福州心理障礙講座

1、引 言,在臨床工作中，無論在門診還是在病房，我們每天都會遇到不少病人，他們有明顯的胸悶、心悸等各種心臟不適癥狀，但做各種相應(yīng)的檢查，沒有找到與癥狀相符的器質(zhì)性疾病，或者病人有相關(guān)器質(zhì)性性疾病，但其自我癥狀與疾病嚴(yán)重程度不符，這種病人要考慮是否有心理障礙的可能。實(shí)際上，通過研究表明，就診于綜合醫(yī)院的病人約有24％有心理障礙問題。這些病人雖反復(fù)就醫(yī)，但往往得不到正確的診斷和處理，致使癥狀遷延不愈，給病人造成更大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精

2、神負(fù)擔(dān)。,目前人們對本病的認(rèn)識依然模糊不清。很多心理障礙患者身受折磨, 卻不知自己生了什么病，他們反復(fù)求醫(yī)而得不到正確的診斷和治療；親戚、朋友、同事或家人把患者的病理狀態(tài)當(dāng)成思想問題, 進(jìn)行說服開導(dǎo), 結(jié)果越教育越嚴(yán)重；一些綜合醫(yī)院專科醫(yī)生把這些患者的癥狀當(dāng)成生理疾病又給患者添加了醫(yī)源性負(fù)擔(dān)。,世界范圍內(nèi)最常見的健康問題之一。導(dǎo)致嚴(yán)重的失能、影響生存率、增加醫(yī)療保健成本。WB:抑郁癥占了精神健康DALY損失的17.3%,所有健康問

3、題的8.1% 。WHO 預(yù)測，至2020，抑郁癥將成為DALY損失的第二大主要原因，僅次于心血管疾病。在中低收入國家，神經(jīng)心理疾患將造成14% 的DALY 損失，在高收入國家將達(dá)到22%。,,綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床醫(yī)師，對心理障礙的識別能力僅15.9%，即每6名符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的心理障礙患者中，僅1名給出診斷，5名漏診或誤診。對已識別的心理障礙的處理, 僅約半數(shù)(中位數(shù)47.7%)的患者予藥物治療，約半數(shù)(中位數(shù)53.9%)予非藥物處理。

4、,HAD: 抑郁和/或焦慮 20~25%, 產(chǎn)后為6% HAMA/HAMD: 抑郁和/或焦慮 39~73%, 產(chǎn)后為27%。 各城市所研究病種抑郁和/或焦慮患病率各有側(cè)重： 北京：PD23%; 上海: 腦卒中、PD、癲癇 35~39% 廣州和成都: IBS（35和33%）和FD（33%和26%）,高患病率,,綜合醫(yī)院心理障礙目前存在的問題,中國城市非精神科病人抑郁、焦慮及抑郁合并焦慮癥狀患病率研究徐

5、 飚 復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 2005,HAD陽性者中: 既往焦慮診斷:1.3~5.3%，抑郁診斷:3.7~15.3HAMA/HAMD陽性者中: 既往焦慮診斷0~5.7%，抑郁診斷 5.4~15.8%,低診斷率,HAD陽性者中: 焦慮既往治療2.2~7.7%, 抑郁治療2.4~15.4% HAMA/HAMD陽性者中: 焦慮既往治療僅為0~5.7%， 抑郁治療3

6、.6~15.8% 產(chǎn)后婦女2人中1人獲得診斷和治療,低治療率,何 為 心 理 障 礙,心理問題心理障礙精神疾病,引起心理障礙的因素及發(fā)病情況,環(huán)境因素：社會的變遷,人們正面臨前所未有的各種精神壓力, 應(yīng)激事件增多，當(dāng)這種心理應(yīng)激頻率、強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間超過人們所能承受的程度，最終將導(dǎo)致心理障礙的產(chǎn)生。性格基礎(chǔ)：敏感內(nèi)向、思前顧后、負(fù)性自動(dòng)想法；或追求完美，遇事拿的起但放不下。,心理障礙的危害,痛苦感、無助感和失望感強(qiáng)烈生活質(zhì)

7、量下降，致殘率20%，嚴(yán)重者威脅生命。社會功能不全（工作能力及人際交往），家庭關(guān)系受損經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，社會資源浪費(fèi)使原發(fā)軀體疾病的治療復(fù)雜化、長期化、難治化醫(yī)患矛盾增加社會問題,心理障礙的易患人群,中老年患者女性，是男性的2倍，終身患病率25%。性格內(nèi)向，負(fù)性想法，或多思多慮，追求完美工作生活學(xué)習(xí)壓力大，且時(shí)間長慢性嚴(yán)重疾病遺傳因素,可能的原因,病人方面： 1、 缺乏基本的認(rèn)識： 20%~30%的病

8、人有較明顯的心理方面的問題 而前往心理門診就醫(yī)，而高達(dá)70%~80％的病人因有突出的軀體化癥狀而到綜合醫(yī)院就醫(yī)。 2、 對心理障礙有錯(cuò)誤認(rèn)識，病恥感，等同與或害怕變成精神病，是意志脆弱的表現(xiàn)。 3、 一部分原發(fā)性心理障礙并不能在通常的外界環(huán)境中尋找到原因。4、 心理障礙患者的診斷治療阻抗問題。,,醫(yī)生方面： WH0組織的《綜合醫(yī)院就診者中的心理障礙》多中心協(xié)作研究表明，綜合醫(yī)院醫(yī)生對心理障礙的

9、識別率只有15.9%。 1、社會-心理-生物模式，生物模式。 2、依靠實(shí)驗(yàn)室檢查對疾病作出診斷。 3、習(xí)慣于一元論診斷疾病。 4、高新技術(shù)檢查所帶來的副作用。 5、心理障礙性疾病缺乏有效的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。,有害的觀念是： 1、既使認(rèn)識到病人有心理障礙方面的問題而不認(rèn)為是病，只是心理問題，對病人不會造成多大損害而無需治療。 2、認(rèn)為一旦患者有器質(zhì)性疾病，其有抑郁或焦慮反應(yīng)是正常的，

10、而不管他的嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間如何和有無其他不能用原發(fā)性疾病解釋的軀體癥狀。 3、只要治好器質(zhì)性疾病，患者的抑郁或焦慮會自然緩解。 4、心理障礙是精神科醫(yī)生的事，綜合醫(yī)院的醫(yī)生有不可推卸 的責(zé)任。,心 理 障 礙 的 冰 山,,,,,,,,,,嚴(yán)重的抑郁癥、焦慮癥等,神經(jīng)癥、神經(jīng)衰弱、更年期綜合癥。,頭暈--神經(jīng)科,頸背痛--骨科,消化不良--消化科,胸悶--心血管科,尿頻--泌尿科,皮疹--皮膚科,各種器質(zhì)性疾病拌發(fā)

11、的心理障礙,,,,,呼吸困難—肺科,咽部不適---五官科,綜合性醫(yī)院開展醫(yī)學(xué)心理衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)值,縮短住院周期，提高床位使用效率節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，合理使用醫(yī)療資源建立和諧醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)臨床治療效果預(yù)防、防范醫(yī)療糾紛，防止意外事故如自殺、暴力事件和醫(yī)患沖突,焦慮抑郁障礙易被誤診或混淆,,甲狀腺功能異常消化系統(tǒng)疾病如消化功能不良等內(nèi)分泌疾病小癲癇、腔梗、帕金氏癥老年退行性病變慢性心肌炎、冠心病、心功能不全、高血壓哮喘、支

12、氣管炎、肺氣腫,慢性咽炎腫瘤尿路感染、無菌性前列腺炎、膀胱炎、腎炎更年期綜合癥頸椎病、肌肉勞損、慢性疼痛風(fēng)濕病、關(guān)節(jié)炎睡眠障礙中醫(yī)的虧癥虛癥,心理障礙的病理機(jī)制,應(yīng)激源可引起： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)如邊緣系統(tǒng)、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和交感腎上腺髓質(zhì)去甲腎上腺素、多巴胺及5一羥色胺等介質(zhì)。對機(jī)體的植物神經(jīng)、內(nèi)分泌和代謝產(chǎn)生影響。不僅會造成患者心理情緒上的反應(yīng)，也會造成患者軀體上的癥狀。,心理障礙的臨床表現(xiàn)(1),可以有季節(jié)性和

13、周期性，病情可以反反復(fù)復(fù)。癥狀多樣性。心理情感方面：不愉快感抑郁、無用感。無望感。自我評價(jià)過低。焦慮擔(dān)憂、易煩躁激動(dòng)。行為方面：精力明顯減退，無明顯原因的疲乏、對人對事情缺乏興趣，難以形成依戀感、想哭或易哭泣。易受驚嚇、怕吵鬧。睡眠障礙，包括失眠，早醒，多夢或嗜睡。智力方面：思維遲鈍，記憶力減退。注意力不能集中、語言表達(dá)不清晰。,心理障礙的臨床表現(xiàn)(2),軀體癥狀：心血管系統(tǒng)：持續(xù)性胸悶胸痛不適、咽部梗阻感、陣發(fā)性心悸心跳加快，

14、血壓不穩(wěn)定，易上下波動(dòng)，每次心臟癥狀發(fā)作有恐懼感。植物神經(jīng)肌肉感覺系統(tǒng)：頭痛頭暈、肌肉不適或疼痛。四肢發(fā)麻發(fā)冷或發(fā)熱，雙手顫抖。易出汗、視物模糊、皮膚瘙癢甚至出現(xiàn)皮疹泌尿生殖系統(tǒng)：尿意頻數(shù)、性欲下降。呼吸系統(tǒng)：窒息感，喜歡大嘆氣。消化系統(tǒng)：食欲減退、無饑餓感?？诟伞⒁赘雇锤姑浉篂a。胃部不適消化不良，可使體重減輕。,抑郁癥病人伴發(fā)軀體癥狀的出現(xiàn)率,睡眠障礙

15、 98％疲乏 83％喉頭及胸部縮窄感 75％胃納失常 71％ 便秘 67％ 體重減輕

16、 63％ 頭痛 42％ 頸、背部疼痛 42％ 胃腸癥狀 36％ 心血管癥狀

17、 25％,綜合醫(yī)院心理障礙的診斷,與心理咨詢?？撇煌航箲]抑郁程度較輕，以焦慮為主，其次為焦慮抑郁合并，單純抑郁相對最少對自己的心理障礙沒有意識情緒障礙不明顯，或認(rèn)為是性格問題軀體癥狀突出，但認(rèn)為是器質(zhì)性疾病造成對心理障礙診斷阻抗明顯,澄清癥狀快速診斷的方法,是一個(gè)相對主觀印象的診斷注重社會-心理-生物模式從日常生活流程入手的方法從睡眠、飲食入手的方法對原有疾病診斷治療的重新審視患者否認(rèn)糾纏本身就能幫助

18、診斷傾聽、觀察、提問，非言語交流,協(xié)商診斷的重點(diǎn)與技巧,從最先的或患者最關(guān)心的主訴開始肯定癥狀表現(xiàn)的“真實(shí)性” 和痛苦感弱化”精神病”的印象，不過分強(qiáng)調(diào)心理障礙的診斷避免與患者爭執(zhí)，但要善于與患者對質(zhì)將軀體癥狀逐步歸因于情緒，反復(fù)給予澄清交談以十分鐘左右為限要能接受患者對你的診斷不認(rèn)可,診斷交談中常遇到的問題,在綜合醫(yī)院識別診斷心理障礙并不是一件容易的事，在與患者交談中會有許多阻抗，在說服患者的診斷過程中除了耐心還要有技巧

19、，我們常會遇到下列問題：心理情緒與軀體癥狀之間的關(guān)系心理情緒與負(fù)性生活事件之間的關(guān)系心理情緒與性格之間的關(guān)系軀體癥狀與實(shí)驗(yàn)室檢查之間的關(guān)系心理障礙 與“ 精神病”之間的關(guān)系,目前診斷中存在的問題,是抑郁癥還是抑郁性神經(jīng)癥,,以情緒低落為主要特征，表現(xiàn)悶悶不樂或悲痛欲絕，且持續(xù)至少2周，另外還伴有下列癥狀中的4項(xiàng)。 對日常生活喪失興趣、無愉快感 食欲不振、或體重明顯減輕 精力明顯減退、無原因的持續(xù)

20、疲乏感 精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越 自我評價(jià)過低、或自責(zé)、或有內(nèi)疚感 性欲明顯減退 聯(lián)想困難、或自覺思考能力顯著下降 反復(fù)出現(xiàn)想死念頭、或有自殺行為 失眠、或早醒、或睡眠過多,抑郁癥,抑郁性神經(jīng)癥,本癥是一種以心境低落為主要臨床相的、病程遷延的神經(jīng)癥。常伴有焦慮、軀體不適和睡眠障礙。抑郁一般是輕度的, 但由于遷延不愈，病人感到內(nèi)心痛苦，常主動(dòng)求治，日常生活不受顯著影響。,抑郁性神經(jīng)癥,以持久的心

21、境低落為主要臨床相；至少伴有下述癥狀中的三項(xiàng)或其以上：興趣減退但未完全喪失興趣對前途喪失信心但又不是悲觀絕望疲乏無力或精神不振自我評價(jià)下降但愿意接受鼓勵(lì)和贊揚(yáng)不愿主動(dòng)與人接觸，但被動(dòng)接觸良好，愿意接受同情和支持有想死的念頭但又顧慮重重自覺病情嚴(yán)重，但主動(dòng)求治,,是抑郁還是焦慮,,心血管科門診，對連續(xù)就診的病人進(jìn)行調(diào)查，在3260例病人中，焦慮發(fā)生率為42.5%，抑郁發(fā)生率為7.1%，在心血管科最常見的冠心病和高血壓人群中

22、，抑郁發(fā)生率分別為9.2%和4.9%，焦慮發(fā)生率分別為45.8%和47.2%。,,驚恐障礙 驚恐發(fā)作的臨床相起病突然，沒有明顯而直接的誘因，因而無法測試。有親人在旁陪伴時(shí)往往不發(fā)作或只有輕微發(fā)作。      每次發(fā)作10分鐘至1小時(shí)左右。病人的意識始終是清晰的。事后能詳細(xì)回憶和敘述發(fā)作經(jīng)過的感受和體驗(yàn)。,,,焦慮癥,癥狀：包括身體和精神兩個(gè)方面一、身體癥狀,表現(xiàn)為植物

23、神經(jīng)功能紊亂,主要有： 1. 心跳加快；2. 心前區(qū)痛或難受； 3. 呼吸困難，窒息感； 4. 咽喉梗塞感； 5. 大量出汗； 6. 頭暈，坐立不穩(wěn)，昏倒； 7. 肢體某處或多處發(fā)麻； 8. 顫抖； 9. 惡心，腹部不適。,,二、精神癥狀，常見的有：1. 強(qiáng)烈的焦慮不安和恐懼；2.死亡恐懼，頻死感；3.害怕會發(fā)瘋或自我控制；4.人格解體或現(xiàn)實(shí)解釋。,廣泛焦慮障礙,以焦慮為主要臨床相

24、，患者表現(xiàn)為無明確客觀對象和具體內(nèi)容的提心吊膽、恐懼不安。焦慮情緒持續(xù)存在，經(jīng)常持續(xù)地?zé)o明確確定對象和實(shí)際內(nèi)容的恐懼和提心吊膽，并伴有心慌，手足煩熱等植物神經(jīng)功能紊亂癥狀及坐立不安等為彌漫性焦慮。無器質(zhì)性病變的基礎(chǔ)，排除其他精神病性障礙和其他類型的神經(jīng)癥。嚴(yán)重影響了患者的學(xué)習(xí)、工作、生活或社交。給患者帶來無法擺脫的痛苦。,常能接受的診斷,心臟神經(jīng)癥植物神經(jīng)功能紊亂神經(jīng)衰弱焦慮抑郁,診斷中的自我保護(hù),保持關(guān)注本專業(yè)疾病的發(fā)生情

25、況必要的實(shí)驗(yàn)室檢查（尤其是患者自身有強(qiáng)烈的要求）甲亢、甲減、腫瘤等嚴(yán)重抑郁 （有自殺傾向）強(qiáng)迫癥疑病癥聯(lián)絡(luò)會診醫(yī)生,關(guān)鍵是如何鑒別、解釋、處理器質(zhì)性疾病和心理障礙之間的關(guān)系，即那些癥狀是有軀體疾病造成的，哪些是心理障礙引起的二者的關(guān)系并不一定是排他性的，更多是以共病現(xiàn)象存在提倡雙軸診斷與治療,抑郁/焦慮篩檢和評價(jià)量表在診斷中的價(jià)值,,ZUNG自評量表與軀體癥狀量表的對照研究,我們在門診通過對100余例病人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)其SA

26、S和SDS評分均值分別為37.97和35.36。而其軀體化癥狀量表的平均分值則為44.71，顯著高于SAS和SDS的平均分值。且病人也較能從心理上接受這種量表。,結(jié) 語,對心理障礙，我們不是對其診斷和治療有問題，而是對其無知、恐懼和偏見有問題。 心理障礙與其它疾病有同等的發(fā)病率及發(fā)病情況，其同樣有生化方面的異常，且不能靠主觀意志力加以控制。臨床上那些注意隨時(shí)鑒別、治療心理障礙的醫(yī)生將發(fā)現(xiàn)，他能給病人帶來異乎