病史詢問診斷思維和病歷書寫

1、問診（inquiry）,是醫(yī)師通過對患者或有關人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料，并經(jīng)過綜合分析作出臨床判斷的一種診法。是病史采集（history taking）的主要手段。病史的完整性和準確性對疾病的診斷和處理有很大影響。采集病史是醫(yī)師診治疾病的第一步。問診是每一個臨床醫(yī)師必須掌握的基本功。,通過問診可以獲取對疾病的診斷具有重要意義的資料，主要包括：疾病的發(fā)生、發(fā)展情況診治經(jīng)過既往健康狀況、曾患疾病情況,問診（inquiry）

2、,問診的方法和技巧,從禮節(jié)性的交談開始從主訴開始，有目的、有層次、有順序的進行詢問避免暗示性提問和逼問避免重復提問，注意系統(tǒng)性、目的性避免使用有特定意義的醫(yī)學術(shù)語及時核實不確切或有疑問的情況,問診的內(nèi)容,一般項目（general data）主訴（chief complaints）√現(xiàn)病史（history of present illness）√既往史（past history）系統(tǒng)回顧（review of system

3、s）個人史（personal history）婚姻史（marrital history）月經(jīng)史（menstrual history）和生育史（childbearing history）家族史（family history）,一般項目,姓名性別年齡民族婚姻籍貫,職業(yè)工作單位住址病史陳述者及可靠程度入院日期記錄日期,主 訴,是患者本次就診最主要的原因是患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征用一兩句話概述

4、，須注明主訴自發(fā)生到就診的時間,現(xiàn)病史,是病史中的主體部分記述患者患病至就診的全過程，即自入院前疾病發(fā)生、發(fā)展、演變和診治的整個經(jīng)過。,現(xiàn)病史的采集,起病情況與患病的時間主要癥狀的特點病因與誘因病情的發(fā)展與演變伴隨癥狀診治經(jīng)過病程中的一般情況,既往史,包括患者既往的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾病（包括各種傳染?。?，特別是與現(xiàn)病有密切關系的疾病。包括過去的外傷手術(shù)史、預防接種史、過敏史。包括居住或生活地區(qū)的主要傳染病和地方

5、病,系統(tǒng)回顧,呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)造血系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝神經(jīng)精神系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng),個人史,社會經(jīng)歷職業(yè)及工作條件習慣與嗜好有無不潔性交史、性病史,婚姻史、月經(jīng)史、生育史,月經(jīng)史記錄格式,初潮年齡 =,行經(jīng)期（天）,,月經(jīng)周期（天）,LMP或絕經(jīng)年齡,生育史記錄順序 足—早—流—存,家族史,直系親屬的健康與疾病情況特別應詢問是否有與患者同樣的疾病有無與遺傳有關的疾病,特殊情況的問診技巧,診斷步驟

6、 臨床思維方法,診斷是臨床醫(yī)生的最基本的臨床活動進行分析綜合，邏輯推理的過程只有正確的診斷，才有正確的治療從現(xiàn)在開始，畢生努力完善的過程,（一）搜集資料病史采集： 真實、完整體格檢查：邊查邊問、邊想邊查實驗室及特殊檢查：合理選擇、正確判斷,一、診斷步驟,（二）綜合資料，初步診斷歸納整理：去粗取精，去偽存真，由表及里分析綜合：醫(yī)學理論和臨床經(jīng)驗初步診斷：進一步診斷的前提，治療的方向,一、診斷步驟,（三）驗證或修正診斷

7、病情發(fā)展、變化新的檢查結(jié)果治療效果,一、診斷步驟,二、臨床思維方法,臨床實踐 反復細致的問診、體檢、診療操作科學思維 將疾病的一般規(guī)律用于判定特定個體疾病的邏輯推理的過程,二、臨床思維方法,（一）方法透過現(xiàn)象看本質(zhì) 由癥狀到疾病抓主要矛盾 分清主次由一般到特殊 客觀全面 避免片面、主觀,二、臨床思維方法,疾病的發(fā)生與發(fā)展是急性或慢性有哪些主要癥狀和異常體征、說明哪些病理和功能變化根據(jù)主要癥狀和體征

8、，判斷疾病發(fā)生在哪一系統(tǒng)與部位及其發(fā)展情況,三、臨床診斷,根據(jù)以上分析判斷，比較典型的疾病往往可以作出診斷對于比較復雜的疾病， 列出可能產(chǎn)生這些異?，F(xiàn)象的疾病 排除一些證明不足的疾病，找出一個或兩個可能性最大的疾病作出初步診斷，再以此為根據(jù)進行治療并提出進一步檢查的措施,二、臨床思維方法,（二）常見誤診漏診的原因病史資料不完整、不確切檢驗結(jié)果有誤先入為主，主觀臆斷醫(yī)學知識不足，臨床經(jīng)驗缺乏,三、臨床診斷,（一）建立診斷時應注

9、意的原則1.一元論：最好能用一個診斷來解釋全部臨床現(xiàn)象， 可有兩種或幾種疾病同時存在，但分清主次，先后排列2.診斷疾病時應首先考慮常見病、多發(fā)病或流行病， 亦不能忽略少見病3.應首先考慮器質(zhì)性疾病,三、臨床診斷,（二） 分析判斷過程中注意的問題1. 現(xiàn)象與本質(zhì)：　　癥狀體征檢查結(jié)果都是疾病的臨床現(xiàn)象　　不同的疾病可有相同的癥狀或體征　　同一疾病亦可有不同的癥狀與體征2. 局部與整體 一個癥狀或體征既可是局部病變

10、也可能是系統(tǒng)或全身性病變在局部的表現(xiàn) 兩者可以互相轉(zhuǎn)變3. 共性與個性 重視疾病的特殊性，也要重視一般性 4. 動態(tài)的觀點 疾病也以它特定的規(guī)律發(fā)展變化,三、臨床診斷,（三）診斷內(nèi)容完整的診斷應反映病人全部疾病 病因診斷病理形態(tài)診斷病理生理診斷疾病的分型分期診斷并發(fā)癥診斷伴發(fā)病的診斷,多種疾病，則應分清主次、順序排列，主要疾病寫在前面，次要疾病依次寫在后面：本科疾病寫在前面，他科疾病寫在后面在發(fā)病機理上與主病有

11、關的病稱為并發(fā)癥，列于主病之后；與主病無關而同時存在的病稱為伴發(fā)病，排列在最后,三、臨床診斷,三、臨床診斷,例一：1.風濕性心臟病 　　 二尖瓣狹窄及關閉不全 　　 心衰竭Ⅲ度（心功能不全Ⅳ級） 　　心房纖顫 　2.慢性扁桃體炎 （雙側(cè)）,三、臨床診斷,例二： 慢性支氣管炎 　 阻塞性肺氣腫 慢性肺原性心臟病 　 心衰竭（心功能不全　級

12、） 肺性腦病 齲齒,三、臨床診斷,有的疾病一時既查不清病因， 這時可以根據(jù)其主要癥狀，暫寫癥狀待查，并注明初步考慮的疾病 發(fā)熱等查：腸結(jié)核？腸傷寒 血尿待查：尿路結(jié)石？膀胱腫瘤,三、臨床診斷,（四）最后診斷－確診隨著病情的發(fā)展演變，療效的觀察、對疾病的認識應不斷地深入，如病情與初步診斷不符應及時修正或補充診斷,問診示例,病例一,病例資料黃××，女性，3

13、5歲，已婚，營業(yè)員。因尿頻、尿急、尿痛伴腰痛、發(fā)熱一天入院。,病例一,診療思維程序與解析,病例一,1、圍繞該病人尿頻、尿急、尿痛，應該考慮到哪些疾??？尿頻、尿急、尿痛的主要病因包括：●感染性炎性刺激：膀胱炎、腎盂腎炎、細菌性前列腺炎、泌尿系統(tǒng)結(jié)核、婦科炎癥、結(jié)腸炎、其它泌尿系統(tǒng)炎癥（包括尿路真菌、支原體、衣原體、滴蟲、阿米巴感染、淋?。??！穹歉腥狙仔源碳ぃ好谀蛳到y(tǒng)結(jié)石、尿道綜合征、非感染性陰道炎、慢性間質(zhì)性膀胱炎、理化因素（環(huán)磷

14、酰胺、放射線）、腫瘤、異物、妊娠壓迫。,病例一,應問診以下內(nèi)容：●此次起病前有無可能的誘發(fā)因素——近幾日工作繁忙，感覺疲倦乏力；起病前一日有過性生活?！衲蛲葱再|(zhì)——呈燒灼性疼痛或刺痛感，排尿時加重，伴排尿不暢感?！袷欠癜橛衅渌Y狀——伴下腹部隱痛不適，輕度頭痛、惡心，發(fā)熱前稍有畏寒。●尿液性狀有無改變——尿液稍混濁、色深?！衿鸩『笫欠褚炎孕惺褂盟幬铩獩]有。,2、根據(jù)病人主訴，對尿路刺激癥伴腰痛、發(fā)熱應如何進一步問診

15、？,病例一,應重點詢問病人：●有無反復尿路感染史——2年前曾有過一次“膀胱炎”，在某市醫(yī)院就診后口服抗生素（阿莫西林）2天后癥狀消失，5天后停藥，之后一直未再發(fā)?！裼袩o泌尿系統(tǒng)結(jié)石、腫瘤、異物史——無上述病史?！裼袩o尿路畸形和結(jié)構(gòu)異常，有無功能性梗阻（如膀胱-輸尿管反流）史——無上述病史，但未作過相應檢查。,3、根據(jù)現(xiàn)病史所獲取的資料，在既往史和個人史的詢問中，應重點詢問哪些內(nèi)容？為什么？,病例一,●有無泌尿系統(tǒng)結(jié)核和/或腎

16、外結(jié)核（如肺結(jié)核、盆腔結(jié)核）史——無上述病史。●有無腎實質(zhì)病變，如糖尿病腎病、多囊腎等病史——無上述病史。●有無尿路器械使用（如導尿、作膀胱鏡等）史——無上述病史?！裼袩o需長期臥床的嚴重慢性病史；有無長期使用免疫抑制劑（如腫瘤化療、腎移植后）史——無上述病史?！裼袩o不潔性生活史——無。,3、根據(jù)現(xiàn)病史所獲取的資料，在既往史和個人史的詢問中，應重點詢問哪些內(nèi)容？為什么？,病例一,通過上述病史調(diào)查，了解有無尿路感染的易感因

17、素，并協(xié)助排除是否為復雜性尿路感染、再發(fā)性尿路感染、慢性腎盂腎炎的急性發(fā)作以及性病。,病例一,應重點檢查：●體溫——體溫38.1℃。●背部：有無腎區(qū)（肋脊角）壓痛和叩擊痛——左側(cè)陽性，右側(cè)陰性?！窀共浚河袩o輸尿管點壓痛，有無下腹部壓痛——無壓痛。,4、根據(jù)所獲得的病史，體檢中應重點檢查的部位，應 注意哪些陽性體征？,病例一,●三大常規(guī)——血常規(guī)中WBC 11.2×109/L，N 0.80。

18、尿常規(guī)中膿細胞++，紅細胞4~6個/HP，蛋白+-。糞常規(guī)正常范圍。●清潔中段尿細菌定量培養(yǎng)（尿含菌量計算）及藥物敏感性實驗——培養(yǎng)3天，分離出大腸埃希菌，尿含菌量≥105/ml，對β-內(nèi)酰胺類及喹諾酮類抗菌藥敏感?！衲蛲科R檢細菌——平均每個視野≥1個細菌。●尿亞硝酸鹽試驗——陽性。,5、根據(jù)以上病人資料，該病人應做哪些實驗室檢查？ 應做下列實驗室檢查：,病例一,●腎小管功能檢查

19、：尿β2微球蛋白、尿酸化功能試驗、禁飲10小時尿滲透壓等——均在正常范圍?！裱蛩氐⒓◆麥y定——在正常范圍?！衩谀蛳到y(tǒng)B超（確定有無結(jié)石、梗阻等）?！狟超正常?！裾齻?cè)位X光胸片——胸片正常。,5、根據(jù)以上病人資料，該病人應做哪些實驗室檢查？ 應做下列實驗室檢查：,病例一,6、根據(jù)綜合病史、體檢、實驗室檢查結(jié)果，該病人診斷和診斷依據(jù)及鑒別診斷是什么？診斷：急性腎盂腎炎,病例一