神經(jīng)活檢的應(yīng)用價(jià)值解析

1、宣 武 醫(yī) 院 神 經(jīng) 內(nèi) 科,神經(jīng)活檢的臨床應(yīng)用價(jià)值,宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科賈建平,宣 武 醫(yī) 院 神 經(jīng) 內(nèi) 科,周圍神經(jīng)病的特點(diǎn),在神經(jīng)科疑難病例譜中所占的比例上升定位診斷－易定性診斷－難目前的診斷方法：多，各有不足，需綜合判斷形態(tài)學(xué)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)－神經(jīng)活檢，地位不可取代,宣 武 醫(yī) 院 神 經(jīng) 內(nèi) 科,周圍神經(jīng)疾病的檢查手段,病史,查體血,尿化驗(yàn)胸X-ray腰穿電生理檢查神經(jīng)活檢----25%病因不明----25%

2、DNA分析血清自身抗體檢測(cè),,50%達(dá)到病因診斷,宣 武 醫(yī) 院 神 經(jīng) 內(nèi) 科,神經(jīng)活檢的應(yīng)用,臨床適應(yīng)征 臨床癥狀 非對(duì)稱性周圍神經(jīng)病病史，查體，電生理診斷 選取癥狀較明顯的一側(cè)進(jìn)行活檢 選取腓腸神經(jīng)動(dòng)作電位較小的一側(cè) 感覺神經(jīng)受累 選取感覺障礙突出的部位進(jìn)行神經(jīng)活檢 患者年齡 > 65 歲 明顯的功能缺損 無力 感覺障礙 評(píng)價(jià)策略:尋求特意性診斷 實(shí)驗(yàn)室：神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常,宣 武 醫(yī) 院 神 經(jīng)

3、 內(nèi) 科,非對(duì)稱性周圍神經(jīng)病,多發(fā)性單神經(jīng)病系統(tǒng)性疾病 糖尿病 Waldenström's macroglobulinemia 嚴(yán)重?zé)齻?感染性 Cytomegalovirus (in HIV) 麻風(fēng)病萊姆病 甲肝 (急性) 丙肝 多灶性脫髓鞘CIDP (Lewis & Sumner form) MMN 免疫介導(dǎo)的炎癥 血管炎 神經(jīng)束膜炎 Cryoglobulinemia

4、肉芽腫 多發(fā)侵潤(rùn)性病灶 腫瘤 (如，淋巴瘤),血管閉塞性 大動(dòng)脈 膽固醇栓塞 Hyperviscosity Sickle cell disease 多發(fā)壓迫性病灶外傷 腫瘤 (Multiple) Carcinomatous Meningitis 雪旺細(xì)胞瘤 壓力易感性神經(jīng)?。℉NPP） 淀粉樣周圍神經(jīng)病 Hemophilia: Hemorrhages 其他 Polymyalgia rheumatica:

5、 Asymptomatic Wartenberg's migrant sensory neuritis 其他非對(duì)稱性周圍神經(jīng)病 Plexopathy: Brachial; Lumbosacral 中毒: 金; Spanish Toxic Oil; Jelly fish 遺傳性: X-連鎖的1型CMT,; HNPP,許多非對(duì)稱性感覺－運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病是可治的。因此是神經(jīng)活檢的主要適應(yīng)征。,宣 武 醫(yī) 院 神 經(jīng) 內(nèi) 科,關(guān)于手

6、術(shù) 有經(jīng)驗(yàn)、熟練、固定的術(shù)者 腓腸神經(jīng)：不好找，極易損傷 整條截取，而不要只取1束 必要時(shí)同時(shí)行肌肉活檢 病理分析 冰凍或石蠟、樹脂包埋，切片 單纖維剝離 主要目的：區(qū)分脫髓鞘& 軸索病變 病因診斷價(jià)值不大 超微結(jié)構(gòu)觀察,神經(jīng)活檢的應(yīng)用,簽署書面的知情同意書！,宣 武 醫(yī) 院 神 經(jīng) 內(nèi) 科,為什么選取腓腸神經(jīng)?,解剖位置表淺、固定：外踝后方，與跟腱中點(diǎn)，與小隱靜脈伴行微觀形態(tài)明確：正常和病理，研究多，結(jié)果

7、有可比性純感覺神經(jīng)，術(shù)后對(duì)神經(jīng)功能影響?。鹤惚撑c跟部外側(cè)緣感覺,宣 武 醫(yī) 院 神 經(jīng) 內(nèi) 科,宣武醫(yī)院腓腸神經(jīng)活檢手術(shù)常規(guī),取外踝與跟腱中線作為手術(shù)切口，2％利多卡因局麻，常規(guī)消毒，鋪無菌洞斤，切開皮膚，鈍性分離皮下組織，先找出小隱靜脈，在小隱靜脈的后方即為腓腸神經(jīng)，可向小腿中點(diǎn)延長(zhǎng)切口，將腓腸神經(jīng)逐漸向近側(cè)分離，一般，腓腸神經(jīng)在小腿中，下1/3處進(jìn)入筋膜深面，并經(jīng)常在此處與外腘神經(jīng)匯合。截取2-3cm，切口充分止血后，縫合皮膚。

8、術(shù)后1d患肢制動(dòng)，口服抗生素3d， 3d后換藥，2w后拆線。,宣 武 醫(yī) 院 神 經(jīng) 內(nèi) 科,神經(jīng)活檢的結(jié)果,只能提示病變嚴(yán)重程度，對(duì)治療無指導(dǎo)意義,1.支持初步診斷，對(duì)治療或遺傳咨詢有指導(dǎo)意義（CIDP,HMSN）2.排除目前診斷（在懷疑HMSN-2的患者發(fā)現(xiàn)明顯的華勒氏變性）3.協(xié)助在兩個(gè)鑒別診斷中作出選擇（來自麻風(fēng)疫區(qū)的患者，是血管炎性周圍神經(jīng)病還是麻風(fēng)？）,1.確診意義2.“很可能” 診斷意義，改變目前治療方向（在肌電圖顯

9、示軸索性損害的患者，發(fā)現(xiàn)典型的CIDP改變）,宣 武 醫(yī) 院 神 經(jīng) 內(nèi) 科,神經(jīng)活檢可能提示的診斷,炎性血管炎: 炎細(xì)胞侵潤(rùn)，神經(jīng)束間病變程度不一，水腫 神經(jīng)束膜炎（ Perineuritis ）脫髓鞘病變 免疫性: CIDP 遺傳性: 異染性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良 遺傳性疾病 巨軸索性神經(jīng)病 CADASIL 神經(jīng)性軸索萎縮（ Neuroaxonal Dystrophy ）Tomaculous neuropathies:

10、HMSN, especially HNPP; CMT 4B CMT 4C 有特征性改變的代謝性疾病 & storage inclusions Fabry's Krabbé 異染性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良系統(tǒng)性疾病:麻風(fēng)，淀粉，肉芽腫 中毒 (有特征性改變的，如 amiodarone),宣 武 醫(yī) 院 神 經(jīng) 內(nèi) 科,血管炎（vasculitis）,病理改變 神經(jīng)外膜炎性浸潤(rùn) 血管相關(guān) 單核細(xì)胞類型:

11、T細(xì)胞 > 巨噬細(xì)胞 中性粒細(xì)胞:急性期 細(xì)胞碎片 血管病變 活動(dòng)性: 血管壁壞死; 炎癥 病變血管的大小和位置：某些疾病有一定的特異性慢性血管炎 管腔狹窄 血管再通 血管壁局部鈣化 神經(jīng)外膜小血管增生 軸索脫失 Wallerian變性 斑片狀受累: 各神經(jīng)束病變程度不均 神經(jīng)束膜 局灶性病變 束膜下水腫 含鐵血黃素: 陳舊性出血,兩個(gè)神經(jīng)束軸索減少程度不同,血管炎的皮膚損害,宣 武 醫(yī) 院 神

12、經(jīng) 內(nèi) 科,宣 武 醫(yī) 院 神 經(jīng) 內(nèi) 科,血管炎（vasculitis）,早期：血管周圍炎細(xì)胞浸潤(rùn)，巨噬細(xì)胞出現(xiàn)在血管內(nèi)皮；血管壁尚完好。,纖維素樣壞死：內(nèi)彈力層破壞，血管壁全層壞死，內(nèi)皮層尚存，但細(xì)胞腫脹。,后期：仍炎細(xì)胞浸潤(rùn)，但巨噬細(xì)胞減少；管腔充滿結(jié)締組織，有再通現(xiàn)象。,宣 武 醫(yī) 院 神 經(jīng) 內(nèi) 科,CIDP的病理變化,活檢不是診斷必須病變部位: 脊神經(jīng)根、周圍神經(jīng)炎癥: 25% to 50%; 輕度 部位: 神經(jīng)外膜

13、& 神經(jīng)內(nèi)膜; 血管周圍;罕見于神經(jīng)束膜T細(xì)胞: 25%（多見于女性、重癥、CSF蛋白增高者）; 血管周圍 巨噬細(xì)胞: 活化狀態(tài); MHC Class II 表達(dá)上調(diào)脫髓韒:巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的多灶性: 尤其活動(dòng)性脫鞘 節(jié)段性薄髓鞘 神經(jīng)束間病變程度不同: 部分患者 “蔥球”見于慢性病例 (20%) 髓韒增生 （ Tomacula ）: 偶爾 髓鞘再生 數(shù)層松散的髓鞘 雪旺細(xì)胞胞漿細(xì)胞器增多 雪旺細(xì)胞有絲分裂

14、 水腫: 神經(jīng)內(nèi)膜，神經(jīng)束膜下 軸索脫失 神經(jīng)束間病變程度不同斑片狀脫失 有髓纖維減少 軸索再生 (20%) 單纖維剝離: 節(jié)段性脫髓鞘; 節(jié)間距不等 肌肉活檢:失神經(jīng)支配; I型肌纖維為主,活動(dòng)性脫鞘：箭頭示一裸露的軸索被巨噬細(xì)胞包圍，巨噬細(xì)胞胞漿中有吞噬的髓鞘碎片。,宣 武 醫(yī) 院 神 經(jīng) 內(nèi) 科,CIDP,數(shù)層基底膜、結(jié)締組織、雪旺細(xì)胞圍繞薄髓的纖維。,有髓纖維減少，呈斑片狀分布,神經(jīng)束膜下和內(nèi)膜水腫,宣 武 醫(yī)

15、院 神 經(jīng) 內(nèi) 科,異染性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良Metachromatic Leukodystrophy,l Arylsulfatase A ; 染色體定位 22q13.31; 常染色體隱性遺傳 臨床表現(xiàn) 中樞神經(jīng)系統(tǒng):智力障礙,視神經(jīng)萎縮,肌陣攣 多神經(jīng)病 少年型: 神經(jīng)病可首發(fā) 無力:近端 &遠(yuǎn)端 肌張力低下 腱反射: 減低或消失 感覺缺失:輕度;遠(yuǎn)端 治療: 皮質(zhì)類固醇激素可改善癥狀 2~3 年 實(shí)驗(yàn)室

16、 神經(jīng)傳導(dǎo): 速度減慢,F波延遲,無傳導(dǎo)阻滯 神經(jīng)病理 髓鞘形成不足 雪旺細(xì)胞和巨噬細(xì)胞中異染性包涵物腦脊液蛋白增高,宣 武 醫(yī) 院 神 經(jīng) 內(nèi) 科,,雪旺細(xì)胞胞漿中有清亮的囊泡沉積物 薄髓纖維，早期“蔥球”形成,宣 武 醫(yī) 院 神 經(jīng) 內(nèi) 科,巨軸索神經(jīng)病Giant Axonal Neuropathy,l Gigaxonin ; 染色體 16q24; 隱性遺傳 臨床表現(xiàn) 起病 年齡: 3歲,多數(shù) 上肢 無力:

17、 Diffuse; Distal > Proximal 感覺缺失:尤其振動(dòng)覺 & proprioception 腱反射:下肢或全身減低 顱神經(jīng):面癱; Dysarthria 中樞神經(jīng)系統(tǒng): Variable 共濟(jì)失調(diào):眼:視神經(jīng)萎縮 ;眼震 精神發(fā)育遲滯 皮質(zhì)脊髓束:,頭發(fā)卷發(fā),長(zhǎng)而卷曲的睫毛 骨骼: Short stature; 高額頭 預(yù)后30歲前輪椅生活,或死亡 有些患者發(fā)展緩慢,病程 20

18、年實(shí)驗(yàn)室 腦脊液正常 MRI :小腦白質(zhì)彌散高信號(hào)電生理: 軸索型病變 神經(jīng)傳導(dǎo)速度正?；驕p輕度減低,宣 武 醫(yī) 院 神 經(jīng) 內(nèi) 科,病理軸所脫失: 遠(yuǎn)端;所有大小的纖維均受累軸索擴(kuò)張 神經(jīng)原纖維聚集卷曲 從郎飛氏節(jié)開始 髓鞘:薄或脫失 大小:直徑平均20 μM; 可達(dá) 50 μM 微管分布:聚集 軸索萎縮:軸索擴(kuò)張的遠(yuǎn)端 微絲聚集 :見于雪旺細(xì)胞,成纖維細(xì)胞,血管內(nèi)皮,巨軸索神經(jīng)病Giant Axonal

19、 Neuropathy,宣 武 醫(yī) 院 神 經(jīng) 內(nèi) 科,有髓纖維密度減低 薄髓或裸露的軸索 軸索異常擴(kuò)張，腫大,單纖維剝離 顯示軸索在某些局部異常擴(kuò)大 薄髓或裸露的軸索,頭發(fā)和睫毛異常卷曲,宣 武 醫(yī) 院 神 經(jīng) 內(nèi) 科,CADASIL,臨床成年起病 反復(fù)皮質(zhì)下缺血事件 偏頭痛認(rèn)知功能障礙: 癡呆,精神異常 神經(jīng)病多為亞臨床 也有的臨床上癥狀 感覺缺失 (40%): 遠(yuǎn)端對(duì)稱 無力(30%):遠(yuǎn)端腱反射消失

20、電生理: 軸索病變 MRI :白質(zhì)變性,皮層下梗塞,宣 武 醫(yī) 院 神 經(jīng) 內(nèi) 科,CADASIL –病理,小動(dòng)脈病變 平滑肌細(xì)胞膜外--嗜鋨顆粒沉積部位: 腦，皮膚，肌肉，神經(jīng)周圍神經(jīng) 有髓纖維輕中度減少,神經(jīng)束膜小動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞膜外嗜鋨顆粒沉積 電鏡,宣 武 醫(yī) 院 神 經(jīng) 內(nèi) 科,遺傳性壓力易感神經(jīng)病HNPP,病理 局限性增厚 (Tomaculae) & 髓鞘折疊: 可見于大部分HNPP患者 出現(xiàn)率

21、5% ~ ≥ 25% 朗飛節(jié) 鑒別診斷:其它疾病偶爾也會(huì)出現(xiàn) CMT 1B MAG neuropathy CIDP: 罕見 其它髓鞘改變 脫髓鞘:節(jié)段性，大部分患者 蔥球: 通常較小 髓鞘板層松散 (20%) 軸索脫失:中~重度 80% 再生簇: 常見軸索變性 (25%),宣 武 醫(yī) 院 神 經(jīng) 內(nèi) 科,單纖維剝離 顯示局限性髓鞘增生變厚 節(jié)旁髓鞘脫失,髓鞘增厚，是由于反復(fù)折疊 電鏡,宣 武 醫(yī) 院 神 經(jīng)

22、 內(nèi) 科,Galactosylceramide Lipoidosis (Krabbe病),l Galactosylceramide β-galactosidase ; 染色體 14q31; 隱性 兒童中樞系統(tǒng) 智力發(fā)育吃著 易激惹: 哭叫 視神經(jīng)萎縮 肌張力: 陣攣; 增高 (偶爾也可降低) 多神經(jīng)病 發(fā)病 < 6 個(gè)月 臨床表現(xiàn)25% 的患者可先與中樞神經(jīng)系統(tǒng)，作為首發(fā)表現(xiàn) 運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯，肌張力減低，動(dòng)作

23、減少，腱反射減低或消失， 電生理: 脫髓鞘改變 神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢 ，遠(yuǎn)端潛伏期延長(zhǎng)，F(xiàn)波延遲或消失，CMAP輕度降低神經(jīng)活檢 電鏡：雪旺細(xì)胞胞漿中彎曲的管狀包涵體 光鏡: 較少見到髓鞘病變,宣 武 醫(yī) 院 神 經(jīng) 內(nèi) 科,Krabbe– 病理,髓鞘 髓鞘形成障礙: 大部分纖維呈薄髓纖維 部分患者可見脫鞘和蔥球形成 包涵體分布: 雪旺細(xì)胞，組織細(xì)胞 結(jié)構(gòu) 形狀: 直的或稍卷曲, 晶體狀 & 棱柱狀 內(nèi)容:在

24、石蠟和超薄切片上呈清亮或空泡狀 軸索脫失,球狀細(xì)胞,宣 武 醫(yī) 院 神 經(jīng) 內(nèi) 科,α-Galactosidase Deficiency (Fabry病),l α-Galactosidase; 染色體 Xq22; 隱性 臨床表現(xiàn): 男性發(fā)病，無髓纖維減少，起病: 兒童后期或少年 發(fā)病率1 / 100,000新生兒,多神經(jīng)病發(fā)病 燒灼樣痛， Palms & Soles of feet Precipitated

25、: Fever or Hot weather; Physical activity; Stress; Alcohol 平均診斷年齡: 21歲 疼痛 (77%) 分布:手，足，腹部 陣發(fā)性加重，持續(xù)數(shù)分鐘~數(shù)天 慢性(89%) 刺痛 &灼痛 終生(90%) 逐漸加重 疲勞 (60%) 感覺缺失 ：尤其是痛覺，深感覺保留 自主神經(jīng)電生理檢查 NCV: 正常 皮膚交感反應(yīng)正常 QST: 溫度覺異常，冷覺終

26、于溫覺 病理:軸索脫失 小纖維:疾病初期嗜鋨包涵體,噬鋨包涵物,宣 武 醫(yī) 院 神 經(jīng) 內(nèi) 科,中樞神經(jīng)系統(tǒng) 卒中 (24%) 癡呆(18%):聽力喪失(78%)皮膚 血管角質(zhì)瘤， 眼睛 角膜云翳:Tortuous conjunctival & retinal vessels 腎衰 (30%):,心血管 心肌病:心臟可選擇性受累 左心室肥大 傳導(dǎo)異常 血管病 卒中 高血壓心肌梗死消化道

27、 (69%) 腹痛: 發(fā)作性,餐后腹瀉:間斷性,惡心,嘔吐脂肪不耐受: 多數(shù)患者消瘦 其它系統(tǒng) 間斷發(fā)熱:水腫 (50%) 面部變形 (56%): 厚唇 & nasolabial folds 預(yù)后生存期:約50年 ,死亡原因腎衰,α-Galactosidase Deficiency (Fabry病),宣 武 醫(yī) 院 神 經(jīng) 內(nèi) 科,病理: 脂質(zhì)包涵物,電鏡: 嗜鋨包涵物 組織分布 小血管: 內(nèi)皮細(xì)胞 &a

28、mp;中層 腎臟: 腎小管 &aqmp; Glomeruli 心臟: 心肌 & 傳導(dǎo)束 神經(jīng)束膜細(xì)胞 脊髓自主神經(jīng)元 中樞神經(jīng)系統(tǒng): 皮層 & 腦干結(jié)構(gòu) 細(xì)胞亞結(jié)構(gòu): 溶酶體,電鏡 無髓纖維變性消失,宣 武 醫(yī) 院 神 經(jīng) 內(nèi) 科,結(jié)論,,宣 武 醫(yī) 院 神 經(jīng) 內(nèi) 科,神經(jīng)活檢的臨床意義,判斷周圍神經(jīng)病變是否存在幫助判斷病變特征和活動(dòng)度提供特異性診斷的依據(jù)：麻風(fēng)、肉芽腫、淀粉樣、壞死性血管炎、

29、黏液水腫性神經(jīng)病，異染性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良， Krabbe 病， Fabry 病， Tangier 病，神經(jīng)軸索營(yíng)養(yǎng)不良(neuroaxonal dystrophy),病因不明？,,,宣 武 醫(yī) 院 神 經(jīng) 內(nèi) 科,提供特異性診斷的依據(jù),屬最佳取材部位，病變有特異性，可提供確診依據(jù)：麻風(fēng)、肉芽腫、淀粉樣、壞死性血管炎?？芍С衷\斷：炎性脫髓鞘：軸索擴(kuò)張，神經(jīng)原纖維聚集：某些intoxications，遺傳性疾病髓韒增生（ Tomac

30、ulae ）：遺傳性壓力易感神經(jīng)病神經(jīng)束中多灶性中心性纖維變性：缺血性病變,宣 武 醫(yī) 院 神 經(jīng) 內(nèi) 科,結(jié)論,慎重選擇適應(yīng)征：大多數(shù)周圍神經(jīng)病患者,可通過病史,查體,無創(chuàng)性檢查手段獲得病因診斷,因而不需神經(jīng)活檢需嚴(yán)格選擇病例:否則可能只能得到慢性軸索病變等非特異性結(jié)果權(quán)衡利弊：預(yù)期結(jié)果的價(jià)值>副作用最易獲得陽性結(jié)果的情況:感覺神經(jīng)受累,非對(duì)稱性周圍神經(jīng)病,腓腸神經(jīng)感覺電位明顯降低有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)病理專家+高水平的專業(yè)醫(yī)

31、療機(jī)構(gòu)才能充分利用活檢組織:樹脂切片+其他特殊技術(shù)(冰凍切片,免疫組化染色,電鏡觀察),宣 武 醫(yī) 院 神 經(jīng) 內(nèi) 科,參考文獻(xiàn),Peripheral neuropathyLionel Ginsberg, Rosalind King and Richard Orrell. Nerve Biopsy. Practical Neurology. 2003;3;306-312Biopsy diagnosis of peripheral n