病史詢問(wèn)診療思維病例書(shū)寫(xiě)

1、診療思維、病史詢問(wèn),南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科武曉泓2012年06月,”If it were not for the great variability among individuals medicine might as well be a science and not an art”Sir William Osler, 1892,The beauty of art,臨床癥狀,臨床體征,臨床輔助檢查結(jié)果,初步印象/診

2、斷,鑒別診斷,確定診斷,哪些原因臨床意義,,,,,病因解剖功能,,,,,,,,,基本理論、技能,,臨床診斷步驟及思維clinical diagnosis steps and reasoning,data collecting,data processing,diagnosis making,,,例1,咳嗽、發(fā)熱,實(shí)驗(yàn)室X線檢查,,,問(wèn)診：癥狀,體檢：體征,體溫：>38.5 0C 、 扁桃體不大、雙肺聞及濕羅音,白細(xì)胞下

3、降、兩肺大片陰影痰中發(fā)現(xiàn)冠狀病毒,“非典”肺炎,明確診斷,鑒別診斷,初步診斷,,,,,,,,感冒、氣管炎、一般肺炎、 “非典”肺炎,一般肺炎、 “非典”肺炎,,,,,臨床診斷步驟及思維clinical diagnosis steps and reasoning,問(wèn)診（inquiry）,是醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問(wèn)而獲取病史資料，并經(jīng)過(guò)綜合分析作出臨床判斷的一種診法。是病史采集（history taking）的主要手段。病

4、史的完整性和準(zhǔn)確性對(duì)疾病的診斷和處理有很大影響。采集病史是醫(yī)師診治疾病的第一步。問(wèn)診是每一個(gè)臨床醫(yī)師必須掌握的基本功。,通過(guò)問(wèn)診可以獲取對(duì)疾病的診斷具有重要意義的資料，主要包括：疾病的發(fā)生、發(fā)展情況診治經(jīng)過(guò)既往健康狀況、曾患疾病情況,問(wèn)診（inquiry）,問(wèn)診（inquiry),Interviewing,Present illness,Past history,Review of system,Chief complaint

5、s,Personal history,Marital history,Menstrual /childbearing history,Family history,data,,,,,,,,,,General data,,問(wèn)診的內(nèi)容,一般項(xiàng)目（general data）主訴（chief complaints）√現(xiàn)病史（history of present illness）√既往史（past history）系統(tǒng)回顧（review

6、of systems）個(gè)人史（personal history）婚姻史（marrital history）月經(jīng)史（menstrual history）和生育史（childbearing history）家族史（family history）,一般項(xiàng)目,姓名性別年齡民族婚姻籍貫,職業(yè)工作單位住址病史陳述者及可靠程度入院日期記錄日期,主 訴,是患者本次就診最主要的原因是患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體

7、征用一兩句話概述，須注明主訴自發(fā)生到就診的時(shí)間,現(xiàn)病史,是病史中的主體部分記述患者患病至就診的全過(guò)程，即自入院前疾病發(fā)生、發(fā)展、演變和診治的整個(gè)經(jīng)過(guò)。,現(xiàn)病史的采集,起病情況與患病的時(shí)間主要癥狀的特點(diǎn)病因與誘因病情的發(fā)展與演變伴隨癥狀診治經(jīng)過(guò)病程中的一般情況,既往史,包括患者既往的健康狀況和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的疾?。òǜ鞣N傳染?。貏e是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病。包括過(guò)去的外傷手術(shù)史、預(yù)防接種史、過(guò)敏史。包括居住或生活地區(qū)

8、的主要傳染病和地方病,系統(tǒng)回顧,呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)造血系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝神經(jīng)精神系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng),個(gè)人史,社會(huì)經(jīng)歷職業(yè)及工作條件習(xí)慣與嗜好有無(wú)不潔性交史、性病史,婚姻史、月經(jīng)史、生育史,月經(jīng)史記錄格式,初潮年齡 =,行經(jīng)期（天）,,月經(jīng)周期（天）,LMP或絕經(jīng)年齡,生育史記錄順序 足—早—流—存,家族史,直系親屬的健康與疾病情況特別應(yīng)詢問(wèn)是否有與患者同樣的疾病有無(wú)與遺傳有關(guān)的疾病,問(wèn)診的方法

9、和技巧,從禮節(jié)性的交談開(kāi)始從主訴開(kāi)始，有目的、有層次、有順序的進(jìn)行詢問(wèn)避免暗示性提問(wèn)和逼問(wèn)避免重復(fù)提問(wèn)，注意系統(tǒng)性、目的性避免使用有特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)及時(shí)核實(shí)不確切或有疑問(wèn)的情況,特殊情況的問(wèn)診技巧,診斷步驟 臨床思維方法,診斷是臨床醫(yī)生的最基本的臨床活動(dòng)進(jìn)行分析綜合，邏輯推理的過(guò)程只有正確的診斷，才有正確的治療從現(xiàn)在開(kāi)始，畢生努力完善的過(guò)程,一、診斷步驟,搜集資料綜合資料，初步診斷驗(yàn)證或修正診斷,（一）搜集資料

10、病史采集： 真實(shí)、完整體格檢查：邊查邊問(wèn)、邊想邊查實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查：合理選擇、正確判斷,一、診斷步驟,（二）綜合資料，初步診斷歸納整理：去粗取精，去偽存真，由表及里分析綜合：醫(yī)學(xué)理論和臨床經(jīng)驗(yàn)初步診斷：進(jìn)一步診斷的前提，治療的方向,一、診斷步驟,（三）驗(yàn)證或修正診斷病情發(fā)展、變化新的檢查結(jié)果治療效果,一、診斷步驟,二、臨床思維方法,臨床實(shí)踐 反復(fù)細(xì)致的問(wèn)診、體檢、診療操作科學(xué)思維 將疾病的一般規(guī)律用于判定特

11、定個(gè)體疾病的邏輯推理的過(guò)程,二、臨床思維方法,（一）方法推理漸進(jìn)性診斷標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn),二、臨床思維方法,（二）方法疾病的發(fā)生與發(fā)展是急性或慢性有哪些主要癥狀和異常體征、說(shuō)明哪些病理和功能變化根據(jù)主要癥狀和體征，判斷疾病發(fā)生在哪一系統(tǒng)與部位及其發(fā)展情況,二、臨床思維方法,（三）常見(jiàn)誤診漏診的原因病史資料不完整、不確切檢驗(yàn)結(jié)果有誤先入為主，主觀臆斷醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏,三、臨床診斷,根據(jù)以上分析判斷，比較典型的疾病

12、往往可以作出診斷對(duì)于比較復(fù)雜的疾病， 列出可能產(chǎn)生這些異?，F(xiàn)象的疾病 排除一些證明不足的疾病，找出一個(gè)或兩個(gè)可能性最大的疾病作出初步診斷，再以此為根據(jù)進(jìn)行治療并提出進(jìn)一步檢查的措施,三、臨床診斷,（一）建立診斷時(shí)應(yīng)注意的原則1.一元論：最好能用一個(gè)診斷來(lái)解釋全部臨床現(xiàn)象， 可有兩種或幾種疾病同時(shí)存在，但分清主次，先后排列2.診斷疾病時(shí)應(yīng)首先考慮常見(jiàn)病、多發(fā)病或流行病， 亦不能忽略少見(jiàn)病3.應(yīng)首先考慮器質(zhì)性疾病,三、臨床診斷,（

13、二） 分析判斷過(guò)程中注意的問(wèn)題1.現(xiàn)象與本質(zhì)：　　癥狀體征檢查結(jié)果都是疾病的臨床現(xiàn)象　　不同的疾病可有相同的癥狀或體征　　同一疾病亦可有不同的癥狀與體征2.局部與整體 一個(gè)癥狀或體征既可是局部病變 也可能是系統(tǒng)或全身性病變?cè)诰植康谋憩F(xiàn) 兩者可以互相轉(zhuǎn)變3.共性與個(gè)性 重視疾病的特殊性，也要重視一般性 4.動(dòng)態(tài)的觀點(diǎn) 疾病也以它特定的規(guī)律發(fā)展變化,三、臨床診斷,（三）診斷內(nèi)容完整的診斷應(yīng)反映病人全部疾病 病

14、因診斷病理形態(tài)診斷病理生理診斷疾病的分型分期診斷并發(fā)癥診斷伴發(fā)病的診斷,多種疾病，則應(yīng)分清主次、順序排列，主要疾病寫(xiě)在前面，次要疾病依次寫(xiě)在后面：本科疾病寫(xiě)在前面，他科疾病寫(xiě)在后面在發(fā)病機(jī)理上與主病有關(guān)的病稱為并發(fā)癥，列于主病之后；與主病無(wú)關(guān)而同時(shí)存在的病稱為伴發(fā)病，排列在最后,三、臨床診斷,三、臨床診斷,例一：1.風(fēng)濕性心臟病 　　 二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全 　　 心衰竭Ⅲ度（心功能不全Ⅳ級(jí)）

15、　　心房纖顫 　2.慢性扁桃體炎 （雙側(cè)）,三、臨床診斷,例二： 慢性支氣管炎 　 阻塞性肺氣腫 慢性肺原性心臟病 　 心衰竭（心功能不全　級(jí)） 肺性腦病 齲齒,三、臨床診斷,有的疾病一時(shí)既查不清病因， 這時(shí)可以根據(jù)其主要癥狀，暫寫(xiě)癥狀待查，并注明初步考慮的疾病 發(fā)熱等查：腸結(jié)核？腸傷寒？ 血尿待查：尿路結(jié)石

16、？膀胱腫瘤？,三、臨床診斷,（四）最后診斷－確診隨著病情的發(fā)展演變，療效的觀察、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)應(yīng)不斷地深入，如病情與初步診斷不符應(yīng)及時(shí)修正或補(bǔ)充診斷,問(wèn)診示例,病例一,病例資料黃××，女性，35歲，已婚，營(yíng)業(yè)員。因尿頻、尿急、尿痛伴腰痛、發(fā)熱一天入院。,病例一,診療思維程序與解析,病例一,1、圍繞該病人尿頻、尿急、尿痛，應(yīng)該考慮到哪些疾??？尿頻、尿急、尿痛的主要病因包括：●感染性炎性刺激：膀胱炎、腎盂腎炎、

17、細(xì)菌性前列腺炎、泌尿系統(tǒng)結(jié)核、婦科炎癥、結(jié)腸炎、其它泌尿系統(tǒng)炎癥（包括尿路真菌、支原體、衣原體、滴蟲(chóng)、阿米巴感染、淋?。??！穹歉腥狙仔源碳ぃ好谀蛳到y(tǒng)結(jié)石、尿道綜合征、非感染性陰道炎、慢性間質(zhì)性膀胱炎、理化因素（環(huán)磷酰胺、放射線）、腫瘤、異物、妊娠壓迫。,病例一,應(yīng)問(wèn)診以下內(nèi)容：●此次起病前有無(wú)可能的誘發(fā)因素——近幾日工作繁忙，感覺(jué)疲倦乏力；起病前一日有過(guò)性生活?！衲蛲葱再|(zhì)——呈燒灼性疼痛或刺痛感，排尿時(shí)加重，伴排尿不暢感。●

18、是否伴有其它癥狀——伴下腹部隱痛不適，輕度頭痛、惡心，發(fā)熱前稍有畏寒?！衲蛞盒誀钣袩o(wú)改變——尿液稍混濁、色深。●起病后是否已自行使用藥物——沒(méi)有。,2、根據(jù)病人主訴，對(duì)尿路刺激癥伴腰痛、發(fā)熱應(yīng)如何進(jìn)一步問(wèn)診？,病例一,應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)病人：●有無(wú)反復(fù)尿路感染史——2年前曾有過(guò)一次“膀胱炎”，在某市醫(yī)院就診后口服抗生素（阿莫西林）2天后癥狀消失，5天后停藥，之后一直未再發(fā)?！裼袩o(wú)泌尿系統(tǒng)結(jié)石、腫瘤、異物史——無(wú)上述病史?！裼?/p>

19、無(wú)尿路畸形和結(jié)構(gòu)異常，有無(wú)功能性梗阻（如膀胱-輸尿管反流）史——無(wú)上述病史，但未作過(guò)相應(yīng)檢查。,3、根據(jù)現(xiàn)病史所獲取的資料，在既往史和個(gè)人史的詢問(wèn)中，應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)哪些內(nèi)容？為什么？,病例一,●有無(wú)泌尿系統(tǒng)結(jié)核和/或腎外結(jié)核（如肺結(jié)核、盆腔結(jié)核）史——無(wú)上述病史?！裼袩o(wú)腎實(shí)質(zhì)病變，如糖尿病腎病、多囊腎等病史——無(wú)上述病史?！裼袩o(wú)尿路器械使用（如導(dǎo)尿、作膀胱鏡等）史——無(wú)上述病史。●有無(wú)需長(zhǎng)期臥床的嚴(yán)重慢性病史；有無(wú)長(zhǎng)期使用免疫

20、抑制劑（如腫瘤化療、腎移植后）史——無(wú)上述病史?！裼袩o(wú)不潔性生活史——無(wú)。,3、根據(jù)現(xiàn)病史所獲取的資料，在既往史和個(gè)人史的詢問(wèn)中，應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)哪些內(nèi)容？為什么？,病例一,通過(guò)上述病史調(diào)查，了解有無(wú)尿路感染的易感因素，并協(xié)助排除是否為復(fù)雜性尿路感染、再發(fā)性尿路感染、慢性腎盂腎炎的急性發(fā)作以及性病。,病例一,應(yīng)重點(diǎn)檢查：●體溫——體溫38.1℃。●背部：有無(wú)腎區(qū)（肋脊角）壓痛和叩擊痛——左側(cè)陽(yáng)性，右側(cè)陰性?！窀共浚河袩o(wú)輸尿管點(diǎn)

21、壓痛，有無(wú)下腹部壓痛——無(wú)壓痛。,4、根據(jù)所獲得的病史，體檢中應(yīng)重點(diǎn)檢查的部位，應(yīng) 注意哪些陽(yáng)性體征？,病例一,●三大常規(guī)——血常規(guī)中WBC 11.2×109/L，N 0.80。尿常規(guī)中膿細(xì)胞++，紅細(xì)胞4~6個(gè)/HP，蛋白+-。糞常規(guī)正常范圍。●清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)（尿含菌量計(jì)算）及藥物敏感性實(shí)驗(yàn)——培養(yǎng)3天，分離出大腸埃希菌，尿含菌量≥105/ml，對(duì)β-內(nèi)酰胺類及喹諾酮類抗菌藥敏感?！?/p>

22、尿涂片鏡檢細(xì)菌——平均每個(gè)視野≥1個(gè)細(xì)菌?！衲騺喯跛猁}試驗(yàn)——陽(yáng)性。,5、根據(jù)以上病人資料，該病人應(yīng)做哪些實(shí)驗(yàn)室檢查？ 應(yīng)做下列實(shí)驗(yàn)室檢查：,病例一,●腎小管功能檢查：尿β2微球蛋白、尿酸化功能試驗(yàn)、禁飲10小時(shí)尿滲透壓等——均在正常范圍?！裱蛩氐?、肌酐測(cè)定——在正常范圍?！衩谀蛳到y(tǒng)B超（確定有無(wú)結(jié)石、梗阻等）?！狟超正常?！裾齻?cè)位X光胸片——胸片正常。,5、根據(jù)以上病

23、人資料，該病人應(yīng)做哪些實(shí)驗(yàn)室檢查？ 應(yīng)做下列實(shí)驗(yàn)室檢查：,病例一,6、根據(jù)綜合病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，該病人診斷和診斷依據(jù)及鑒別診斷是什么？診斷：急性腎盂腎炎,病例一,診斷依據(jù)：●有尿頻、尿急、尿痛及下腹部隱痛不適的尿路刺激癥狀。●有畏寒發(fā)熱、頭痛、血白細(xì)胞數(shù)升高等全身感染性癥狀。●有腰痛、腎區(qū)壓痛、叩擊痛。●尿常規(guī)有膿尿、鏡下血尿?！裾嫘约?xì)菌尿，清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)到大腸埃

24、希菌，尿菌含量≥105/ml。,病例一,●膀胱炎主要表現(xiàn)為尿路刺激癥狀，一般無(wú)明顯的全身感染癥狀?！衤阅I盂腎炎有反復(fù)發(fā)作尿路感染史，常有一般慢性間質(zhì)性腎炎表現(xiàn)，影像學(xué)檢查有局灶粗糙的腎皮質(zhì)疤痕，伴有相應(yīng)的腎盞變形。一般在尿路有器質(zhì)性或功能性梗阻時(shí)才會(huì)發(fā)生?！衲I結(jié)核可有尿培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽(yáng)性，尿沉渣可找到抗酸桿菌，普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，血清結(jié)核菌抗體測(cè)定陽(yáng)性。如行靜脈腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎結(jié)核病灶X線征。部分病人可有腎外結(jié)核。

25、●尿道綜合征病人雖有尿頻、尿急、尿痛，但多次檢查均無(wú)真性細(xì)菌尿。感染性尿道綜合征病人常有不潔性交史，由衣原體、支原體等致病微生物引起，病人有白細(xì)胞尿；非感染性尿道綜合征病因未明，病人無(wú)白細(xì)胞尿，病原體檢測(cè)陰性。,鑒別診斷：鑒別診斷中主要應(yīng)與下尿路感染（膀胱炎）、慢性腎盂腎炎急性發(fā)作、腎結(jié)核及尿道綜合征相鑒別。,病歷書(shū)寫(xiě),南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,病歷是對(duì)病情、診斷和治療的文字記錄，反映了病例的全貌。分為門(mén)診病歷和病房病歷病房病歷包括

26、住院病歷、入院記錄、病程記錄、病歷中的其他記錄如手術(shù)記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、會(huì)診記錄、病歷討論、出院記錄、病歷首頁(yè)、病危通知、死亡記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、特殊申請(qǐng)單及一些特殊記錄。,1、是正確診斷疾病和決定治療方案的重要依據(jù)2、是教學(xué)的活教材、寶貴的資料3、病歷資料的積累是醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ)4、是醫(yī)生的基本素質(zhì)。病歷書(shū)寫(xiě)是在詳細(xì)詢問(wèn)病史和全面查體的基礎(chǔ)上，經(jīng)行綜合分析、判斷的過(guò)程，而不是一個(gè)簡(jiǎn)單的書(shū)寫(xiě)過(guò)程，反映了一個(gè)醫(yī)生的水

27、平。認(rèn)真的病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程是醫(yī)生素質(zhì)提高的過(guò)程。5、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療和管理水平的標(biāo)志6、是醫(yī)生自我保護(hù)的重要工具,病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)則和要求,1、客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、層次分明2、簽名3、藍(lán)黑（碳素）墨水4、使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)5、藥物過(guò)敏紅筆標(biāo)出6、同意書(shū)7、化驗(yàn)單粘貼,普通住院病歷,1、一般項(xiàng)目2、病史：主訴 現(xiàn)病史 既往史，個(gè)人史，月經(jīng)婚育史，家族史3、查體：常規(guī)查體，?？撇?/p>

28、體4、門(mén)診檢查結(jié)果5、診斷與簽名,,一般項(xiàng)目,住 院 病 歷,主訴 = 主要癥狀 + 時(shí)間,病史— 主訴,? 作為某一系統(tǒng)疾病的診斷向?qū)В? 主訴要有一定的意向性；? 應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，不超過(guò)20個(gè)字或三個(gè)主要癥狀；? 診斷名稱及體征一般不作為主訴，但有些 可被患者感知的體征可作為主訴。,病史— 主訴,內(nèi)容包括：? 起病情況：時(shí)間、地點(diǎn)、誘因、原因等；? 主要癥狀發(fā)生發(fā)展的情況：按癥狀發(fā)生的先后詳細(xì)描述癥狀的性

29、質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時(shí)間、緩解或加重的因素等；,病史— 現(xiàn)病史,? 伴隨癥狀：主要癥狀以外的癥狀，記述其發(fā)生的時(shí)間、特點(diǎn)和演變情況，與主要癥狀的關(guān)系，及有鑒別意義的陰性癥狀；? 診治情況：外院就診、檢查、治療、診斷情況、曾用藥物，尤其是特殊藥物，如激素、抗癆藥物、抗生素應(yīng)記錄用法、用量和時(shí)間；? 一般情況：患病以來(lái)的飲食、大小便、睡眠、體重。,病史— 現(xiàn)病史,注意事項(xiàng)：? 現(xiàn)病史的時(shí)間應(yīng)與主訴保持一致；? 既往所患疾病與本次直接

30、有關(guān)，則記入現(xiàn)病史，無(wú)關(guān)，則記入既往史；? 時(shí)間用倒推法，數(shù)字前后應(yīng)一致；? 應(yīng)精練，類同的癥狀不需反復(fù)描述，但癥狀的性質(zhì)、程度等發(fā)生變化時(shí)應(yīng)記錄變化的情況。,病史— 現(xiàn)病史,例1：咳嗽、氣短3年，加重伴下肢浮腫1周,10年前，于受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“上感”給予藥物治療痊愈，但此后常因受涼復(fù)發(fā)。3年前，再次因受涼出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱、活動(dòng)后氣短，曾在“院外”診斷為“慢支、肺氣腫”，給予青霉素治療好轉(zhuǎn)。1周前，再次受涼出

31、現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣短加重，伴有下肢浮腫。曾自服“氨茶堿”無(wú)效，為進(jìn)一步診治來(lái)我院。本次發(fā)病以來(lái)，食納明顯減少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。入院診斷：慢性支氣管炎（急性發(fā)作期），阻塞性肺氣腫，肺源性心臟病，心功能IV級(jí)，慢性呼吸衰竭,例1：咳嗽、氣短3年，加重伴下肢浮腫1周,10年前，于受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“上感”給予藥物治療痊愈，但此后常因受涼復(fù)發(fā)。3年前，再次因受涼出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱、活動(dòng)后氣短，曾在“院外”診斷

32、為“慢支、肺氣腫”，給予青霉素治療好轉(zhuǎn)。1周前，再次受涼出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣短加重，伴有下肢浮腫。（院外治療情況）曾自服“氨茶堿”無(wú)效，為進(jìn)一步診治來(lái)我院。本次發(fā)病以來(lái)，（鑒別診斷）食納明顯減少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。,例2： 咳嗽、胸痛半年，痰中帶血10天,半年前，于受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38.5℃左右，以晚上為重，不伴有咽痛、寒戰(zhàn)等，伴有左側(cè)季肋區(qū)疼痛，為持續(xù)性鈍痛，以咳嗽時(shí)為重，無(wú)他處牽涉及放射，左側(cè)臥位時(shí)可減輕。漸

33、有咳嗽，為陣發(fā)性干咳。以晨起及晚睡時(shí)為重，無(wú)咳痰及咯血，無(wú)氣短。于院外“胸透”，提示“左側(cè)胸腔積液”，給予雷米封0.3一日一次，利福平0.45一日一次，鏈霉素0.75肌肉注射一日一次治療，體溫降至正常。但仍咳嗽，為陣發(fā)性干咳，伴左側(cè)季肋區(qū)疼痛，無(wú)咳痰、咯血及氣短。胸片多次復(fù)查提示“胸水略有吸收”。9月3日，無(wú)明顯原因出現(xiàn)癥狀加重，咳嗽頻繁，以致影響休息，咳少量白痰，間斷痰中暗紅色血絲，無(wú)整口鮮血，無(wú)異味，左側(cè)季肋區(qū)持續(xù)疼痛，無(wú)放射，不伴

34、發(fā)熱、盜汗、五心煩熱，輕微活動(dòng)后氣短。為進(jìn)一步診治入院。發(fā)病以來(lái)，無(wú)心悸、胸悶、盜汗及五心煩熱，食納少，大小便大致正常，體重減輕5公斤，夜休欠佳。,例2： 咳嗽、胸痛半年，痰中帶血10天,半年前，于受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38.5℃左右，以晚上為重，不伴有咽痛、寒戰(zhàn)等，伴有左側(cè)季肋區(qū)疼痛，為持續(xù)性鈍痛，以咳嗽時(shí)為重，無(wú)他處牽涉及放射，左側(cè)臥位時(shí)可減輕。漸有咳嗽，為陣發(fā)性干咳。以晨起及晚睡時(shí)為重，無(wú)咳痰及咯血，無(wú)氣短。于院外“胸透”，提

35、示“左側(cè)胸腔積液”，給予雷米封0.3一日一次，利福平0.45一日一次，鏈霉素0.75肌肉注射一日一次治療，體溫降至正常。但仍咳嗽，為陣發(fā)性干咳，伴左側(cè)季肋區(qū)疼痛，無(wú)咳痰、咯血及氣短。胸片多次復(fù)查提示“胸水略有吸收”。9月3日，無(wú)明顯原因出現(xiàn)癥狀加重，咳嗽頻繁，以致影響休息，咳少量白痰，間斷痰中暗紅色血絲，無(wú)整口鮮血，無(wú)異味，左側(cè)季肋區(qū)持續(xù)疼痛，無(wú)放射，不伴發(fā)熱、盜汗、五心煩熱，輕微活動(dòng)后氣短。為進(jìn)一步診治入院。發(fā)病以來(lái)，無(wú)心悸、胸悶、盜

36、汗及五心煩熱，食納少，大小便大致正常，體重減輕5公斤，夜休欠佳。,為了使現(xiàn)病史層次清楚、簡(jiǎn)明扼要，可按以下三個(gè)層次記錄現(xiàn)病史:? 病史過(guò)程? 有鑒別意義的陰性癥狀? 病后一般情況的改變,病史— 現(xiàn)病史,內(nèi)容：? 既往健康狀況? 急慢性傳染病史? 手術(shù)史? 外傷史? 藥物過(guò)敏及過(guò)敏性疾病史? 預(yù)防接種史,病史— 既往史,? 按時(shí)間先后順序記錄；? 診斷肯定者可用疾病名稱加引號(hào)，并交代目前疾病狀態(tài)

37、；? 診斷不肯定者，可簡(jiǎn)述其癥狀、時(shí)間和轉(zhuǎn)歸。,病史— 既往史,內(nèi)容：? 社會(huì)經(jīng)歷：出生地、遷移情況、移居地、受教育程度；? 職業(yè)及工作條件：工種、勞動(dòng)環(huán)境、毒物的接觸情況和時(shí)間；? 習(xí)慣與嗜好：生活、飲食習(xí)慣，煙、酒嗜好（量和時(shí)間），其他異嗜物和麻醉毒品。? 冶游史：,病史— 個(gè)人史,末次月經(jīng)時(shí)間（或絕經(jīng)年齡）,病史— 月經(jīng)史,,初潮年齡,行經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天）,經(jīng)血的量和顏色，有無(wú)痛經(jīng)，白帶情況

38、等,婚姻狀況，結(jié)婚、離婚年齡，對(duì)方健康狀況，夫妻關(guān)系，妊娠與生育次數(shù)和年齡，生產(chǎn)情況，流產(chǎn)次數(shù)，兒女健康狀況。,病史— 婚育史,家族中其他親屬（父母、兄弟姐妹、子女）的患病情況，遺傳病史，有無(wú)同類疾病患者；對(duì)已死亡的直系親屬，要記錄死亡的原因及年齡。,病史— 家族史,連續(xù)記錄不分段，嚴(yán)格按順序?qū)?。順序：?生命體征：T、P、R、BP⒉ 一般狀況：發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志、精神、面容、表情、體位、查體是否合作等⒊ 皮膚、淋巴結(jié)：⒋ 頭顱

39、及其器官：頭顱、眼、耳、鼻、口,查體－常規(guī)查體,⒌ 頸部：頸靜脈怒張，頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，頸部有無(wú)強(qiáng)直和抵抗，甲狀腺及氣管檢查；⒍ 胸部： ①胸廓：外形，有無(wú)畸形，胸壁，乳房 ②肺臟：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)，肋間隙情況 觸診：語(yǔ)顫，胸廓擴(kuò)張度，胸膜摩擦感 叩診：叩診音 聽(tīng)診：呼吸音，啰音，胸膜摩擦音,查體－常規(guī)查體,?心臟及血管檢查： 視診：心前區(qū)隆起及心尖搏動(dòng)

40、位置 觸診：心尖搏動(dòng)的性質(zhì)、位置及強(qiáng)度，有無(wú)震顫及心包摩擦感 叩診：心界大小 聽(tīng)診：心率、節(jié)律、心音、雜音、心包摩擦音 血管檢查：觸診脈搏是否對(duì)稱，有無(wú)異常脈搏、有無(wú)周圍血管征,查體－常規(guī)查體,⒎腹部： 視診：有無(wú)隆起、腹壁靜脈曲張等 觸診：有無(wú)腹肌緊張，壓痛及反跳痛，有無(wú)包塊，肝、膽、脾、液波震顫 叩診：移動(dòng)性濁音、肝上界，肝腎區(qū)叩擊痛 聽(tīng)診：腸鳴音、血管雜音⒏肛門(mén)及外生殖器：

41、與病史無(wú)關(guān)者可略,查體－常規(guī)查體,⒐脊柱與四肢：脊柱有無(wú)側(cè)凸、前后凸、壓痛、叩擊痛，脊柱活動(dòng)度等；四肢有無(wú)畸形、杵狀指（趾）、靜脈曲張、水腫、肌肉萎縮、肌張力等。⒑神經(jīng)系統(tǒng)：各種淺反射、深反射，病理反射。必要時(shí)作其他特殊檢查。,查體－ 常規(guī)查體,查體－ ?？撇轶w,,記錄專科檢查情況，如外科情況、眼科情況、婦科情況。如與常規(guī)查體有重復(fù)，則在常規(guī)查體相應(yīng)部位記錄為“見(jiàn)專科查體”。,? 詳細(xì)記載所作各項(xiàng)檢查，尤其是與本次疾病密切相關(guān)的檢查

42、；? 如為外院檢查，可予以注明時(shí)間及“院外”字樣；? 如未作門(mén)診檢查，可記錄為“缺如”。,門(mén)診檢查結(jié)果,診斷與簽名,是患者入院時(shí)病史、查體及檢查所得出的初步印象。格式：,內(nèi)容：? 完整的診斷應(yīng)能反映病人所患的全部疾病，包括病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷。? 對(duì)診斷未明確者，可暫用癥狀或體征作出初步診斷；診斷明確時(shí)予以修正或補(bǔ)充診斷。修正診斷后應(yīng)簽名及記錄日期。與修正診斷當(dāng)日，應(yīng)有相應(yīng)病程紀(jì)錄。,診斷與簽名,診斷與簽名,

43、再次住院病歷,注意點(diǎn)：? 用首頁(yè)紙紀(jì)錄；? 于病歷書(shū)寫(xiě)的第一行寫(xiě)“第n次住院病歷”；? 如系舊病復(fù)發(fā)，須將過(guò)去病歷摘要，及上次出院后至本次入院前的病情及治療經(jīng)過(guò)詳細(xì)記錄于現(xiàn)病史中；? 如因新患疾病入院，則將上次住院診斷記錄于既往史中，按初次住院病歷要求書(shū)寫(xiě)。,病程記錄,注意點(diǎn)：? 另起一頁(yè)? 入院后8小時(shí)內(nèi)完成? 記錄時(shí)間? 內(nèi)容確切、重點(diǎn)突出、有分析綜合判斷,會(huì)診申請(qǐng)和記錄,注意點(diǎn)：? 簡(jiǎn)明扼要,T