中國慢性乙型肝炎防治指南2015年解讀

1、中國慢性乙型肝炎防治指南 2015年更新版解讀,術(shù)語（一）,非活動性HBsAg攜帶者(inactive HBsAg carrier) —血清HBsAg陽性，HBeAg陰性，HBV DNA低于檢測下限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，每次至少間隔3個月，ALT均在正常范圍。肝組織學(xué)檢查顯示：組織學(xué)活動指數(shù)(HAI)評分<4分或根據(jù)其他的半定量計分系統(tǒng)判定病變輕微。乙型肝炎康復(fù) (resolved hepatitis B) —既往

2、有急性或CHB病史，HBsAg陰性，抗HBs性或陰性，抗-HBc陽性，HBV DNA低于檢測下限，ALT在正常范圍。慢性乙型肝炎急性發(fā)作(acute exacerbation or flare of hepatitis B) —排除其他肝損傷因素后ALT升高至正常值上限（ULN）10倍以上。乙型肝炎再活動(reactivation of hepatitis B) —在HBV DNA持續(xù)穩(wěn)定的患者，HBV DNA升高≥2 log10

3、IU/mL，或基線HBV DNA陰性者由陰性轉(zhuǎn)為陽性且≥100 IU/mL，缺乏基線HBV DNA者HBV DNA≥20000 IU/mL。往往再次出現(xiàn)肝臟炎癥壞死，ALT升高。常常發(fā)生于非活動性HBsAg攜帶者或乙型肝炎康復(fù)者中，特別是在接受免疫抑制治療或化療時。,術(shù)語（二）,組織學(xué)應(yīng)答(histological response) —肝臟組織學(xué)炎癥壞死降低≥2分，且無肝纖維化評分的增高；或按Metavir評分，肝纖維化評分降低≥1分

4、。完全應(yīng)答 (complete response) —持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答且HBsAg 陰轉(zhuǎn)或伴有抗-HBs 陽轉(zhuǎn)。臨床治愈 (clinical cure) —持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答且HBsAg 陰轉(zhuǎn)或伴有抗-HBs陽轉(zhuǎn)、ALT正常、肝組織病變輕微或無病變。病毒學(xué)復(fù)發(fā)(viral relapse) —獲得病毒學(xué)應(yīng)答的患者停藥后，間隔1 個月兩次檢測HBV DNA均>2 000 IU/mL。臨床復(fù)發(fā)(clinical relapse) —

5、病毒學(xué)復(fù)發(fā)并且ALT＞2×ULN，但應(yīng)排除其他因素引起的ALT 增高。,病原學(xué)、自然史及發(fā)病機(jī)制：主要更新內(nèi)容,病理學(xué)診斷：Metavir評分系統(tǒng),2015年版指南新增內(nèi)容：組織學(xué)炎癥活動度評分表,*組織學(xué)活動度A 根據(jù)界面炎和小葉內(nèi)炎癥壞死程度綜合確定,2015年版指南新增內(nèi)容：纖維化分期評分表,2015年版指南：抗病毒治療過程中的患者隨訪,2015年版指南對抗病毒治療過程中的檢查項目及頻率進(jìn)行了充分的更新和細(xì)化,治療目標(biāo),

6、最大限度地長期抑制HBV復(fù)制，減輕肝細(xì)胞炎性壞死及肝纖維化，延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、HCC及其他并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長生存時間。在治療過程中，對于部分適合的患者應(yīng)盡可能追求CHB的臨床治愈，即停止治療后持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答、HBsAg 消失、并伴有ALT 復(fù)常和肝臟組織學(xué)的改善。,治療終點,理想的終點,滿意的終點,基本的終點,抗病毒治療的適應(yīng)證,ALT持續(xù)正常（每3個月檢查一次），年齡>30歲，伴有肝硬

7、化或HCC家族史，建議行肝穿或無創(chuàng)性檢查，明確肝臟纖維化情況后給予抗病毒治療（B2）。,明顯的肝臟炎癥（2 級以上）或纖維化，特別是肝纖維化2 級以上（A1）。,抗病毒治療的適應(yīng)證,持續(xù)HBV DNA陽性、達(dá)不到治療標(biāo)準(zhǔn)的患者,抗病毒治療,存在肝硬化的客觀依據(jù)時，無論ALT 和HBeAg 情況，均建議積極抗病毒治療（A1）。,ALT持續(xù)處于1×ULN 至2 ×ULN之間，特別是年齡>30 歲者，建議行肝組織活

8、檢或無創(chuàng)性檢查，明確肝臟纖維化情況后給予抗病毒治療(B2)。,,,,,or,or,or,or,抗病毒治療推薦意見藥物選擇,2010年指南：最好選用耐藥發(fā)生率低的核苷(酸)類藥物治療。,抗病毒治療推薦意見普通 IFN-α和Peg IFN-α,具有以下因素的HBeAg陽性CHB患者接受PegIFN-α治療HBeAg血清轉(zhuǎn)換率更高：,,1）HBV DNA<2×108IU/ml；2）高ALT水平；3）基因型為A或B型；

9、4）基線低HBsAg水平；5）肝組織炎癥壞死G2以上；,療程：HBeAg+，推薦療程為1 年，若經(jīng)過24 周治療HBsAg 定量仍>20,000 IU/mL，建議停止治療（B1）。HBeAg-， 推薦療程為1年。若經(jīng)過12周治療未發(fā)生HBsAg 定量的下降，且HBV DNA較基線下降< 2 Log10，建議停用IFN-α, 改用NAs治療（B1）。,1）絕對禁忌癥：妊娠或短期內(nèi)有妊娠計劃、精神病史、未能控制的癲癇、失代

10、償肝硬化等2）相對禁忌癥：甲狀腺疾病，既往抑郁癥史，未有效控制的糖尿病和高血壓病等,禁忌癥,抗病毒治療推薦意見NAs治療療程,抗病毒治療推薦意見 NAs治療注意,耐藥挽救治療推薦方案,,特殊人群抗病毒治療推薦意見,無應(yīng)答及應(yīng)答不佳患者推薦意見12：經(jīng)過規(guī)范的普通IFN-α或PegIFN-α治療無應(yīng)答的患者，可以選用NAs再治療。在依從性良好的情況下，對于使用耐藥基因屏障低的NAs治療后原發(fā)無應(yīng)答或應(yīng)答不佳的患者，應(yīng)及時調(diào)整治療

11、方案繼續(xù)治療（A1）。治療中定期檢測HBV DNA，一旦發(fā)生病毒學(xué)突破，需要進(jìn)行基因型耐藥的檢測，并盡早給予挽救治療。對于NAs發(fā)生耐藥者，改用PegIFN-α治療的應(yīng)答率較低（ⅡA）。,特殊人群抗病毒治療推薦意見,應(yīng)用化療和免疫抑制劑治療的患者推薦意見13：在起始治療前都應(yīng)常規(guī)篩查HBsAg、抗-HBc和HBV DNA，在開始免疫抑制劑及化療藥物前一周開始應(yīng)用抗病毒治療，優(yōu)先選擇ETV或TDF。對HBsAg陰性、抗HBc陽性者

12、，若使用B細(xì)胞單克隆抗體等，可以考慮預(yù)防使用抗病毒藥物（A1）。慢性HBV感染患者在接受腫瘤化療或免疫抑制治療過程中，大約有20%-50%的患者可以出現(xiàn)不同程度的乙型肝炎再活動。在化療和免疫抑制劑治療停止后，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)NAs治療6個月以上。,代償期和失代償期乙型肝炎肝硬化抗病毒治療：推薦意見 11,特殊人群抗病毒治療推薦意見,特殊人群抗病毒治療推薦意見,特殊人群抗病毒治療推薦意見,2015年版指南新增兒童使用核苷（酸）類藥的推薦

13、劑量,注：ETV在中國僅被批準(zhǔn)用于16歲以上青少年和成人CHB患者，TDF在中國批準(zhǔn)用于成人和年齡>12歲的兒童慢乙肝患者1,2,兒童患者推薦意見21：對于兒童進(jìn)展期肝病或肝硬化患兒，應(yīng)及時抗病毒治療，但需考慮長期治療安全性及耐藥性問題。1歲以上兒童可考慮IFN-α治療。2歲以上可選用ETV治療，12歲以上可選用TDF治療(A1)。,1. Baraclude® China package insert, Septem

14、ber 2013; 2. Viread® China package insert, June 2008,特殊人群抗病毒治療推薦意見,腎功能損害患者推薦意見22：對于已經(jīng)存在腎臟疾患及其高危風(fēng)險的CHB患者，應(yīng)盡可能避免應(yīng)用ADV或TDF。對于存在腎損害風(fēng)險的CHB患者，推薦使用ETV或LdT治療（B1）。,2015年版指南相較于2010年版指南更新內(nèi)容,免疫調(diào)節(jié)治療中藥及中藥制劑治療抗炎、抗氧化和保肝治療抗纖維化