病歷書寫修改

1、病歷書寫,泉州醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校內(nèi)科教研室,,(一)一般項目（general data） 包括：姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、住址、工作單位、職業(yè)、人院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等。姓名、住址、工作單位不全。,,一般情況 內(nèi)容包括病員姓名、性別、年齡、出生年、月、日、民族、婚姻狀況、籍貫、身份證號碼、職業(yè)、工作單位及住址、入院日期、病歷書寫日期、病史陳述者及可靠程度。年齡以實足年齡計，兒科病

2、人1月以內(nèi)以天計，1歲以內(nèi)以月計，1歲以上以歲、月計。病史由他人代述時，應(yīng)注明代述者與病人的關(guān)系及其代述內(nèi)容的可靠程度。,病 例姓名：王某 性別：男 年齡：54歲民族：漢族 婚姻：已婚 職業(yè)：司機籍貫：遼寧省沈陽市工作單位：沈陽市安裝公司汽車隊住址：沈陽市和平區(qū)三好街41號入院日期：1999年12月3日10時20分記錄日期：1999年12月3日12時10分病史敘述者：本人 可靠程度

3、：可靠過敏史：未發(fā)現(xiàn),,(三)現(xiàn)病史（history of present illness）主要包括以下幾個方面： 1.起病情況（緩急）與患病的時間（生病多久？）。 2.主要癥狀的特點，包括所在的部位、放射區(qū)域、性質(zhì)、發(fā)作頻度、持續(xù)時間、強度、加重或緩解的因素。 3.發(fā)作原因與誘因。 4.病情的發(fā)展與演變（按時間順序記錄，包括主要癥狀的發(fā)展和其他有關(guān)癥狀的情況）。 5.伴隨癥狀。 6.

4、診斷、治療經(jīng)過（藥物、劑量、療效等）。 7.患病以來的一般情況（精神狀態(tài)、食欲、體重改變、睡眠及大小便等情況）。,主訴：反復(fù)上腹部饑餓樣痛4年，嘔血3小時。 現(xiàn)病史：緣于入院前4年患者自覺無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，位于 上腹偏右，呈饑餓樣痛，無向它處放射。每次疼痛持 續(xù)半小時至數(shù)小時不等，時有夜間痛，多可忍耐，進 餐后可緩解,無返酸、噯

5、氣，無惡心、嘔吐，無乏力、 消瘦。于當?shù)蒯t(yī)院經(jīng)鋇餐透視檢查，診斷為“十二指腸 球部潰瘍”。給予“西米替丁”治療2個月后（用量不詳） 癥狀好轉(zhuǎn)。此后，每年秋季上述癥狀再發(fā)，后未經(jīng)特殊 診治，均自服“西米替丁，胃必治”等癥狀緩解。入院前 3小時患者于飲酒后自覺胃部不適，繼而嘔咖啡樣胃內(nèi) 容物約1000毫升，伴頭暈、心悸、乏力，遂急

6、診我 院，經(jīng)急診胃鏡檢查為“十二指腸潰瘍A1期”。擬“十 二指腸球部潰瘍并出血”收住入院?；颊呋疾∫詠砭?、 食欲尚好，睡眠佳，二便正常，體重無明顯減輕。,,1.主訴時間與現(xiàn)病史不統(tǒng)一。如2009.5.232.發(fā)作原因與誘因。3.病情的發(fā)展與演變（按時間順序記錄，包括主要癥狀的發(fā)展和其他有關(guān)癥狀的情況）。4.伴隨癥狀。5.診斷、治療經(jīng)過（藥物、劑量、療效等）。6.以及與疾病

7、鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。診斷為“十二指腸球部潰瘍”。疾病名稱加“”。,,(四)既往史（past history） 又稱“過去史”。包括： 1.病人既往的健康狀況。 2.過去曾患過的疾?。òǜ鞣N傳染?。?，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病史。如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者，應(yīng)詢問過去是否有過高血壓病、糖尿病等。記述時應(yīng)注意不要和現(xiàn)病史混淆。 3.外傷、手術(shù)、意外事故、輸血史和預(yù)防接種史。 4.過敏史

8、（對藥物、食物及環(huán)境因素）。 5.對居住或生活地區(qū)的主要傳染病和地方病，也應(yīng)記錄于既往史中。 6.記錄順序一般按年、月的先后排列。,既往史：5年前因“急性闌尾炎”于當?shù)蒯t(yī)院行“闌 尾切除術(shù)”，術(shù)順，術(shù)后恢復(fù)好。否認 “高血壓、糖尿病”等疾病史，否認“肝 炎、結(jié)核病”等傳染病病史，否認手術(shù)、

9、 外傷史，無輸血史，否認食物、藥物過 敏史，預(yù)防接種史不詳。,,(五)系統(tǒng)回顧（systems review） 是在詢問既往史之后，為避免問診過程中患者或醫(yī)生忽略或遺漏有關(guān)內(nèi)容，最后一遍收集病史資料。系統(tǒng)回顧問診提要：1.呼吸系統(tǒng) 有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。2.循環(huán)系統(tǒng) 有無胸痛、心悸、胸悶、呼吸困難、水腫等。3.消化系統(tǒng) 有無吞咽困難、食欲改變、反酸、

10、噯氣、惡心、嘔吐、嘔血、腹脹、腹痛、腹瀉、黑便、便秘等。4.泌尿系統(tǒng) 有無排尿困難、尿痛、尿頻、尿急、血尿、尿失禁等。,,(五)系統(tǒng)回顧（systems review） 5.造血系統(tǒng) 有無頭暈、眼花、耳鳴、煩躁、記憶力減退、皮膚粘膜有無蒼白、出血點、瘀斑、淋巴結(jié)、肝脾腫大，骨骼痛等。6. 內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng) 有無畏寒、怕熱、多汗、乏力、頭痛、視力障礙、心悸、食欲異常，煩渴、多尿、水腫等；有無肌肉震顫及痙攣；性格、智力、體格、性器官的

11、發(fā)育，骨骼、甲狀腺、體重、皮膚、毛發(fā)的改變。7.神經(jīng)系統(tǒng) 有無頭痛、失眠、嗜睡、記憶力減退、意識障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運動異常、性格失常、感覺與定向障礙。8.運動系統(tǒng) 有無肢體肌肉麻木、疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓等。骨骼發(fā)育有無畸形、關(guān)節(jié)腫痛、運動障礙、外傷、骨折、關(guān)節(jié)脫位、先天性缺陷等。,,系統(tǒng)回顧沒有詳細寫。,系統(tǒng)回顧： 頭顱五官：無視力障礙、視野缺損、耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙齦出血及聲音嘶

12、 啞史。 呼吸系統(tǒng) ： 無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。 循環(huán)系統(tǒng)： 無胸痛、心悸、胸悶、呼吸困難、水腫等。 消化系統(tǒng)： 無吞咽困難、食欲改變、反酸、噯氣、惡心、嘔吐、嘔血、腹脹、 腹痛、腹瀉、黑便、便秘等。 泌尿系統(tǒng)： 無排尿困難、尿痛、尿

13、頻、尿急、血尿、尿失禁等。 造血系統(tǒng)： 無頭暈、眼花、耳鳴、煩躁、記憶力減退、皮膚粘膜有無蒼白、 出血點、瘀斑、淋巴結(jié)、肝脾腫大，骨骼痛等。 內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)： 無畏寒、怕熱、多汗、乏力、頭痛、視力障礙、心悸、食 欲異常，煩渴、多尿、水腫等； 無肌肉震顫及痙攣；無性格、智

14、 力、體格、性器官的發(fā)育，骨骼、甲狀腺、體重、皮膚、毛發(fā)的 改變。 神經(jīng)系統(tǒng)： 無頭痛、失眠、嗜睡、記憶力減退、意識障礙、暈厥、痙攣、癱 瘓、視力障礙、感覺及運動異常、性格失常、感覺與定向障礙。 運動系統(tǒng)： 無肢體肌肉麻木、疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓等。骨骼無畸形、無

15、 關(guān)節(jié)腫痛、運動障礙、外傷、骨折、關(guān)節(jié)脫位、先天性缺陷等。,(七)月經(jīng)史（menstrual history） 女性病人月經(jīng)的情況。主要記述初潮年齡，月經(jīng)周期，經(jīng)期天數(shù)，經(jīng)血的量和色，經(jīng)期癥狀，有無痛經(jīng)、白帶，末次月經(jīng)日期、絕經(jīng)年齡等。 記錄格式 例：15 283－5 LMP2008－10－12 (八)婚姻史（marit

16、al history） 記述未婚或已婚，結(jié)婚年齡，對方健康狀況等。 (九)生育史（child bearing history） 病人的生育狀況。包括妊娠與生育次數(shù)和年齡，人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)的次數(shù)，有無早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱及計劃生育狀況等。,,,,沒有結(jié)婚年齡。病人的生育狀況。包括妊娠與生育次數(shù)和年齡，人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)的次數(shù)，有無早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱及計劃生育狀況等。,,個人史：出生原籍

17、，否認疫區(qū)、疫水接觸 史，無放射線、有毒化學(xué)物質(zhì)接觸 史，嗜酒20余年，每天喝白酒約3 －5兩，否認嗜煙，無冶游史?；橛罚?4歲結(jié)婚，育有1子2女，配偶及 子女均體健。,(十)家族史（family history） 指病人家族中有關(guān)成員的健康狀況等，包括： 1.父母與同胞兄弟、姐妹及其子女的健康情況。 2

18、.家族中有無與病人類似的疾病，與遺傳有關(guān)的疾病，如“糖尿病、高血壓病、白化病、血友病、精神病”等。 3. 對已死亡的直系親屬要問明死因與年齡。有些遺傳性疾病的家族史中還應(yīng)包括某些非直系親屬。,,,過于簡單。,家族史：父親已故，死于“胃癌”，母親 健在，否認家族中類似病史， 否認家族成員中“肝炎、結(jié)核 病”等傳染性疾病史，否認“高

19、 血壓、糖尿病”等遺傳傾向性 疾病及其它遺傳性疾病史。,體格檢查　 要以嚴格的科學(xué)態(tài)度對病人進行全面、系統(tǒng)、仔細、客觀地體格檢查并記錄，對陽性體征和有關(guān)的陰性體征要詳細重點記錄。,體 格 檢 查　　　T36.8℃，P110次/min，R20次/min，BP80/50mmHg一般情況：神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性面容，自動體位， 對答切題

20、，檢查合作。皮膚粘膜：貧血外貌，皮膚彈性良好，無水腫，紫癜，未見黃疸，蜘蛛痣 及肝掌。淋巴結(jié)：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕后、頸前三角、頸后三角、下頜下、頦 下、鎖骨上、腋窩及腹股溝淋巴結(jié)等淺表淋巴結(jié)均未觸及。頭部頭顱：大小正常，無畸形，毛發(fā)分布均勻，無癤、癬及疤痕。眼部：眼瞼無水腫，結(jié)膜不充血，鞏膜無黃染，角膜透明，兩側(cè)瞳孔 同圓等

21、大，對光反應(yīng)正常，眼球運動正常，視力粗測正常。耳部：兩耳廓正常，外耳道無膿性分泌物，乳突區(qū)無壓痛，兩耳聽力 粗測正常?？谇唬嚎跓o臭味，口唇蒼白、無發(fā)紺， 無義齒，牙齦無腫脹、 出血，無溢膿及色素沉著，口腔粘膜無潰瘍、出血點，舌質(zhì)淡， 苔薄白，扁桃體未見腫大，咽無充血，懸雍垂居中。頸部：兩側(cè)對稱，頸軟，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，甲狀腺不 腫大，無血管雜音，氣

22、管居中。,胸部　胸廓： 無畸形，兩側(cè)對稱，肋間隙增寬，肋弓角約70º。 兩側(cè)乳頭對稱，乳房未異常，胸骨無壓痛。肺臟　視診：雙肺呼吸運動對稱。觸診：雙側(cè)呼吸擴張度對稱，語音震顫兩側(cè)相等，無摩擦感。叩診：雙肺呈清音；肺下界在鎖骨中線第6肋間，腋中線第8 肋間，肩胛下角線第10肋間；移動度6cm。聽診：雙肺呼吸音清，未聞及摩擦音及干、濕性啰音。心臟　 視診：未見心尖搏動，心前區(qū)無

23、局限隆起。觸診：心尖搏動未觸及，心前區(qū)無抬舉性沖動、震顫及摩擦感。叩診：心濁音界如附表。鎖骨中線距前正中線9cm。 右(cm) 肋間 左(cm) 2 Ⅱ 2.5 3 Ⅲ 4 3

24、 Ⅳ 6　 Ⅴ 8　 聽診：心率110/min，律齊，心音有力，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音， 無心包摩擦音。周圍血管征：無毛細血管征、水沖脈及槍擊音。,,叩診：心濁音界如附表。鎖骨中線距前正中線9cm。 右(cm) 肋間 左(cm)

25、2 ~3 Ⅱ 2.5~3 3 ~4 Ⅲ 4~5 3~5 Ⅳ 6~7　 Ⅴ 8~10,腹部　視診：腹壁平坦，對稱，無靜脈曲張及胃腸蠕動波。觸診：腹壁柔軟，中上腹有輕壓痛，無反跳痛，未觸及包

26、塊 及異常搏動，肝脾肋下未觸及，叩診：肝濁音上界在鎖骨中線第5肋間，肝腎區(qū)均無叩擊痛， 無移動性濁音。聽診：腸鳴音5次/min，胃區(qū)無振水聲，未聞及血管雜音。外陰及肛門：外生殖器發(fā)育正常，無包莖，尿道口無分泌物， 睪 丸不腫大、無壓痛。附睪兩側(cè)正常。精索無增粗、 結(jié)節(jié)及靜脈曲張，無壓痛。肛門無外痔和瘺。脊柱及四肢：脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛，四肢無畸形及

27、 杵狀 指、趾，無水腫及靜脈曲張；肌張力與肋力正常； 關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及運動障礙。神經(jīng)系統(tǒng)：四肢運動及感覺良好，二頭肌腱反射、三頭肌腱 反射、腹壁反射、提睪反射、膝腱反射及跟腱反射均 正常，病理征及腦膜刺激征陰性。,實驗室及器械檢查1、血常規(guī)：WBC4.8X109/L,RBC2.08X109/L, HB:78g/L，PLT248X109/L。2

28、、胃鏡檢查：十二指腸球部可見一潰瘍，大小約1.0X0.8cm，A1期。 如果尚未做任何檢查可記為：暫缺。,病歷摘要 指能提示診斷和鑒別診斷的主要資料，包括病史，體格檢查、實驗室及具他特殊檢查的重要陽性發(fā)現(xiàn)，一般不超過300字。,病歷摘要 王某，男，54歲，以“反復(fù)上腹部饑餓樣痛4年，嘔血3小時。”為主訴入院。緣于4年前出現(xiàn)上腹偏右饑餓樣痛，時有夜間痛，進餐后可緩解。曾于當?shù)蒯t(yī)院診為“十二指腸球部潰瘍”此后，每年

29、秋季上述癥狀再發(fā)。3小時前自覺胃部不適，繼而嘔咖啡樣胃內(nèi)容物約1000毫升，伴頭暈、乏力，來我院就診。查體：Bp80/50mmHg,P110次/分,貧血貌,雙肺呼吸音清,心率110次/分,腹平軟,中上腹輕壓痛,肝脾未觸及，腸鳴音5次/min 。輔助檢查：WBC4.8X109/L,RBC2.08X109/L, HB:78g/L, 內(nèi)鏡提示：十二指腸球部潰瘍A1。,初步診斷 寫于右下角，有多個診斷應(yīng)按主次順序依次列出，若診斷不明

30、確的可以在診斷后加“？”，如：腹痛原因待查？,例： 初步診斷：1.上消化道出血 2.十二指腸潰瘍(A1期),診斷依據(jù),1、病史：患者反復(fù)上腹痛4年，突發(fā)嘔血3小時，伴頭暈、乏力、心悸等循環(huán)障礙表現(xiàn)；2、查體：Bp80/50mmHg,P110次/分,貧血貌, 中上腹輕壓痛，腸鳴音5次/min ；3、輔助檢查：血常規(guī)：RBC2.08X109/L, HB:78g/L, 內(nèi)鏡

31、提示：十二指腸球部潰瘍A1。,鑒別診斷,本例十二指腸潰瘍診斷明確，主要是對上消化道出血的病因進行鑒別：1、十二指腸潰瘍并出血：該患者有明確十二指腸潰瘍病史，且胃鏡檢查證實，故目前考慮本病出血的可能性最大。2、急性胃粘膜病變出血：該病出血前患者多有服用解熱鎮(zhèn)痛藥的病史，且胃鏡檢查多有彌漫性胃粘膜損害表現(xiàn)，與該患者不符，故予排除。3、肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血：該病多有慢性肝硬化病史及肝功能失代償期的臨床表現(xiàn)，胃鏡檢查可見曲張的靜