護理文書的書寫技巧

1、護理文書書寫技巧,急診五病區(qū)沈晚晴,完整,客觀,真實,及時,準確,基本要求,準確,及時,完整,客觀,,客觀,客觀不以特定人的角度去看待事物，也就是事物本身的屬性，不以人的意志而轉移。 一 在意識之外，不依賴主觀意識而存在的（跟‘主觀’相對）二按照事物的本來面目去考察，不加個人偏見的（跟‘主觀’相對）,什么是客觀？,,,,記錄缺乏個性化,護理記錄內容少，削弱其可靠性,缺乏聯(lián)連續(xù)性、完整性,語言表達不準確，損害護理記錄的真實性,記

2、錄不及時降低護理記錄的準確性,棘手問題,1,2,3,4,5,1,1、缺乏聯(lián)連續(xù)性、完整性,X 護理記錄可以向其他護理人員傳遞患者的健康狀況，已經解決和需要進一步解決的護理問題，以及采取了哪些護理措施，它是提供連續(xù)性護理的依據(jù)。,2,例如患者發(fā)熱，遵醫(yī)囑給予藥物或物理降溫，護理記錄中未描述降溫后體溫變化情況等。,1,2、護理記錄內容少，削弱其可靠性,護理記錄能準確反映患者的客觀狀況及護士為患者提供護理服務的真實過程。《醫(yī)療事故

3、處理條例》第三十二條明確規(guī)定，護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄。,2,轉抄醫(yī)生的病歷或是單純圍繞醫(yī)囑落實的再記錄，護理記錄缺乏實施護理措施和落實醫(yī)囑過程的全面記載。住院患者護理記錄（首頁）病情信息存在不同程度的信息漏寫問題。,1,3、記錄缺乏個性化,X 護理人員要根據(jù)患者病情及所采取的具體護理措施書寫護理記錄，特別是危重患者護理記錄單，應根據(jù)專科特點及患者的客觀情況書寫，不能千篇一律，要充分體現(xiàn)出個

4、性化的護理。,2,不同疾病、不同患者記錄的內容基本相同，未體現(xiàn)個性化護理。,1,4、語言表達不準確，損害護理記錄的真實性,X,2,護理記錄中出現(xiàn)詞序顛倒、漏字、標點符號不規(guī)范或由于關鍵詞句的書寫錯誤，而導致記錄內容不準確，甚至錯誤。,護理記錄是護理人員對患者的生命體征、病情變化及所采取的護理措施的記錄，書寫要符合規(guī)范要求，用語準確。,,,,,,,1,5、記錄不及時降低護理記錄的準確性,X 客觀護理記錄的實質就是按照患者

5、實際發(fā)生的情況如實的記載，不允許有任何的加工和修飾。,2,,護理記錄不及時、不全面，漏記、錯記；使用非醫(yī)學術語及含糊詞語。,病情記錄要點：運用p-l-o思路描述,意識——出現(xiàn)意識障礙時，描述瞳孔大小及對光反射等。皮膚——皮膚受損的類型、原因、部位、面積、程度及處理措施；壓瘡記錄方法見“壓瘡評估表”；記錄后，請家屬簽字認可。靜脈輸液——描述輸液情況，深靜脈的穿刺部位、置管深度、穿刺部位情況。管路——名稱、部位、置管深度、插管時

6、間，引流液性質、量、顏色，拔管時間。傷口敷科——部位、滲血、滲液情況（面積、新鮮或陳舊）。心電監(jiān)測——心率、律，常見心律失常。給氧——方式、氧流量。,PIO記錄，（P＝problem）即對病人問題/護理診斷的敘述；（I＝intervention）采用哪些護理措施來解決此問題；（O＝outcome）問題解決的結果如何,,,,,術后當日記錄,轉出護理記錄,轉入護理記錄,返病室時間、麻醉方式、手術名稱、術后診斷、意識及生命體征