第二講 乙型肝炎防治

1、慢性乙肝的全球性負(fù)擔(dān),3.5億慢性 乙肝病人我國(guó)HBsAg陽(yáng)性率為9.09%每年1百萬(wàn)人死于肝衰或肝癌全球第9位死亡原因,背 景,乙型病毒性肝炎是一種嚴(yán)重危害人類健康的傳染性疾病，廣泛流行，在我國(guó)乙肝表面抗原HBsAg 攜帶者達(dá)1.2億，嚴(yán)重危害人民的健康。從2008年9月開(kāi)始，國(guó)務(wù)院組織實(shí)施“艾滋病和病毒性肝炎等重大傳染病防治”科技重大專項(xiàng)的研究。,具 體 內(nèi) 容,病原學(xué)流行病學(xué)自然史

2、預(yù)防診斷治療隨訪,病 原 學(xué),病原學(xué)流行病學(xué)自然史預(yù)防診斷治療隨訪,病 原 學(xué),乙型肝炎病毒(HBV)屬嗜肝DNA病毒科 基因組長(zhǎng)約3.2kb 為部分雙鏈環(huán)狀DNAHBV含４個(gè)部分重疊的開(kāi)放讀碼框(ORF)，即前S／S區(qū)、前C／C區(qū)、P區(qū)和X區(qū)。 前S/S區(qū)編碼大(前S1、前S2及S)、中(前S2及S)、小(S) 3種包膜蛋白 前C/C區(qū)編碼HBeAg及HBcAg P區(qū)編碼聚

3、合酶，并且具有逆轉(zhuǎn)錄酶活性 X區(qū)編碼X蛋白，并具有激活HBcAg基因的作用,病 原 學(xué),乙肝病毒(HBV)：引起慢乙肝的罪魁禍?zhǔn)?一個(gè)完整的乙肝病毒顆粒，直徑只有42納米，大約是一個(gè)普通雞蛋的百萬(wàn)分之一,HBV雖然很小，但持續(xù)存在于體內(nèi)會(huì)造成肝臟的嚴(yán)重?fù)p傷，如肝臟纖維化、肝硬化、肝癌等,乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）侵襲肝臟而引起的一種傳染性疾病。,病 原 學(xué),HBV的結(jié)構(gòu)與病情的關(guān)系,病 原 學(xué),HBV病毒顆粒感染肝細(xì)胞及

4、DNA復(fù)制過(guò)程 　HBV侵入人體后，與肝細(xì)胞膜上的受體結(jié)合，脫去包膜，穿入肝細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，然后脫去衣殼，部分雙鏈環(huán)狀HBV DNA進(jìn)入肝細(xì)胞核內(nèi)，在宿主酶的作用下，以負(fù)鏈DNA為模板延長(zhǎng)正鏈，修補(bǔ)正鏈中的裂隙區(qū)，形成共價(jià)閉合環(huán)狀DNA (cccDNA)。 然后以cccDNA為模板，在宿主RNA聚合酶II的作用下，轉(zhuǎn)錄成幾種不同長(zhǎng)短的mRNA，其中3.5kb的mRNA含有HBV DNA序列上全部遺傳信息，稱為前基因組R

5、NA。 后者進(jìn)入肝細(xì)胞質(zhì)作為模板，在HBV逆轉(zhuǎn)錄酶作用下，合成負(fù)鏈DNA；再以負(fù)鏈DNA為模板，在HBV DNA聚合酶作用下，合成正鏈DNA，形成子代的部分雙鏈環(huán)狀DNA，最后裝配成完整的HBV，釋放至肝細(xì)胞外。 胞質(zhì)中的子代部分雙鏈環(huán)狀DNA也可進(jìn)入肝細(xì)胞核內(nèi)，再形成cccDNA并繼續(xù)復(fù)制。cccDNA半壽(衰)期長(zhǎng)，很難從體內(nèi)徹底清除。,病 原 學(xué),HBV病毒顆粒感染肝細(xì)胞及DNA復(fù)制過(guò)程 示意圖,病 原

6、 學(xué),HBV易發(fā)生變異，這是病毒適應(yīng)宿主細(xì)胞環(huán)境和抵抗其免疫反應(yīng)一種選擇，在HBV感染者體內(nèi)，常形成以一個(gè)優(yōu)勢(shì)株為主的相關(guān)突變株病毒群，稱為準(zhǔn)種(quasispecies)，其確切的臨床意義有待進(jìn)一步證實(shí) HBV的抵抗力較強(qiáng)，但65℃10 h、煮沸10 min或高壓蒸氣均可滅活HBV。含氯制劑、環(huán)氧乙烷、戊二醛、過(guò)氧乙酸和碘伏等也有較好的滅活效果。,流 行 病 學(xué),病原學(xué)流行病學(xué)自然史預(yù)防診斷治療隨訪,流 行 病 學(xué),全

7、球 中國(guó)20億 曾受到HBV感染的人數(shù) 6.9億3.5億 慢性乙肝病毒攜帶者人數(shù) 1.2億100萬(wàn) 死于HBV感染引起的疾病人數(shù) 28萬(wàn) 我國(guó)是HBV感染高流行區(qū)，每年造成的經(jīng)濟(jì)損失500億元。,流 行 病 學(xué),我國(guó)感染情況 一般人群的HBsAg陽(yáng)性率為9.09% 接種乙型肝

8、炎疫苗人群的HBsAg陽(yáng)性率為4.51% 未接種乙型肝炎疫苗人群的HBsAg陽(yáng)性率為9.51%,流 行 病 學(xué),乙肝病毒是如何傳播的？,血液傳播醫(yī)源性傳播,母嬰傳播,密切接觸、性傳播,流 行 病 學(xué),母嬰傳播 圍生(產(chǎn))期傳播是母嬰傳播的主要方式。 分娩時(shí)母親的血液、陰道分泌物通過(guò)胎兒 的破損皮膚、粘膜而傳染； 胎盤剝離時(shí)微量血液漏至胎循環(huán)中； 產(chǎn)前或產(chǎn)程中胎兒吸入母親的血液、羊水、 陰道分

9、泌物而感染；,流 行 病 學(xué),血液傳播 最常見(jiàn)的血液傳播：輸血、共用針筒 血液傳播的其他途徑： 皮膚上的傷口 口腔內(nèi)的潰瘍 理發(fā)、扎耳釘，修足，紋身，剃須刀 對(duì)獻(xiàn)血員篩查HBsAg后顯著降低,流 行 病 學(xué),醫(yī)源性傳播 因消毒不嚴(yán)格的醫(yī)療器械而傳播，如多次使用的注射器、針頭、針灸針、各種介入性穿刺、內(nèi)鏡檢查、牙科治療、手術(shù)等。該方

10、式以農(nóng)村地區(qū)較高，醫(yī)務(wù)人員(意外暴露)較高。,流 行 病 學(xué),性接觸傳播 與HBV陽(yáng)性者性接觸， 特別是有多個(gè)性伴侶 者，其感染HBV的危 險(xiǎn)性明顯增高,流 行 病 學(xué),哪些途徑不會(huì)傳播乙肝？ 日常工作或生活接觸，如同一辦公室 工作 (包括共用計(jì)算機(jī)等辦公用品)、 握手、擁 抱、同住一宿舍、同一餐廳 用餐和共用廁所等無(wú)血液暴露的接觸， 一般不會(huì)傳染HBV。

11、 經(jīng)吸血昆蟲(chóng)(蚊、臭蟲(chóng)等)傳播 未被證實(shí)。,自 然 史,病原學(xué)流行病學(xué)自然史預(yù)防診斷治療隨訪,自 然 史,人感染HBV后，病毒持續(xù)6個(gè)月仍未被清除者稱為慢性HBV感染。感染時(shí)的年齡是影響慢性化的最主要因素。在圍生(產(chǎn))期和嬰幼兒時(shí)期感染HBV者中，分別有90%和25%~30%將發(fā)展成慢性感染，在青少年和成人期感染HBV者中，僅5%~10%發(fā)展成慢性 。HBV感染的自然史一般可分為3個(gè)期

12、，即免疫耐受期、免疫清除期和非活動(dòng)或低（非）復(fù)制期。,自 然 史,免疫耐受期的特點(diǎn)是HBV復(fù)制活躍，血清HBsAg和HBeAg陽(yáng)性，HBV DNA滴度較高(>105拷貝/ml)，血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)水平正常，肝組織學(xué)無(wú)明顯異常。免疫清除期表現(xiàn)為血清HBV DNA滴度>105拷貝/ml，但一般低于免疫耐受期，ALT/天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)持續(xù)或間歇升高，肝組織學(xué)有壞死炎癥等表現(xiàn)。非活動(dòng)或低(非)復(fù)制期表現(xiàn)

13、為HBeAg陰性，抗-HBe陽(yáng)性，HBV DNA檢測(cè)不到，ALT／AST水平正常，肝組織學(xué)無(wú)明顯炎癥。,自 然 史,在青少年和成人期感染HBV者中，一般無(wú)免疫耐受期。早期即為免疫清除期，表現(xiàn)為活動(dòng)性慢性乙型肝炎；后期可為非活動(dòng)或低(非)復(fù)制期，肝臟疾病緩解。 在非活動(dòng)或低(非)復(fù)制期的HBV感染者中，部分患者又可再活動(dòng)，出現(xiàn)HBeAg陽(yáng)轉(zhuǎn)；或發(fā)生前C或C區(qū)啟動(dòng)子變異，HBV再度活動(dòng)，但HBeAg陰性，兩者均表現(xiàn)為活動(dòng)性慢性乙型肝炎。

14、,自 然 史,,,,,,肝硬化,慢性乙肝,急性HBV感染,肝癌,青少年和成人期5-10%,25-30%嬰幼兒期,新生兒期90％,5年,12-25%,5年,6-15%,代償期肝硬化5年病死率14-20%,失代償期肝硬化5年病死率70-86%,,,,,,自 然 史,發(fā)生肝硬化的高危因素包括病毒載量高、HBeAg持續(xù)陽(yáng)性、ALT水平高或反復(fù)波動(dòng)、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等。HBeAg陽(yáng)性患者的肝硬化發(fā)生率高于HBeAg陰

15、性者 。,自 然 史,HBV感染是肝癌（HCC）的重要相關(guān)因素，HBsAg和HBeAg均陽(yáng)性者的HCC發(fā)生率顯著高于單純HBsAg陽(yáng)性者。肝硬化患者發(fā)生HCC的高危因素包括男性、年齡、嗜酒、黃曲霉素、合并HCV或HDV感染、持續(xù)的肝臟炎癥、持續(xù)HBeAg陽(yáng)性及HBV DNA持續(xù)高水平(≥105拷貝/ml )等。在6歲以前受感染的人群中，約25%在成年時(shí)將發(fā)展成肝硬化和HCC。但有少部分與HBV感染相關(guān)的HCC患者無(wú)肝硬化證據(jù)。H

16、CC家族史也是相關(guān)因素，但在同樣的遺傳背景下，HBV病毒載量更為重要。,預(yù) 防,病原學(xué)流行病學(xué)自然史預(yù)防診斷治療隨訪,預(yù) 防,(一)乙型肝炎疫苗預(yù)防 (二)傳播途徑預(yù)防 (三)意外暴露HBV后預(yù)防 (四)對(duì)患者和攜帶者的管理,預(yù) 防——乙型肝炎疫苗預(yù)防,接種乙型肝炎疫苗是預(yù)防HBV感染的最有效方法。,預(yù) 防——乙型肝炎疫苗預(yù)防,乙型肝炎疫苗的接種對(duì)象主要是新生兒其次為嬰幼兒和高危人群如醫(yī)務(wù)人員、經(jīng)常接觸

17、血液的人員托幼機(jī)構(gòu)工作人員器官移植患者經(jīng)常接受輸血或血液制品者，如血友病、再生障礙性貧血等血液疾病患者免疫功能低下者，如HIV陽(yáng)性者易發(fā)生外傷者HBsAg陽(yáng)性者的家庭成員男性同性戀或有多個(gè)性伴侶和靜脈內(nèi)注射毒品者等,預(yù) 防——乙型肝炎疫苗預(yù)防,乙型肝炎疫苗全程接種共3針，按照0、1、6個(gè)月程序，即接種第1針疫苗后，間隔1及6個(gè)月注射第2及第3針疫苗。新生兒接種乙型肝炎疫苗越早越好，要求在出生后24 h內(nèi)接種。新生兒的

18、接種部位為大腿前部外側(cè)肌肉內(nèi)，兒童和成人為上臂三角肌中部肌肉內(nèi)注射。單用乙型肝炎疫苗阻斷母嬰傳播的保護(hù)率為87.8%，聯(lián)合免疫效果更好。,預(yù) 防——乙型肝炎疫苗預(yù)防,HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒出生后24 h內(nèi)盡早注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，最好在出生后12 h內(nèi)，同時(shí)在不同部位接種乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果。也可在出生后12 h內(nèi)先注射1針HBIG，1個(gè)月后再注射第2針HBIG，并同時(shí)在不同部位接種一針乙

19、型肝炎疫苗，間隔1和6個(gè)月分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗 。后者不如前者方便，但其保護(hù)率高于前者。新生兒在出生12 h內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽(yáng)性母親的哺乳。,預(yù) 防——乙型肝炎疫苗預(yù)防,對(duì)HBsAg陰性母親的新生兒乙型肝炎疫苗免疫對(duì)新生兒時(shí)期未接種乙型肝炎疫苗的兒童應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)種乙型肝炎疫苗對(duì)成人建議接種乙型肝炎疫苗對(duì)免疫功能低下或無(wú)應(yīng)答者應(yīng)增加疫苗的接種劑量和針次對(duì)3針免疫程序無(wú)

20、應(yīng)答者可再接種3針，并于第2次接種3針乙型肝炎疫苗后1－2個(gè)月檢測(cè)血清中抗-HBs。,預(yù) 防——乙型肝炎疫苗預(yù)防,接種乙型肝炎疫苗后有抗體應(yīng)答者的保護(hù)效果一般至少可持續(xù)12年，因此，一般人群不需要進(jìn)行抗-HBs監(jiān)測(cè)或加強(qiáng)免疫。但對(duì)高危人群可進(jìn)行抗-HBs監(jiān)測(cè)，如抗-HBs< 10 mIU/ml，可給予加強(qiáng)免疫 乙型肝炎目前沒(méi)有根治的辦法，預(yù)防重于治療，接種乙型肝炎疫苗是預(yù)防乙型肝炎的唯一有效的方法,預(yù) 防——傳播

21、途徑預(yù)防,傳播途徑預(yù)防,預(yù) 防——傳播途徑預(yù)防,推廣安全注射 (包括針刺的針具) 對(duì)牙科器械、內(nèi)鏡等嚴(yán)格消毒 醫(yī)務(wù)人員注意防護(hù)，嚴(yán)格防止醫(yī)源性傳播服務(wù)行業(yè)中的理發(fā)、刮臉、修腳、穿刺和紋身等用具也應(yīng)嚴(yán)格消毒 注意個(gè)人衛(wèi)生，不共用剃須刀和牙具等用品進(jìn)行正確的性教育，若性伴侶為HBsAg陽(yáng)性者，應(yīng)接種乙型肝炎疫苗；對(duì)有多個(gè)性伴侶者應(yīng)定期檢查，加強(qiáng)管理，性交時(shí)應(yīng)用安全套對(duì)HBsAg陽(yáng)性的孕婦，應(yīng)避免羊膜腔穿刺，并縮短分

22、娩時(shí)間，保證胎盤的完整性，盡量減少新生兒暴露于母血的機(jī)會(huì),預(yù) 防——意外暴露HBV后預(yù)防,在意外接觸HBV 感染者的血液和體液后，可按照以下方法處理： 血清學(xué)檢測(cè)應(yīng)立即檢測(cè)HBsAg、抗-HBs、ALT 等，并在3 和 6 個(gè)月內(nèi)復(fù)查。 如已接種過(guò)乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs≥10 mIU/ml 者，可 不進(jìn)行特殊處理。 如未接種過(guò)乙型肝炎疫苗

23、，或雖接種過(guò)乙型肝炎疫苗，但抗- HBs <10 mIU/ml 或抗-HBs 水平不詳，應(yīng)立即注射乙肝免疫球 蛋白 200~400 IU ，并同時(shí)在不同部位接種一針乙型肝炎疫 苗 (20μg)，于1 和6 個(gè)月后分別接種第2 和第3 針乙型肝炎 疫苗 (各20μg)。,預(yù) 防

24、——對(duì)患者和攜帶者的管理,各級(jí)醫(yī)務(wù)人員診斷急性或慢性乙型肝炎患者時(shí)，應(yīng)按照中華人民共和國(guó)傳染病防治法，及時(shí)向當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心(CDC)報(bào)告，并應(yīng)注明是急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎。建議對(duì)患者的家庭成員及其他密切接觸者進(jìn)行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs檢測(cè)，并對(duì)其中的易感者(該3種標(biāo)志物均陰性者)接種乙型肝炎疫苗。,預(yù) 防——對(duì)患者和攜帶者的管理,對(duì)急性或慢性乙型肝炎患者 可根據(jù)其病情確定是否住院或在家治療?；颊?/p>

25、用過(guò)的醫(yī)療器械及用具(如采血針、針灸針、手術(shù)器械、劃痕針、探針、各種內(nèi)鏡及口腔科鉆頭等)應(yīng)嚴(yán)格消毒，尤其應(yīng)加強(qiáng)對(duì)帶血污染物的消毒處理。對(duì)慢性HBV攜帶者及HBsAg攜帶者 除不能獻(xiàn)血及從事國(guó)家法律規(guī)定的特殊職業(yè)(如服兵役等)外，可照常生活、學(xué)習(xí)和工作，但要加強(qiáng)隨訪。,診 斷,病原學(xué)流行病學(xué)自然史預(yù)防診斷治療隨訪,診 斷,如何確定是否患了乙肝？,我得了乙肝嗎？？？,,,正規(guī)醫(yī)院,專業(yè)醫(yī)生,正確的診斷方法,慢

26、性HBV感染的診斷,攜帶者,慢性乙肝,HBeAg-乙肝,乙肝肝硬化,乙肝相關(guān)肝癌,隱匿性慢性乙肝,HBV攜帶者(HBV DNA+),非活動(dòng)性HBsAg攜帶者(HBV DNA－),,,,,,,輕、中、重,,,活動(dòng)期和靜止期,代償期,失代償期,,,,,,,,,,HBeAg+乙肝,診 斷,臨床診斷實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)診斷病理學(xué)診斷,診 斷——臨床診斷,乙型肝炎或HBsAg陽(yáng)性史超過(guò)6個(gè)月，現(xiàn)HBsAg和(或) HBV DNA仍為陽(yáng)性者，

27、可診斷為慢性HBV感染根據(jù)HBV感染者的血清學(xué)、病毒學(xué)、生化學(xué)試驗(yàn)及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，可將慢性HBV感染分為 ： 1、慢性乙型肝炎 2、 乙型肝炎肝硬化 3、攜帶者 4、隱匿性慢性乙型肝炎,診 斷——臨床診斷,1、慢性乙型肝炎HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎 血清HBsAg、HBV DNA和HBeAg陽(yáng)性，抗-HBe陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。HBeAg陰性慢性乙型

28、肝炎 血清HBsAg和HBV DNA陽(yáng)性，HBeAg持續(xù)陰性，抗-HBe陽(yáng)性或陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。,診 斷——臨床診斷,2、乙型肝炎肝硬化 乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎發(fā)展的結(jié)果，肝組織學(xué)表現(xiàn)為彌漫性纖維化及假小葉形成，兩者必須同時(shí)具備才能作出肝硬化病理診斷。代償期肝硬化 可有輕度乏力、食欲減退或腹脹癥狀，ALT和AST可異常，但尚無(wú)明顯肝功能失代償表現(xiàn)。失代償期

29、肝硬化 患者常發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥。多有明顯的肝功能失代償。,診 斷——臨床診斷,3、攜帶者慢性HBV攜帶者 血清HBsAg和HBV DNA陽(yáng)性，HBeAg或抗-HBe陽(yáng)性，但1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，血清ALT和AST均在正常范圍，肝組織學(xué)檢查一般無(wú)明顯異常。對(duì)血清HBV DNA陽(yáng)性者，應(yīng)動(dòng)員其做肝穿刺檢查，以便進(jìn)一步確診和進(jìn)行相應(yīng)治療。非活動(dòng)性HBsAg攜帶者 血

30、清HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陰性、抗-HBe陽(yáng)性或陰性，HBV DNA檢測(cè)不到，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。,診 斷——臨床診斷,4、隱匿性慢性乙型肝炎血清HBsAg陰性，但血清和(或)肝組織中HBV DNA陽(yáng)性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc陽(yáng)性。另約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA陽(yáng)性外，其余HBV血清學(xué)標(biāo)志均為陰性。診斷需排除其他病毒及非

31、病毒因素引起的肝損傷。,診 斷——實(shí)驗(yàn)室檢查,(一) 生化學(xué)檢查 (二) HBV血清學(xué)檢測(cè) (三) HBV DNA、基因型和變異檢測(cè),診 斷——實(shí)驗(yàn)室檢查,(一) 生化學(xué)檢查 1、血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT） 是目前臨床上反映肝細(xì)胞功能的最常用指標(biāo)， 急性肝炎時(shí)ALT明顯升高，黃疸出現(xiàn)后ALT開(kāi)始下降；慢性肝炎和肝硬化時(shí)ALT輕度或中度升高或反復(fù)異常；重型肝炎患者可出現(xiàn)ALT快速下降，膽紅素不斷升高的酶、膽分離現(xiàn)象，提示

32、肝細(xì)胞大量壞死。,診 斷——實(shí)驗(yàn)室檢查,(一) 生化學(xué)檢查2、天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST) ： 特異性較ALT低。此酶在心肌含量最高，依次為肝、骨骼肌、腎、胰。在肝病時(shí)血清AST升高，當(dāng)病變持久且較嚴(yán)重時(shí)，線粒體中AST釋放入血流，其值可明顯升高。急性肝炎時(shí)如果AST持續(xù)在高水平，有轉(zhuǎn)為慢性肝炎的可能。,診 斷——實(shí)驗(yàn)室檢查,(一) 生化學(xué)檢查AST/ALT： 急性肝炎時(shí)AST/ALT常小于1，慢性肝炎和肝硬

33、化時(shí)AST/ALT常大于1。比值越高，則預(yù)后愈差，病程中AST/ALT比值降低，提示未損及肝細(xì)胞線粒體，預(yù)后較佳。,診 斷——實(shí)驗(yàn)室檢查,(一) 生化學(xué)檢查3、膽紅素 通常血清膽紅素水平與肝細(xì)胞壞死程度有關(guān)，但需與肝內(nèi)和肝外膽汁淤積所引起的膽紅素升高相鑒別。 肝衰竭患者血清膽紅素常較高，且呈進(jìn)行性升高，每天上升≥ 1倍正常值上限(ULN)，可≥10×ULN；也可出現(xiàn)膽紅素與ALT和AST分離現(xiàn)象。,診 斷——實(shí)

34、驗(yàn)室檢查,(一) 生化學(xué)檢查4、凝血酶原時(shí)間(PT)及PTA PT是反映肝臟凝血因子合成功能的重要指標(biāo)，PTA是PT測(cè)定值的常用表示方法，其高低與肝損程度呈正比，對(duì)判斷疾病進(jìn)展及預(yù)后有較大價(jià)值. 近期內(nèi)PTA進(jìn)行性降至40%以下為肝衰竭的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，<20%者提示預(yù)后不良。,診 斷——實(shí)驗(yàn)室檢查,(一) 生化學(xué)檢查5、膽堿酯酶 反映肝臟合成功能 其活性降低提示肝細(xì)胞已有較明顯損傷，其值愈

35、低，提示病情愈重。,診 斷——實(shí)驗(yàn)室檢查,(一) 生化學(xué)檢查6、血清白蛋白 反映肝臟合成功能 慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者的血清白蛋白下降或球蛋白升高，表現(xiàn)為血清白蛋白／球蛋白（A/G）比值降低甚至倒置。,診 斷——實(shí)驗(yàn)室檢查,(一) 生化學(xué)檢查7、甲胎蛋白(AFP) 明顯升高往往提示HCC，可用于監(jiān)測(cè)HCC的發(fā)生 AFP升高也可提示大量肝細(xì)胞壞死后的肝細(xì)胞再生，可能有助于判斷預(yù)后。 應(yīng)

36、注意AFP升高的幅度、持續(xù)時(shí)間、動(dòng)態(tài)變化及其與ALT、AST的關(guān)系，并結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和B超等影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析。,診 斷——實(shí)驗(yàn)室檢查,(二) HBV血清學(xué)檢測(cè)HBV血清學(xué)標(biāo)志包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc Ig M目前常采用酶免疫法(EIA)、放射免疫法(RIA)、微粒子酶免分析法(MEIA)或化學(xué)發(fā)光法等檢測(cè)。,什么是乙肝兩對(duì)半檢查？ HBsAg—抗-HB

37、s HBeAg—抗HBe 抗HBc—（HBcAg不常規(guī)檢測(cè)） 測(cè)定兩種抗原和三種抗體，也就是俗稱的“兩對(duì)半”。,診 斷——實(shí)驗(yàn)室檢查,(二) HBV血清學(xué)檢測(cè)乙肝抗原表面抗原 (HBsAg)最先出現(xiàn)的血清學(xué)標(biāo)志持續(xù)時(shí)間 >6 個(gè)月 = 慢性感染現(xiàn)癥感染的標(biāo)志e 抗原(HBeAg) 病毒復(fù)制和傳染性高的標(biāo)志 陰性不一定表示無(wú)病毒復(fù)

38、制,診 斷——實(shí)驗(yàn)室檢查,(二) HBV血清學(xué)檢測(cè)乙肝抗體表面抗體(抗-HBs) 陽(yáng)性表示對(duì)HBV有免疫力 見(jiàn)于乙型肝炎康復(fù)或乙型肝炎疫苗注射后出現(xiàn)免疫力E抗體（抗-HBe） 陽(yáng)性表示HBV復(fù)制水平低 但有前C區(qū)突變者例外核心抗體（抗-HBc） 提示現(xiàn)癥或繼往感染

39、 與病情恢復(fù)或免疫力無(wú)關(guān),診 斷——實(shí)驗(yàn)室檢查,(二) HBV血清學(xué)檢測(cè) HBV感染后可出現(xiàn)HBsAg和抗HBs同時(shí)陰性，即所謂窗口期，此時(shí)HBsAg已消失，抗HBs仍未產(chǎn)生，少部分病例始終不產(chǎn)生抗HBs。 HBsAg和抗HBs同時(shí)陽(yáng)性可出現(xiàn)在HBV感染恢復(fù)期，此時(shí)HBsAg未消失，抗HBs已產(chǎn)生；另一情形是S基因區(qū)發(fā)生變異，野生株抗HBs不能將其清除；或抗HBs陽(yáng)性者感染了免疫逃避株,診 斷——實(shí)驗(yàn)室檢查,(

40、三) HBV DNA、基因型和變異檢測(cè)HBV DNA定性和定量檢測(cè)反映病毒復(fù)制情況或水平，主要用于慢性HBV感染的診斷、血清HBV DNA及其水平的監(jiān)測(cè)，以及抗病毒療效。HBV基因分型常用的方法有： (1)基因型特異性引物PCR法(2)限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析法(RFLP)(3)線性探針?lè)聪螂s交法(INNO-LiPA)(4) PCR微量板核酸雜交酶聯(lián)免疫法(5)基因序列測(cè)定法等,診 斷——實(shí)驗(yàn)室檢查,(三)

41、 HBV DNA、基因型和變異檢測(cè)HBV耐藥突變株檢測(cè)常用的方法有 (1) HBV聚合酶區(qū)基因序列分析法； (2)限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析法(RFLP)； (3)熒光實(shí)時(shí)PCR法； (4)線性探針?lè)聪螂s交法等。,診 斷——影像學(xué)診斷,B型超聲波有助于鑒別阻塞性黃疸、脂肪肝及肝內(nèi)占位性病變。對(duì)肝硬化有較高的診斷價(jià)值，能夠反映肝臟表面變化，門靜脈、腦靜脈直徑，脾臟大小，膽囊異常變化，腹水等。彩色超聲波尚未可

42、觀察到血流速度。在重性肝炎中可動(dòng)態(tài)觀察肝臟大小變化等，CT的應(yīng)用價(jià)值基本同B型超聲波，但其有損傷性和價(jià)值昂貴，如應(yīng)用增強(qiáng)劑，可加重病情。,診 斷——病理學(xué)診斷,慢性乙型肝炎的肝組織病理學(xué)特點(diǎn)明顯的匯管區(qū)炎癥，浸潤(rùn)的炎癥細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞，少數(shù)為漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞；炎癥細(xì)胞聚集常引起匯管區(qū)擴(kuò)大，并可破壞界板引起界面肝炎，又稱碎屑樣壞死。匯管區(qū)炎癥及其界面肝炎是慢性乙型肝炎病變活動(dòng)及進(jìn)展的特征性病變。肝細(xì)胞炎癥壞死、匯管區(qū)及界面肝炎

43、可導(dǎo)致肝內(nèi)膠原過(guò)度沉積，肝纖維化及纖維間隔形成。如進(jìn)一步加重，可引起肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，形成假小葉并進(jìn)展為肝硬化。,診 斷——病理學(xué)診斷,免疫組織化學(xué)法檢測(cè)可顯示肝細(xì)胞中有無(wú)HBsAg和HBcAg表達(dá)HBsAg胞漿彌漫型和胞膜型，以及HBcAg胞漿型和胞膜型表達(dá)提示HBV復(fù)制活躍；HBsAg包涵體型和周邊型及HBcAg核型表達(dá)則提示肝細(xì)胞內(nèi)存在HBV。,治 療,病原學(xué)流行病學(xué)自然史預(yù)防診斷治療,治 療——治療的總體目

44、標(biāo),慢性乙型肝炎治療的總體目標(biāo) 最大限度地長(zhǎng)期抑制或消除HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進(jìn)展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間。,治 療——治療的總體目標(biāo),慢性乙型肝炎治療主要包括 抗病毒 免疫調(diào)節(jié) 抗炎保肝