鑒別診斷有關的陰性癥狀；6、診治經過：此次就診前曾在何時、何處做過哪些檢查，診斷何病，接受過何種治療，所用藥物名稱、劑量、用法及效果，有無不良反應等；7、病程中的一般情況：起病后的精神狀態(tài)、飲食、睡眠、體重、體力、大小便等情況。,,,問診的內容---既往史,四、既往史過去健康狀況及患過的疾??；傳染病史及傳染病接觸史；外傷及手術史；預防接種史；過敏史。,,,問診的內容,五、系統(tǒng)

6、回顧 頭顱五官：有無視力障礙、耳聾、耳鳴、眩 暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血、咽喉痛、聲音嘶啞史； 呼吸系統(tǒng)：有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難史；,,,問診的內容---系統(tǒng)回顧,循環(huán)系統(tǒng)：有無心悸、氣促、發(fā)紺、心前區(qū)疼痛、端坐呼吸、血壓增高、暈厥、下肢水腫史； 消化系統(tǒng)：有無食欲減退、吞咽困難、腹瀉、嘔血、黑便、腹痛、便秘、黃染史；

7、 泌尿系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、尿量改變、腰痛、水腫史；,,,問診的內容---系統(tǒng)回顧,造血系統(tǒng)；有無頭暈、乏力、皮膚出血點、瘀斑、淋巴結腫大、肝脾腫大史； 內分泌系統(tǒng)與代謝；有無多飲、多尿、多食、怕熱、怕冷、乏力、顯著消瘦或肥胖、口干、閉經史；,,,問診的內容---系統(tǒng)回顧,肌肉與骨關節(jié)系統(tǒng)：有無關節(jié)腫、痛、關節(jié)畸形、運動障礙、肌肉萎縮、肢體麻木、骨折、關節(jié)脫位

8、史； 神經系統(tǒng)；有無抽搐、癱瘓、驚厥、頭痛、記憶力減退、語言障礙史，有無情緒異常及神經狀態(tài)的改變。,,,問診的內容,六、個人史 社會經歷；包括出生地、居住地和居住時間、受教育程度、經濟生活及業(yè)余愛好； 職業(yè)及工作條件：包括工種、勞動環(huán)境、過去及目前的職業(yè)、對工業(yè)毒物的接觸情況及時間；,,,問診的內容---個人史,習慣和嗜好：包括起居及衛(wèi)生習慣、飲食習慣、煙酒嗜好程度及持續(xù)時間、其他異常嗜好和

9、麻醉藥品、毒品等； 冶游史：有無不潔性交史、有無患過淋病性尿道炎等。,,,問診的內容,七、婚姻史 包括是否結婚、結婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關系。,,,問診的內容,八、月經史 月經初潮年齡、月經周期、經期天數(shù)、每次月經量、色澤及其他性狀，有無痛經、末次月經日期、閉經日期、絕經年齡。記錄格式：初潮年齡 行經期（天） 末次月經日期或絕經年齡 月經周期（天）,,

10、,問診的內容,九、生育史 妊娠分娩次數(shù)、流產（人工流產或自然流產）次數(shù)、有無早產、死產、手術產、計劃生育狀況。,,,,問診的內容,十、家族史 父母、兄弟姐妹、子女的健康與疾病情況，已亡直系親屬的死因、年齡，遺傳病應了解非直系親屬有無類似病人。,,,問診的技巧及注意事項,1、組織安排 引言、問診的主要內容和結束，詢問者應做到有目的、有順序，醫(yī)生應該能夠主動的控制問診的進程，把握全局。,,,問診的技巧

11、及注意事項,2、時間順序 按照主要癥狀出現(xiàn)時間的先后順序詢問癥狀或體征開始的準確時間，以及癥狀或體征演變的全過程；如果有幾個癥狀存在，應按照癥狀出現(xiàn)的先后順序逐一問診。,,,問診的技巧及注意事項,3、過渡語言 問診時用于轉換兩個話題的語言，在詢問者轉換話題讓患者不易感覺到突然。,,,,問診的技巧及注意事項,4、問診進度 注意傾聽患者的敘述，不要輕易打斷患者的談

12、話； 如患者不停討論與病情無關的問題時，詢問者可以用禮貌客氣的語言將患者引導到詢問病史線索上來。,,,問診的技巧及注意事項,5、問題類型,一般性問題：常用于問診開始時，“你感覺有什么不適？”,特殊性問題 用于詢問細節(jié)性的問題，進一步詢問或明確癥狀的特點，“你咳嗽有多長時間？”,,,問診的技巧及注意事項,應避免的提問方式,誘導性提問：為患者提供帶傾向性特定答案的提問方式，“你的胸痛放射到背部

13、嗎？”。,連續(xù)性提問：沒有間隔的連續(xù)提出幾個問題，不容患者逐一回答問題。,責難性提問：可能使患者產生防御心理的提問方式，“你為什么要暴飲暴食？”。,問診的技巧及注意事項6、重復提問,,無計劃、無目的的重復提問可能延誤采集病史的時間，也會使患者反感；,為核實患者提供的病史資料，允許對同一個問題進行反復提問。,必要時可采取反問或解釋等方式來獲取需要的病史資料，要盡可能避免不必要的重復提問。,,,問診的技巧及注意事項,7、歸納

14、小結 詢問病史的每一部分結束是，應進行歸納小結?？梢岳眄標悸罚瑤椭貞?，避免遺漏；并可以向患者提供機會，核實患者所敘述的病史資料。,,,問診的技巧及注意事項,8、避免醫(yī)學術語 必須用常人易懂的語言進行提問和交流。,,,,問診的技巧及注意事項,9、引證核實 應引證核實患者所提供的信息，以盡可能收集到客觀準確的資料。,,,,,問診的技巧及注意事項,10、儀表和禮節(jié)11、友善的舉止1

15、2、贊揚與鼓勵,,,,問診的技巧及注意事項,13、病人的看法 重視患者對自己疾病的看法，為患者提供適當?shù)男畔⒑椭笇?，為患者排疑解慮。,,,,問診的技巧及注意事項,14、關切疾病的影響 15、關心支持和幫助的來源 16、關系病人的期望 17、鼓勵病人提問 18、結束語,,重點問診的方法與技巧,重點病史采集是指針對就診的最主要或“單個”問題(現(xiàn)病史)來問診，并收集除現(xiàn)病史外的其他病史部分中與該問題密切相

16、關的資料。主要用于急診和門診，基于病人表現(xiàn)的問題及其緊急程度，應選擇那些對解決該問題所必需的內容進行問診，以一種較為簡潔的形式和調整過的順序進行。 重點采集主要癥狀的資料：全面的時間演變和發(fā)生發(fā)展情況，即發(fā)生、發(fā)展、性質、強度、頻度、加重和緩解因素及相關癥狀等。,重點問診的方法與技巧,詢問個人基本資料:詢問者應經過臨床診斷思維的加工形成診斷假設，判斷該病人可能是哪些器官系統(tǒng)患病，重點對該系統(tǒng)的內容進行全面問診，通過直接提

17、問收集有關本系統(tǒng)中疑有異常的更進一步資料對陽性的回答如上一部分所述的方法去問診，而陰性癥狀也應記錄全面系統(tǒng)的常規(guī)過去史一般不必詢問，除非過去所患疾病考慮與目前受累器官系統(tǒng)有關。藥物和過敏史對每個病人都應詢問。,重點問診的方法與技巧,重點問診需要詢問者建立假設、檢驗假設并修正假設，是收集客觀資料與其主觀分析不斷相互作用的過程，取決于詢問者的認知能力和整合資料能力，要求深入學習和掌握全面問診的內容和方法，并具有豐富的病理生理學和疾病的

18、知識，具有病史資料分類和提出診斷假設的能力。,特殊問診的方法與技巧,緘默與憂傷 詢問者應注意觀察病人的表情、目光和軀體姿勢，為可能的診斷提供線索；要以尊重的態(tài)度，耐心地向病人表明理解其痛苦并通過言語和恰當?shù)能|體語言給其信任感，鼓勵其客觀地敘述其病史。要避免由于問題未切中要害或批評性提問使患者沉默或不悅，或因過多過快的直接提問使患者惶惑而被動。如患者因病傷心或哭泣、情緒低落，應予安撫、理解并適當?shù)却瑴p慢問診速度，使其鎮(zhèn)定后

19、繼續(xù)敘述病史。,特殊問診的方法與技巧,焦慮與抑郁 鼓勵焦慮患者講出其感受，注意其各種語言和非語言的異常線索，給予寬慰和保證應注意分寸，以免適得其反，使其產生抵觸情緒，交流更加困難。疑及抑郁癥者應按精神科要求采集病史。,特殊問診的方法與技巧,多舌與嘮叨 一個問題引出一長串答案，病人不停地講，詢問者不易插話及提問時，應注意把提問限定在主要問題上；根據初步判斷可巧妙地打斷病人提供不相關的內容；讓患者稍休息，同時仔細觀

20、察其有無精神科的思維奔逸或混亂情況；分次問診、告訴患者問診的內容及時間限制等，但均應有禮貌、誠懇表述，切勿表現(xiàn)出不耐心而失去患者的信任。,特殊問診的方法與技巧,憤怒與敵意 患者因為患病和缺乏安全感，或者因為認為醫(yī)務人員舉止粗魯、態(tài)度生硬或語言沖撞而表現(xiàn)出憤怒和不滿時，醫(yī)生一定不能發(fā)怒，也勿耿耿于懷，應采取坦然、理解、不卑不亢的態(tài)度，盡量發(fā)現(xiàn)其發(fā)怒的原因予以說明，注意切勿使其遷怒他人或醫(yī)院其他部門。提問應緩慢而清晰，內容主

21、要限于現(xiàn)病史為好，對個人史、家族史或其他敏感問題的詢問要十分謹慎，或分次進行，以免觸怒病人。,特殊問診的方法與技巧,多種癥狀并存 患者有多種癥狀并存，尤其是慢性過程又無側重時，應注意在其描述的大量癥狀中抓住關鍵、把握實質；注意排除器質性疾病的同時亦考慮其可能由精神因素引起，一經核實，不必深究，必要時可建議其作精神檢查。但初學者在判斷功能性問題時應特別謹慎。,特殊問診的方法與技巧,說謊和對醫(yī)生不信任 患者

22、對所患疾病的看法和他的醫(yī)學知識會影響其對病史的敘述，求醫(yī)心切可能夸大某些癥狀，害怕面對疾病則可能淡化甚至隱瞞某些病史。詢問者應判斷和理解這些情況，給予恰當?shù)慕忉?，避免記錄下不可靠不準確的病史資料。對某些癥狀和診斷、各種有創(chuàng)性檢查、疾病的后果等的恐懼，會讓病人變得不信任。感覺到病人的不信任和說謊時，不必強行糾正，待病人情緒穩(wěn)定后再詢問病史資料。,特殊問診的方法與技巧,文化程度低下和語言障礙 患者文化程度低下一般不妨礙其提供

23、適當?shù)牟∈?，但理解力及醫(yī)學知識貧乏可能影響回答問題及遵從醫(yī)囑。問診時，語言應通俗易懂，減慢提問的速度，注意必要的重復及核實。應特別注意區(qū)別患者因為過分順從醫(yī)生和對環(huán)境的生疏，雖未理解卻對提問給予禮貌性的“是”。語言不通者最好找翻譯，勿帶傾向性，更不應只是解釋或總結，有時體語、手勢加上不熟練的語言交流也可抓住主要問題，反復核實很重要。,特殊問診的方法與技巧,重危和晚期患者 重?；颊邞瑫r進行高度濃縮的病史及體格檢查，經初步

24、處理，病情穩(wěn)定后，可詳細詢問病史。重癥晚期患者應特別關心，對診斷、預后等回答應恰當和力求中肯，避免造成傷害，更不要與其他醫(yī)生的回答發(fā)生矛盾，親切的語言、真誠的關心、表示愿在床旁多呆些時間，對其都是極大的安慰和鼓勵。,特殊問診的方法與技巧,殘疾患者 需要更多的同情、關心和耐心之外，還需要花更多時間收集病史。對聽力損害或聾啞人，可用簡單明了的手勢或其他體語；談話清楚大聲、態(tài)度和藹友善；請患者親屬、朋友解釋或代述，同時注意患者

25、表情；必要時作書面提問和書面交流。對盲人，應先向患者自我介紹及介紹現(xiàn)場情況，減輕其恐懼并獲得信任，仔細聆聽病史敘述并及時作出語言的應答，使其放心與配合。,特殊問診的方法與技巧,老年人 因體力、視力、聽力減退、反應緩慢或思維障礙，對部分老年病人的問診可能有一定的困難。應先用簡單清楚、通俗易懂的一般性問題提問；減慢問診進度，使之有足夠時間思索、回憶，必要時作適當?shù)闹貜?；注意患者的反應，判斷其是否聽懂，有無思維障礙、精神失常，

26、必要時向家屬和朋友收集補充病史；耐心仔細進行系統(tǒng)回顧，以便發(fā)現(xiàn)重要線索；仔細詢問過去史及用藥史，個人史中重點詢問個人嗜好、生活習慣改變；注意精神狀態(tài)、外貌言行、與家庭及子女的關系等。,特殊問診的方法與技巧,兒童 小兒多不能自述病史，須由家長或保育人員代述。問病史時應注意態(tài)度和藹，體諒家長因子女患病而引起的焦急心情，認真對待家長所提供的每個癥狀。 5—6 歲以上的小兒，可讓其補充敘述一些有關病情的細節(jié)，但應注意其記憶及表達

27、的準確性。,特殊問診的方法與技巧,精神疾病患者 對有自知力的精神疾病患者，問診對象是患者本人；對缺乏自知力的患者，其病史是從患者的家屬或相關人員中獲得。由于不是本人的患病經歷和感受，且家屬對病情的了解程度不同，有時家屬會提供大量而又雜亂無章的資料，應結合醫(yī)學知識綜合分析，歸納整理后記錄。,示范病例,患者，張宏，男、38歲，浙江杭州籍、副研究員，因反復上腹疼痛4年，加重3月于1995年3月8日來院門診。 4年前

28、因飲食不節(jié)，工作勞累而覺上腹疼痛，為劍突下燒灼樣疼痛或鈍痛，不伴反酸、呃氣，疼痛牽扯至背心，多于餐后或夜間發(fā)生，尚可忍受，每次進食或熱飲后減輕、發(fā)作持續(xù)半月左右好轉，未治。此后每年有類似的發(fā)作4～5次，誘因相同，經休息、飲食節(jié)制（如軟食及清淡飲食）后好轉。,示范病例,2年前曾在我院就診后囑作胃鏡檢查未從，服用胃舒平3片／次，6～7次／日后好轉，1月后自行停藥。 1年前疼痛復發(fā)，發(fā)現(xiàn)黑便每日一次，每次量約250g，在市一人民醫(yī)

29、院診斷為“上消化道出血”，經休息、輸液、胃舒平等治療1周后出院，繼續(xù)服用胃舒平3片／次，6～7次／日，治療約2一3月，未再復發(fā)。,示范病例,3月前因科研任務繁重，經常熬夜，生活不規(guī)律，上腹疼痛再發(fā)，以脹痛為主，伴惡心及黑便3天，曾嘔吐食糜2次，住市一院治療1周好轉。2月來仍有嘔吐，每周1～2次，多于晚上發(fā)生，帶宿食味，量大，經市一院門診用得樂沖劑1包／次，4次／日，后略有好轉，但癥狀仍存，慮及病變惡化，有否腫瘤及應否作檢查及手術等而來診

30、。病后4年來體重下降5kg , 3月來食納減退，從原每日400g減至200g，人軟乏力，但尚能堅持工作。,示范病例,過去體健，22年前患黃疽性肝炎，住杭州傳染病院治療1月而愈，此后每年復查肝功一次，共3年均正常。4年前因闌尾炎住市三院手術治療，1周后出院。對磺胺過敏，用后左手尺側出現(xiàn)固定藥疹，搔癢。6年前單位集體進行乙肝疫苗接種，無不良反應?；颊咭蚪?、散光于20年前始帶眼鏡至今。平時偶飲食不節(jié)腹瀉、黃水樣便、未治。8年前因便血檢查為痔

31、瘡，經中醫(yī)“枯痔”治療而愈。余無特殊疾患。,示范病例,出生杭州，自幼當?shù)啬顣?2年前浙江大學研究生畢業(yè)后來川。在省科分院生物所工作，科研任務重，常熬夜、出差。在實驗室工作，無毒物接觸史，嗜煙10年，10支／天，偶飲酒，50m1 /次，3年前因胃疾而停止。結婚10年，愛人36歲體健，偶爾失眠，在同一單位工作，住單位宿舍，生活條件尚好。有一女9歲，體健，無特殊疾患。父親66歲，患低血壓已2年，浙醫(yī)大門診治療；母親60歲，患冠心病，亦在浙醫(yī)