護(hù)理文書的書寫技巧

1、護(hù)理文書書寫技巧,急診五病區(qū)沈晚晴,完整,客觀,真實(shí),及時(shí),準(zhǔn)確,基本要求,準(zhǔn)確,及時(shí),完整,客觀,,客觀,客觀不以特定人的角度去看待事物，也就是事物本身的屬性，不以人的意志而轉(zhuǎn)移。 一 在意識(shí)之外，不依賴主觀意識(shí)而存在的（跟‘主觀’相對(duì)）二按照事物的本來(lái)面目去考察，不加個(gè)人偏見的（跟‘主觀’相對(duì)）,什么是客觀？,,,,記錄缺乏個(gè)性化,護(hù)理記錄內(nèi)容少，削弱其可靠性,缺乏聯(lián)連續(xù)性、完整性,語(yǔ)言表達(dá)不準(zhǔn)確，損害護(hù)理記錄的真實(shí)性,記

2、錄不及時(shí)降低護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性,棘手問(wèn)題,1,2,3,4,5,1,1、缺乏聯(lián)連續(xù)性、完整性,X 護(hù)理記錄可以向其他護(hù)理人員傳遞患者的健康狀況，已經(jīng)解決和需要進(jìn)一步解決的護(hù)理問(wèn)題，以及采取了哪些護(hù)理措施，它是提供連續(xù)性護(hù)理的依據(jù)。,2,例如患者發(fā)熱，遵醫(yī)囑給予藥物或物理降溫，護(hù)理記錄中未描述降溫后體溫變化情況等。,1,2、護(hù)理記錄內(nèi)容少，削弱其可靠性,護(hù)理記錄能準(zhǔn)確反映患者的客觀狀況及護(hù)士為患者提供護(hù)理服務(wù)的真實(shí)過(guò)程?！夺t(yī)療事故

3、處理?xiàng)l例》第三十二條明確規(guī)定，護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。,2,轉(zhuǎn)抄醫(yī)生的病歷或是單純圍繞醫(yī)囑落實(shí)的再記錄，護(hù)理記錄缺乏實(shí)施護(hù)理措施和落實(shí)醫(yī)囑過(guò)程的全面記載。住院患者護(hù)理記錄（首頁(yè)）病情信息存在不同程度的信息漏寫問(wèn)題。,1,3、記錄缺乏個(gè)性化,X 護(hù)理人員要根據(jù)患者病情及所采取的具體護(hù)理措施書寫護(hù)理記錄，特別是危重患者護(hù)理記錄單，應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)及患者的客觀情況書寫，不能千篇一律，要充分體現(xiàn)出個(gè)

4、性化的護(hù)理。,2,不同疾病、不同患者記錄的內(nèi)容基本相同，未體現(xiàn)個(gè)性化護(hù)理。,1,4、語(yǔ)言表達(dá)不準(zhǔn)確，損害護(hù)理記錄的真實(shí)性,X,2,護(hù)理記錄中出現(xiàn)詞序顛倒、漏字、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)不規(guī)范或由于關(guān)鍵詞句的書寫錯(cuò)誤，而導(dǎo)致記錄內(nèi)容不準(zhǔn)確，甚至錯(cuò)誤。,護(hù)理記錄是護(hù)理人員對(duì)患者的生命體征、病情變化及所采取的護(hù)理措施的記錄，書寫要符合規(guī)范要求，用語(yǔ)準(zhǔn)確。,,,,,,,1,5、記錄不及時(shí)降低護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性,X 客觀護(hù)理記錄的實(shí)質(zhì)就是按照患者

5、實(shí)際發(fā)生的情況如實(shí)的記載，不允許有任何的加工和修飾。,2,,護(hù)理記錄不及時(shí)、不全面，漏記、錯(cuò)記；使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)及含糊詞語(yǔ)。,病情記錄要點(diǎn)：運(yùn)用p-l-o思路描述,意識(shí)——出現(xiàn)意識(shí)障礙時(shí)，描述瞳孔大小及對(duì)光反射等。皮膚——皮膚受損的類型、原因、部位、面積、程度及處理措施；壓瘡記錄方法見“壓瘡評(píng)估表”；記錄后，請(qǐng)家屬簽字認(rèn)可。靜脈輸液——描述輸液情況，深靜脈的穿刺部位、置管深度、穿刺部位情況。管路——名稱、部位、置管深度、插管時(shí)

6、間，引流液性質(zhì)、量、顏色，拔管時(shí)間。傷口敷科——部位、滲血、滲液情況（面積、新鮮或陳舊）。心電監(jiān)測(cè)——心率、律，常見心律失常。給氧——方式、氧流量。,PIO記錄，（P＝problem）即對(duì)病人問(wèn)題/護(hù)理診斷的敘述；（I＝intervention）采用哪些護(hù)理措施來(lái)解決此問(wèn)題；（O＝outcome）問(wèn)題解決的結(jié)果如何,,,,,術(shù)后當(dāng)日記錄,轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄,轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄,返病室時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)后診斷、意識(shí)及生命體征