慢性乙型肝炎防治

1、慢性乙型肝炎防治1、病原學(xué)2、流行病學(xué)3、自然史4、預(yù)防5、診斷6、輔助檢查7、治療病原學(xué)乙型肝炎病毒（HBV）屬嗜肝DNA病毒科，基因組長(zhǎng)約3.2kb，為部分雙鏈環(huán)狀DNA。HBV的抵抗力較強(qiáng)，20℃可以存活15年，3032℃至少6個(gè)月，65℃10小時(shí)、煮沸10分鐘或高壓蒸氣均可滅活。環(huán)氧乙烷、戊二醛、過氧乙酸和碘伏對(duì)HBV也有較好的滅活效果。HBV侵入肝細(xì)胞后，部分雙鏈環(huán)狀HBVDNA在細(xì)胞核內(nèi)以負(fù)鏈DNA為模板延長(zhǎng)正鏈以修補(bǔ)正鏈中

2、的裂隙區(qū)，形成共價(jià)閉合環(huán)DNA，然后以cccDNA為模板，轉(zhuǎn)錄成幾種不同長(zhǎng)度mRNA，分別作為前基因組RNA和編碼HBV的各種抗原。cccDNA半衰期較長(zhǎng)，很難從體內(nèi)徹底清除。HBV已發(fā)現(xiàn)有A～I(xiàn)9個(gè)基因型，在我國(guó)以C型和B型為主，西藏地區(qū)為D型，HBV基因型與疾病進(jìn)展和干擾素治療效果有關(guān)。B基因型感染者較早出現(xiàn)乙型肝炎e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換，較少進(jìn)展為慢性肝炎、肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌，HBeAg陽(yáng)性患者對(duì)IFNα治療的應(yīng)答率，B基因型高于C

3、基因型，A基因型高于D基因型。流行病學(xué)據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全球約20億人曾感染過HBV，其中3.5億人為慢性HBV感染者，每年約有100萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和HCC。2006年全國(guó)乙型肝炎流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，我國(guó)1～59歲一般人群乙肝病毒表面抗原攜帶率為7.18%，5歲以下兒童的HBsAg攜帶率僅為0.96%，據(jù)此推算，我國(guó)現(xiàn)有的慢性HBV感染者約9300萬人，其中慢性乙型肝炎患者約2000萬。。HBV是血源傳播性疾

4、病，主要經(jīng)血母嬰及性接觸傳播。HBV不經(jīng)呼吸道和消化道傳播，因此日常學(xué)由于對(duì)獻(xiàn)習(xí)、工作或生活接觸，如同一辦公室工作（包括共用計(jì)算機(jī)等辦公用品）、握手、擁抱、同住一宿舍、同一餐廳用餐和共用廁所等無血液暴露的接觸，一般不會(huì)傳染HBV。流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)研究亦未發(fā)現(xiàn)HBV能經(jīng)吸血昆蟲（蚊、臭蟲等）傳播。。自然史HBV感染時(shí)的年齡是影響慢性化的最主要因素。在圍產(chǎn)期和嬰幼兒時(shí)期感染HBV者中，分別有90%和25%～30%將發(fā)展成慢性感染，而5歲以后感

5、染者僅有5%～10%發(fā)展為慢性感染。HBV感染的自然史一般可人為地劃分為4個(gè)期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活動(dòng)或低（非）復(fù)制期和再活動(dòng)期。免疫耐受期：其特點(diǎn)是血清HBsAg和HBeAg陽(yáng)性，HBVDNA載量高（常常＞2106IUml，相當(dāng)于107拷貝ml），但血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）水平正常，肝組織學(xué)無明顯異常并可維持?jǐn)?shù)年甚至數(shù)十年，或輕度炎性壞死、無或僅有緩慢肝纖維化的進(jìn)展。免疫清除期：表現(xiàn)為血清HBVDNA滴度＞2000IU

6、ml（相當(dāng)于104拷貝ml），伴有ALT持續(xù)或間歇升高，肝組織學(xué)中度或嚴(yán)重炎性壞死、肝纖維化可快速進(jìn)展，部分患者可發(fā)展為肝硬化和肝衰竭。非活動(dòng)或低（非）復(fù)制期：表現(xiàn)為HBeAg陰性、抗HBe陽(yáng)性，HBVDNA持續(xù)低于最低檢測(cè)限、ALT水平正常，肝組織學(xué)無炎癥或僅有輕度炎癥；這是HBV感染獲得免疫控制的結(jié)果，大部分此期患者發(fā)生肝硬化和HCC的風(fēng)險(xiǎn)大大減少，在一些持續(xù)HBVDNA轉(zhuǎn)陰數(shù)年的患者，自發(fā)性HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為1%～3%年。再

7、活動(dòng)期：部分處于非活動(dòng)期的患者可能出現(xiàn)1次或數(shù)次的肝炎發(fā)作，多數(shù)表現(xiàn)為HBeAg陰性、抗HBe陽(yáng)性[部分是由于前C區(qū)和（或）C基因基本核心區(qū)啟動(dòng)子（BCP）變異導(dǎo)致HBeAg表達(dá)水平低下或不表達(dá)]，HBVDNA活動(dòng)性復(fù)制、ALT持續(xù)或反復(fù)異常，成為HBeAg陰性慢性乙型肝炎。，并不是所有感染HBV者都經(jīng)過以上4個(gè)期。新生兒時(shí)期感染，僅少數(shù)（約5%）可自發(fā)清除HBV，而多數(shù)有較長(zhǎng)的免疫耐受期，然后進(jìn)入免疫清除期；但青少年和成年時(shí)期感染HB

8、V，多無免疫耐受期，而直接進(jìn)入免疫清除期，他們中的大部分可自發(fā)清除HBV（90%～95%），少數(shù)（5%～10%）發(fā)展為HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎。自發(fā)性HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換主要出現(xiàn)在免疫清除期，年發(fā)生率約為2%～15%，其中年齡小于40歲、ALT升高以及感染HBV基因A型和B型者發(fā)生率較高。HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后每年大約有0.5%～1.0%發(fā)生HBsAg清除。慢性HBV感染者的肝硬化發(fā)生率與感染狀態(tài)有關(guān)。免疫清除期是肝硬化的高發(fā)時(shí)期。肝

9、硬化的累積發(fā)生率與持續(xù)高病毒載量呈正相關(guān)，HBV發(fā)生肝硬化的高危因素還包括嗜酒、合HCV、HDV或HIV感染。肝硬化患者中HCC的年發(fā)生率為3%～6%。HBeAg陽(yáng)性和（或）HBVDNA＞2000IUml（相當(dāng)于104拷貝ml）是肝硬化和HCC發(fā)生的顯著危險(xiǎn)因素，大樣本研究結(jié)果顯示，年齡大、男性、ALT水平高也是肝硬化和HCC發(fā)生的危險(xiǎn)因素，HCC家族史也是相關(guān)因素。預(yù)防接種乙型肝炎疫苗是預(yù)防HBV感染的最有效方法。乙型肝炎疫苗的接種對(duì)

10、象主要是新生兒，其次為嬰幼兒，15歲以下未免疫人群和高危人群（如醫(yī)務(wù)人員、經(jīng)常接觸血液的人員、托幼機(jī)構(gòu)工作人員、器官移植患者、經(jīng)常接受輸血或血液制品者、免疫功能低下者、易發(fā)生外傷者、HBsAg陽(yáng)性者的家庭成員、男同性戀或有多個(gè)性伴侶和靜脈內(nèi)注射毒品者等）。乙型肝炎疫苗免疫前是否需要篩查HBV感染標(biāo)志物，主要是從成本效益考慮，而不是從安全性考慮。乙型肝炎疫苗全程需接種3針，按照0、1、6個(gè)月程序，即接種第1針疫苗后，間隔1個(gè)月及6個(gè)月注射

11、第2和第3針疫苗。新生兒接種乙型肝炎疫苗要求在出生后24小時(shí)內(nèi)接種，越早越好。接種部位新生兒為臀前部外側(cè)肌肉內(nèi)，兒童和成人為上臂三角肌中部肌內(nèi)注射。單用乙型肝炎疫苗阻斷母嬰傳播的阻斷率為87.8%。對(duì)HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒，應(yīng)在出生后24小時(shí)內(nèi)盡早（最好在出生后12小時(shí)）注射HBIG，劑量應(yīng)≥100IU，同時(shí)在不同部位接種10μg重組酵母或20μg中國(guó)倉(cāng)鼠卵母細(xì)胞（CHO）乙型肝炎疫苗，在1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)分別接種第2和第3針乙型肝炎

12、疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果。也可在出生后12小時(shí)內(nèi)先注射1針HBIG，1個(gè)月后再注射第2針HBIG，并同時(shí)在不同部位接種1針10μg重組酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗，間隔1和6個(gè)月分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗。新生兒在出生12小時(shí)內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽(yáng)性母親的哺乳。對(duì)HBsAg陰性母親的新生兒可用5μg或10μg酵母或10μgCHO乙型肝炎疫苗免疫；對(duì)新生兒時(shí)期未接種乙型肝炎疫苗的兒童應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)

13、種，劑量為5μg或10μg重組酵母或10μgCHO乙型肝炎疫苗；對(duì)成人建議接種20μg酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗。對(duì)免疫功能低下或無應(yīng)答者，應(yīng)增加疫苗的接種劑量（如60μg）和針次；對(duì)3針免疫程序無應(yīng)答者可再接種3針，并于第2次接種3針乙型肝炎疫苗后1～2個(gè)月檢測(cè)血清中抗HBs，如仍無應(yīng)答，可接種1針60μg重組酵母乙型肝炎疫苗。接種乙型肝炎疫苗后有抗體應(yīng)答者的保護(hù)效果一般至少可持續(xù)12年[42]，因此，一般人群不需要進(jìn)行抗HBs

14、監(jiān)測(cè)或加強(qiáng)免疫。但對(duì)高危人群可進(jìn)行抗HBs監(jiān)測(cè)，如抗HBs＜10mIUml，可給予加強(qiáng)免疫。切斷傳播途徑　安全注射、服務(wù)行業(yè)、注意個(gè)人衛(wèi)生、分娩時(shí)候意外暴露后HBV感染的預(yù)防（1）血清學(xué)檢測(cè)：應(yīng)立即檢測(cè)HBVDNA、HBsAg、抗HBs、HBeAg、抗HBc、ALT和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST），并在3個(gè)月和6個(gè)月內(nèi)復(fù)查。（2）主動(dòng)和被動(dòng)免疫：如已接種過乙型肝炎疫苗，且已知抗HBs≥10IUL者，可不進(jìn)行特殊處理。如未接種過乙型肝炎疫

15、苗，或雖接種過乙型肝炎疫苗，但抗HBs＜10IUL或抗HBs水平不詳，應(yīng)立即注射HBIG200～400IU，并同時(shí)在不同部位接種1針乙型肝炎疫苗（20μg），于1個(gè)月和6個(gè)月后分別接種第2針和第3針乙型肝炎疫苗（各20μg）。臨床診斷既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽(yáng)性超過6個(gè)月，現(xiàn)HBsAg和（或）HBVDNA仍為陽(yáng)性者，可診斷為慢性HBV感染。根據(jù)HBV感染者的血清學(xué)、病毒學(xué)、生物化學(xué)試驗(yàn)及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，可將慢性HBV感染分

16、為：慢性乙型肝炎（HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎、HBeAg陰性慢性乙型肝炎）、上述兩型慢性乙型肝炎也可進(jìn)一步分為輕度、中度和重度、乙型肝炎肝硬化（代償期，失代償期）、攜帶者（慢性HBV攜帶者、非活動(dòng)性HBsAg攜帶者）、隱匿性慢性乙型肝炎三個(gè)定義慢性HBV攜帶者：多為處于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBVDNA陽(yáng)性者，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上均顯示血清ALT和AST在正常范圍，肝組織學(xué)檢查無明顯異常。非活動(dòng)性HBsAg攜帶者：血清H

17、BsAg陽(yáng)性HBeAg陰性、抗HBe陽(yáng)性或陰性，HBVDNA低于最低檢測(cè)限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。肝組織學(xué)檢查顯示Knodell肝炎活動(dòng)指數(shù)（HAI）＜4或根據(jù)其他的半定量計(jì)分系統(tǒng)判定病變輕微。隱匿性慢性乙型肝炎：血清HBsAg陰性，但血清和（或）肝組織中HBVDNA陽(yáng)性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)。除HBVDNA陽(yáng)性外，患者可有血清抗HBs、抗HBe和（或）抗HBc陽(yáng)性，但約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者的血清學(xué)標(biāo)

18、志物均為陰性。診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷。輔助檢查生物化學(xué)檢查（1）血清ALT和AST：血清ALT和AST水平一般可反映肝細(xì)胞損傷程度，最為常用。（2）血清膽紅素：通常血清膽紅素水平與肝細(xì)胞壞死程度有關(guān)，但需與肝內(nèi)和肝外膽汁淤積所引起的膽紅素升高鑒別。肝衰竭患者血清膽紅素可呈進(jìn)行性升高，每天上升≥1倍正常值上限（ULN），可≥10ULN；也可出現(xiàn)膽紅素與ALT和AST分離現(xiàn)象。（3）血清白蛋白：反映肝臟合成功能，慢性乙型

19、肝炎、肝硬化和肝衰竭患者可有血清白蛋白下降。（4）凝血酶原時(shí)間（PT）及凝血酶原活動(dòng)度（PTA）：PT是反映肝臟凝血因子合成功能的重要標(biāo)，PTA是PT測(cè)定值的常用表示方法，對(duì)判斷疾進(jìn)展及預(yù)后有較大價(jià)值，近期內(nèi)PTA進(jìn)行性降至40%以下為肝衰竭的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，＜20%者示預(yù)后不良。亦有采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）表示此項(xiàng)指標(biāo)者，INR值升高與PTA值下降意義同。（5）膽堿酯酶：可反映肝臟合成功能，對(duì)了病情輕重和監(jiān)測(cè)肝病發(fā)展有參考價(jià)值（

20、6）甲胎蛋白（AFP）：AFP明顯升高主要于HCC，但也可提示大量肝細(xì)胞壞死后的肝細(xì)胞再生，故應(yīng)注意AFP升高的幅度、動(dòng)態(tài)變化及其與ALT、AST的消長(zhǎng)關(guān)系，并結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和肝臟超聲顯像等影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析。HBV血清學(xué)檢測(cè)　HBV血清學(xué)標(biāo)志包括HBsAg、抗HBs、HBeAg、抗HBe、抗HBc和抗HBcIgM。HBVDNA、基因型和變異檢測(cè)　HBVDNA定量檢測(cè)：可反映病毒復(fù)制水平，主要用于慢性HBV感染的診斷、治療適

21、應(yīng)證的選擇及抗病毒療效的判斷。HBVDNA的檢測(cè)值可以IUml或拷貝ml表示，根據(jù)檢測(cè)方法的不同，1IU相當(dāng)于5～6拷貝）HBV基因分型和耐藥突變株檢測(cè)：常用的方法有：①基因型特異性引物聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）法；②限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析法（RFLP）；③線性探針反向雜交法（INNOLiPA）；④基因序列測(cè)定法等。影像學(xué)診斷可對(duì)肝臟、膽囊、脾臟進(jìn)行超聲顯像、CT和磁共振成像等檢查。影像學(xué)檢查的主要目的是監(jiān)測(cè)慢性乙型肝炎的臨床進(jìn)展、了解有

22、無肝硬化、發(fā)現(xiàn)占位性病變和鑒別其性質(zhì)，尤其是篩查和診斷HCC。肝臟彈性測(cè)定（hepaticelastography）是一種無創(chuàng)傷性檢查，其優(yōu)勢(shì)為操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)性好，能夠比較準(zhǔn)確地識(shí)別出輕度肝纖維化和重度肝纖維化或早期肝硬化；但其測(cè)定成功率受肥胖、肋間隙大小等因素影響，其測(cè)定值受肝臟脂肪變、炎性壞死及膽汁淤積的影響，且不易準(zhǔn)確區(qū)分相鄰的兩期肝纖維化。病理學(xué)診斷1、肝活組織檢查的目的：評(píng)估慢性乙型肝炎患者肝臟病變程度、排除其他肝臟疾病、判

23、斷預(yù)后和監(jiān)測(cè)治療應(yīng)答。2、慢性乙型肝炎的病理學(xué)特點(diǎn)是明顯的匯管區(qū)及其周圍炎癥，浸潤(rùn)的炎性細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞，少數(shù)為漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞；炎性細(xì)胞聚集常引起匯管區(qū)擴(kuò)大，并可破壞界板引起界面肝炎，又稱碎屑樣壞。亦可見小葉內(nèi)肝細(xì)胞變性、壞死，包括融合性壞死和橋形壞死等，隨病變加重而日趨顯著。肝臟炎性壞死可導(dǎo)致肝內(nèi)膠原過度沉積，形成纖維間隔。如病變進(jìn)一步加重，可引起肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂、假小葉形成最終進(jìn)展為肝硬化。3、慢性乙型肝炎的組織學(xué)診斷內(nèi)容包括病原

24、學(xué)、肝組織炎性壞死的分級(jí)（G1～G4）及纖維化程度的分期（S1～S4）。?？傮w目標(biāo)：最大限度地長(zhǎng)期抑制HBV，減輕肝細(xì)胞炎性壞死及肝纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間。治療包括：抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎和抗氧化、抗纖維化、對(duì)癥治療，其中抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)證，且條件允許，就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療。治療一般適應(yīng)證：（1）HBeAg陽(yáng)性者，HBVDNA≥105拷貝ml（相當(dāng)于2

25、0000IUml）；HBeAg陰性者，HBVDNA≥104拷貝ml（相當(dāng)于2000IUml）；（2）ALT≥2ULN；如用IFN治療，ALT應(yīng)≤10ULN，血清總膽紅素應(yīng)＜2ULN；（3）ALT＜2ULN，但肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，或炎性壞死≥G2，或纖維化≥S2。對(duì)持續(xù)HBVDNA陽(yáng)性、達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)，但有以下情形之一者，亦應(yīng)考慮給予抗病毒治療：（1）對(duì)ALT大于ULN且年齡＞40歲者，也應(yīng)考慮抗病毒治療。（2）對(duì)A

26、LT持續(xù)正常但年齡較大者（＞40歲），應(yīng)密切隨訪，最好進(jìn)行肝活組織檢查；如果肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，或炎性壞死≥G2，或纖維化≥S2，應(yīng)積極給予抗病毒治療。（3）動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病進(jìn)展的證據(jù)（如脾臟增大）者，建議行肝組織學(xué)檢查，必要時(shí)給予抗病毒治療。在開始治療前應(yīng)排除由藥物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也應(yīng)排除應(yīng)用降酶藥物后ALT暫時(shí)性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用聯(lián)苯結(jié)構(gòu)衍生物類藥物者，其AST水平可高于ALT，

27、此時(shí)可將AST水平作為主要指標(biāo)?？共《局委烮FNα治療我國(guó)已批準(zhǔn)普通IFNα（2a、2b和1b）和聚乙二醇干擾素α（2a和2b）[PegIFNα（2a和2b）]用于治療慢性乙型肝炎。薈萃分析結(jié)果表明，普通IFN治療慢性乙型肝炎患者HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率、HBsAg消失率、肝硬化發(fā)生率、HCC發(fā)生率均優(yōu)于未經(jīng)IFN治療者。有關(guān)HBeAg陰性患者的臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，普通IFNα療程至少1年才能獲得較好的療效IFN抗病毒療效的預(yù)測(cè)因素有下列因

28、素者?？扇〉幂^好的療效：（1）治療前ALT水平較高；（2）HBVDNA＜2108拷貝ml（相當(dāng)于4107IUml）；（3）女性；（4）病程短；（5）非母嬰傳播；（6）肝組織炎性壞死較重，纖維化程度輕；（7）對(duì)治療的依從性好；（8）無HCV、HDV或HIV合并感染；（9）HBV基因A型；（10）治療12周或24周時(shí)，血清HBVDNA不能檢出其中治療前ALT、HBVDNA水平和HBV基因型，是預(yù)測(cè)療效的重要因素。IFN治療的監(jiān)測(cè)和隨訪治療前

29、應(yīng)檢查（1）生物化學(xué)指標(biāo)，包括ALT、AST、膽紅素、白蛋白及腎功能；（2）血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖及甲狀腺功能；（3）病毒學(xué)標(biāo)志物，包括HBsAg、HBeAg、抗HBe和HBVDNA的基線狀態(tài)或水平；（4）對(duì)于中年以上患者，應(yīng)作心電圖檢查和測(cè)血壓；（5）排除自身免疫性疾?。唬?）尿人絨毛膜促性腺激素檢測(cè)以排除妊娠。治療過程中應(yīng)檢查：（1）血常規(guī)：開始治療后的第1個(gè)月，應(yīng)每1～2周檢測(cè)1次血常規(guī)，以后每個(gè)月檢測(cè)1次，直至治療結(jié)束；（2）生物

30、化學(xué)指標(biāo)：包括ALT和AST等，治療開始后每月檢測(cè)1次，連續(xù)3次，以后隨病情改善可每3個(gè)月檢測(cè)1次；（3）病毒學(xué)標(biāo)志物：治療開始后每3個(gè)月檢測(cè)1次HBsAg、HBeAg、抗HBe和HBVDNA；（4）其他：每3個(gè)月檢測(cè)1次甲狀腺功能、血糖和尿常規(guī)等指標(biāo)；如治療前就已存在甲狀腺功能異?；蛞鸦继悄虿≌?，應(yīng)先用藥物控制甲狀腺功能異?；蛱悄虿。缓笤匍_始IFN治療，同時(shí)應(yīng)每月檢查甲狀腺功能和血糖水平；（5）應(yīng)定期評(píng)估精神狀態(tài)：對(duì)出現(xiàn)明顯抑郁癥和

31、有自殺傾向的患者，應(yīng)立即停藥并密切監(jiān)護(hù)。IFN的不良反應(yīng)及其處理（1）流感樣癥候群：表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛和乏力等，可在睡前注射IFNα，或在注射IFN的同時(shí)服用解熱鎮(zhèn)痛藥。（2）一過性外周血細(xì)胞減少：主要表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞（中性粒細(xì)胞）和血小板減少。如中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)≤0.75109L和（或）血小板＜50109L，應(yīng)降低IFNα劑量；1～2周后復(fù)查，如恢復(fù)，則逐漸增加至原量。如中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)≤0.5109L和（或）血小

32、板＜30109L，則應(yīng)停藥。對(duì)中性粒細(xì)胞明顯降低者，可試用粒細(xì)胞集落刺激因子（GCSF）或粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GMCSF）治療。（3）精神異常：可表現(xiàn)為抑郁、妄想、重度焦慮等精神疾病癥狀。對(duì)癥狀嚴(yán)重者，應(yīng)及時(shí)停用IFNα，必要時(shí)會(huì)同神經(jīng)精神科醫(yī)師進(jìn)一步診治。（4）自身免疫性疾?。阂恍┗颊呖沙霈F(xiàn)自身抗體，僅少部分患者出現(xiàn)甲狀腺疾?。谞钕俟δ軠p退或亢進(jìn)）、糖尿病、血小板減少、銀屑病、白斑、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣綜合征等，應(yīng)

33、請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診共同診治，嚴(yán)重者應(yīng)停藥。（5）其他少見的不良反應(yīng)：包括腎臟損害（間質(zhì)性腎炎、腎病綜合征和急性腎衰竭等）、心血管并發(fā)癥（心律失常、缺血性心臟病和心肌病等）、視網(wǎng)膜病變、聽力下降和間質(zhì)性肺炎等，應(yīng)停止IFN治療。IFN治療的禁忌證絕對(duì)禁忌證：妊娠、精神病史（如嚴(yán)重抑郁癥）、未能控制的癲癇、未戒斷的酗酒或吸毒者、未經(jīng)控制的自身免疫性疾病、失代償期肝硬化、有癥狀的心臟病。相對(duì)禁忌證：甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病、既往抑郁癥史，

34、未控制的糖尿病、高血壓，治療前中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜1.0109L和（或）血小板計(jì)數(shù)＜50109L，總膽紅素＞51μmolL（特別是以間接膽紅素為主者）核苷（酸）類藥物治療目前已應(yīng)用于臨床的抗HBV核苷（酸）類藥物有5種，我國(guó)已上市4種。（1）拉米夫定（lamivudine）：（2）阿德福韋酯（adefovirdipivoxil）：（3）恩替卡韋（entecavir）（4）替比夫定（telbivudine）（5）替諾福韋酯（tenofovir

35、disoproxilfumarate）：替諾福韋酯與阿德福韋酯結(jié)構(gòu)相似，但腎毒性較小，治療劑量為每日300mg。本藥在我國(guó)尚未被批準(zhǔn)上市。阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定，對(duì)于拉米夫定耐藥的慢性乙型肝炎能有效抑制HBVDNA、促進(jìn)ALT復(fù)常，且聯(lián)合用藥者對(duì)阿德福韋酯的耐藥發(fā)生率更低。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，對(duì)發(fā)生拉米夫定耐藥的代償期和失代償期肝硬化患者，聯(lián)合阿德福韋酯治療均有效。研究結(jié)果還提示，拉米夫定治療失敗患者使用恩替卡韋每日1.0mg亦能抑制HB

36、VDNA、改善生物化學(xué)指標(biāo)，但療效較初治者降低，且病毒學(xué)突破發(fā)生率明顯增高。核苷（酸）類藥物治療的相關(guān)問題治療前相關(guān)指標(biāo)基線檢測(cè)：①生物化學(xué)指標(biāo)：主要有ALT、AST、膽紅素和白蛋白等；②病毒學(xué)標(biāo)志物：主要有HBVDNA和HBeAg、抗HBe；③根據(jù)病情需要，檢測(cè)血常規(guī)、血清肌酐和CK等。如條件允許，治療前后最好行肝穿刺活組織檢查。治療過程中相關(guān)指標(biāo)定期監(jiān)測(cè)：①生物化學(xué)指標(biāo)：治療開始后每個(gè)月1次、連續(xù)3次，以后隨病情改善可每3個(gè)月1次；

37、②病毒學(xué)標(biāo)志物：主要包括HBVDNA和HBeAg、抗HBe，一般治療開始后1～3個(gè)月檢測(cè)1次，以后每3～6個(gè)月檢測(cè)1次；③根據(jù)病情需要，定期檢測(cè)血常規(guī)、血清肌酐和CK等指標(biāo)。預(yù)測(cè)療效和優(yōu)化治療：有研究結(jié)果表明，除基線因素外，治療早期病毒學(xué)應(yīng)答情況可預(yù)測(cè)其長(zhǎng)期療效和耐藥發(fā)生率。國(guó)外據(jù)此提出了核苷（酸）類藥物治療慢性乙型肝炎的路線圖概念，強(qiáng)調(diào)治療早期病毒學(xué)應(yīng)答的重要性，并提倡根據(jù)HBVDNA監(jiān)測(cè)結(jié)果給予優(yōu)化治療。但是，各個(gè)藥物的最佳監(jiān)測(cè)時(shí)間

38、點(diǎn)和判斷界值可能有所不同。而且，對(duì)于應(yīng)答不充分者，采用何種治療策略和方法更有效，尚需前瞻性臨床研究來驗(yàn)證。核苷（酸）類藥物治療的相關(guān)問題密切關(guān)注患者治療依從性問題：包括用藥劑量、使用方法、是否有漏用藥物或自行停藥等情況，確?；颊咭呀?jīng)了解隨意停藥可能導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者依從性。少見、罕見不良反應(yīng)的預(yù)防和處理：核苷（酸）類藥物總體安全性和耐受性良好，但在臨床應(yīng)用中確有少見、罕見嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，如腎功能不全、肌炎、橫紋肌溶解、乳酸酸中毒等

39、，應(yīng)引起關(guān)注。建議治療前仔細(xì)詢問相關(guān)病史，以減少風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)治療中出現(xiàn)血清肌酐、CK或乳酸脫氫酶明顯升高，并伴相應(yīng)臨床表現(xiàn)如全身情況變差、明顯肌痛、肌無力等癥狀的患者，應(yīng)密切觀察，一旦確診為尿毒癥、肌炎、橫紋肌溶解或乳酸酸中毒等，應(yīng)及時(shí)停藥或改用其他藥物，并給予積極的相應(yīng)治療干預(yù)。免疫調(diào)節(jié)治療免疫調(diào)節(jié)治療有望成為治療慢性乙型肝炎的重要手段，但目前尚缺乏療效確切的乙型肝炎特異性免疫療法。胸腺肽α1可增強(qiáng)機(jī)體非特異性免疫功能，對(duì)于有抗病毒適應(yīng)證

40、，但不能耐受或不愿接受IFN或核苷（酸）類藥物治療的患者，如有條件，可用胸腺α11.6mg，每周2次，皮下注射，療程6個(gè)月。胸腺肽α1聯(lián)合其他抗HBV藥物的療效尚需大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床研究驗(yàn)證?？共《局委熗扑]意見慢性HBV攜帶者和非活動(dòng)性HBsAg攜帶者：慢性HBV攜帶者暫時(shí)不需抗病毒治療；但應(yīng)每3～6個(gè)月進(jìn)行生物化學(xué)、病毒學(xué)、AFP和影像學(xué)檢查，若符合抗病毒治療適應(yīng)證，可用IFNα或核苷（酸）類藥物治療（Ⅱ2）。對(duì)年齡＞40歲，特別是男

41、性或有HCC家族史者，即使ALT正?；蜉p度升高，也強(qiáng)烈建議做肝組織學(xué)檢查以確定其是否需要抗病毒治療。非活動(dòng)性HBsAg攜帶者一般不需抗病毒治療，但應(yīng)每6個(gè)月進(jìn)行1次生物化學(xué)、HBVDNA、AFP及肝臟超聲顯像檢查。HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者　（1）普通IFNα：3～5MU，每周3次或隔日1次，皮下注射，一般療程為6個(gè)月。如有應(yīng)答，為提高療效亦可延長(zhǎng)療程至1年或更長(zhǎng)?？筛鶕?jù)患者的應(yīng)答和耐受情況適當(dāng)調(diào)整劑量及療程；如治療6個(gè)月仍無應(yīng)答，

42、可改用或聯(lián)合其他抗病毒藥物。（2）PegIFNα2a：180μg，每周1次，皮下注射，療程1年。具體劑量和療程可根據(jù)患者的應(yīng)答及耐受性等因素進(jìn)行調(diào)整。（3）PegIFNα2b：1.0～1.5μgkg體質(zhì)量，每周1次，皮下注射，療程1年。具體劑量和療程可根據(jù)患者的應(yīng)答及耐受性等因素進(jìn)行調(diào)整。（4）拉米夫定：100mg，每日1次口服。在達(dá)到HBVDNA低于檢測(cè)下限、ALT復(fù)常、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再鞏固至少1年（經(jīng)過至少2次復(fù)查，每次間

43、隔6個(gè)月）仍保持不變、且總療程至少已達(dá)2年者，可考慮停藥，但延長(zhǎng)療程可減少?gòu)?fù)發(fā)。（5）阿德福韋酯：10mg，每日1次口服。療程可參照拉米夫定。（6）恩替卡韋：0.5mg，每日1次口服。療程可參照拉米夫定。（7）替比夫定：600mg，每日1次口服。療程可參照拉米夫定抗病毒治療推薦意見HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者此類患者復(fù)發(fā)率高，療程宜長(zhǎng)。最好選用IFN類或耐藥發(fā)生率低的核苷（酸）類藥物治療。（1）普通IFNα：劑量和用法同HBeAg陽(yáng)性

44、慢性乙型肝炎患者，但療程至少1年。2）PegIFNα2a：劑量和用法同HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者，療程至少1年。具體劑量和療程可根據(jù)患者耐受性等因素進(jìn)行調(diào)整。（3）拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋和替比夫定：劑量用法同HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者，但療程應(yīng)更長(zhǎng)：在達(dá)到HBVDNA低于檢測(cè)下限、ALT正常后，至少再鞏固1年半（經(jīng)過至少3次復(fù)查，每次間隔6個(gè)月）仍保持不變、且總療程至少已達(dá)到2年半者，可考慮停藥，由于停藥后復(fù)發(fā)率較高，可

45、以延長(zhǎng)療程?？共《局委熗扑]意見代償期乙型肝炎肝硬化患者治療指征為：不論ALT是否升高，HBeAg陽(yáng)性者HBVDNA≥104拷貝ml，HBeAg陰性者HBVDNA≥103拷貝ml；對(duì)于HBVDNA可檢測(cè)到但未達(dá)到上述水平者，如有疾病活動(dòng)或進(jìn)展的證據(jù)，且無其他原因可解釋，在知情同意的情況下，亦可開始抗病毒治療。治療目標(biāo)是延緩或降低肝功能失代償和HCC的發(fā)生。因需要較長(zhǎng)期治療，最好選用耐藥發(fā)生率低的核苷（酸）類藥物治療，其停藥標(biāo)準(zhǔn)尚不明確。因

46、IFN有導(dǎo)致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可能，使用時(shí)應(yīng)十分慎重。如認(rèn)為有必要，宜從小劑量開始，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加到預(yù)定的治療劑量?？共《局委熗扑]意見失代償期乙型肝炎肝硬化患者對(duì)于失代償期肝硬化患者，只要能檢出HBVDNA，不論ALT或AST是否升高，建議在知情同意的基礎(chǔ)上，及時(shí)應(yīng)用核苷（酸）類藥物抗病毒治療，以改善肝功能并延緩或減少肝移植的需求。因需要長(zhǎng)期治療，最好選用耐藥發(fā)生率低的核苷（酸）類藥物治療，不能隨意停藥，一旦發(fā)生耐藥變異

47、，應(yīng)及時(shí)加用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷（酸）類藥物。IFN治療可導(dǎo)致肝衰竭，因此，對(duì)失代償期肝硬化患者屬禁忌證。核苷（酸）類藥物耐藥的預(yù)防和治療（1）嚴(yán)格掌握治療適應(yīng)證：對(duì)于肝臟炎癥病變輕微、難以取得持續(xù)應(yīng)答的患者（如ALT正常、HBeAg陽(yáng)性的免疫耐受期），特別是當(dāng)這些患者＜30歲時(shí)，不宜開始抗病毒治療，尤其是不宜使用核苷（酸）類藥物治（2）謹(jǐn)慎選擇核苷（酸）類藥物：如條件允許，開始治療時(shí)宜選用抗病毒作用強(qiáng)和耐藥發(fā)生率低的藥物。

48、（3）關(guān)于聯(lián)合治療：對(duì)合并HIV感染、肝硬化及高病毒載量者，宜選用強(qiáng)效低耐藥的藥物，或盡早采用無交叉耐藥位點(diǎn)的核苷（酸）類藥物聯(lián)合治療。（4）治療中密切監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)耐藥盡早給予救援治療：定期檢測(cè)HBVDNA，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)原發(fā)性無應(yīng)答或病毒學(xué)突破。對(duì)于接受拉米夫定治療的患者，一旦檢出基因型耐藥或HBVDNA開始升高時(shí)就加用阿德福韋酯聯(lián)合治療，抑制病毒更快、耐藥發(fā)生較少、臨床結(jié)局較好。對(duì)于替比夫定、恩替卡韋發(fā)生耐藥者，亦可加用阿德福韋酯聯(lián)合

49、治療。對(duì)于阿德福韋酯耐藥者，可加拉米夫定、替比夫定、恩替卡韋聯(lián)合治療；對(duì)于未應(yīng)用過其他核苷（酸）類藥物者，亦可換用恩替卡韋。對(duì)于核苷（酸）類藥物發(fā)生耐藥者，亦可考慮改用或加用IFN類聯(lián)合治療，但應(yīng)避免替比夫定和PegIFN聯(lián)合應(yīng)用，因?yàn)榭蓪?dǎo)致外周神經(jīng)肌肉疾病。（5）盡量避免單藥序貫治療：有臨床研究結(jié)果顯示，因?qū)δ骋缓塑眨ㄋ幔╊愃幬锇l(fā)生耐藥而先后改用其他核苷（酸）類藥物治療，可篩選出對(duì)多種核苷（酸）類藥物耐藥的變異株。因此，應(yīng)避免單藥序貫

50、治療。特殊情況的處理（1）經(jīng)過規(guī)范的普通IFNα或PegIFNα治療無應(yīng)答的慢性乙型肝炎患者，若有治療指征，可以選用核苷（酸）類藥物再治療（2）對(duì)于核苷（酸）類藥物規(guī)范治療后原發(fā)性無應(yīng)答的患者，即治療至少6個(gè)月時(shí)血清HBVDNA下降幅度＜2log10IUml，應(yīng)改變治療方案繼續(xù)治療（3）應(yīng)用化學(xué)治療和免疫抑制劑治療的患者：對(duì)于因其他疾病而接受化學(xué)治療、免疫抑制劑治療的患者，應(yīng)常規(guī)篩查HBsAg；若為陽(yáng)性，即使HBVDNA陰性和ALT正常

51、，也應(yīng)在治療前1周開始服用拉米夫定或其他核苷（酸）類藥物。對(duì)HBsAg陰性、抗HBc陽(yáng)性患者，在給予長(zhǎng)期或大劑量免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物（特別是針對(duì)B或T淋巴細(xì)胞單克隆抗體）治療時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)HBVDNA和HBsAg，若出現(xiàn)陽(yáng)轉(zhuǎn)則應(yīng)及時(shí)抗病毒治療。在化學(xué)治療和免疫抑制劑治療停止后，應(yīng)根據(jù)患者病情決定停藥時(shí)間（Ⅱ1，Ⅱ3）：①對(duì)于基線HBVDNA＜2000IUml的患者，在完成化學(xué)治療或免疫抑制劑治療后，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)治療6個(gè)月（Ⅲ）；②基線HB

52、VDNA水平較高（＞2000IUml）的患者，停藥標(biāo)準(zhǔn)與免疫功能正常慢性乙型肝炎患者相同（Ⅲ）。④對(duì)于預(yù)期療程≤12個(gè)月的患者，可以選用拉米夫定（Ⅰ）或替比夫定（Ⅲ）。④對(duì)于預(yù)期療程更長(zhǎng)的患者，應(yīng)優(yōu)先選用恩替卡韋或阿德福韋酯（Ⅲ）。⑤核苷（酸）類藥物停用后可出現(xiàn)復(fù)發(fā)，甚至病情惡化，應(yīng)予以高度重視。⑥IFN有骨髓抑制作用，應(yīng)當(dāng)避免選用。（4）HBV、HCV合并感染患者的治療：對(duì)此類患者應(yīng)先確定是哪種病毒占優(yōu)勢(shì)，然后決定如何治療。如患者HB

53、VDNA≥104拷貝ml，而HCVRNA測(cè)不到，則應(yīng)先治療HBV感染。對(duì)HBVDNA水平高且可檢測(cè)到HCVRNA者，應(yīng)先用標(biāo)準(zhǔn)劑量PegIFN和利巴韋林治療3個(gè)月，如HBVDNA無應(yīng)答或升高，則加用拉米夫定或恩替卡韋或阿德福韋酯治療。（5）HBV和HIV合并感染患者的治療：對(duì)于符合慢性乙型肝炎抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)當(dāng)實(shí)施治療。對(duì)一過性或輕微ALT升高（1～2ULN）的患者，應(yīng)當(dāng)考慮肝活組織檢查。對(duì)于未進(jìn)行高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART

54、）和近期不需要進(jìn)行HAART的患者（CD4T淋巴細(xì)胞＞500μl），應(yīng)選用無抗HIV活性的藥物進(jìn)行抗HBV治療，例如PegIFNα或阿德福韋酯。對(duì)于需同時(shí)進(jìn)行抗HBV和抗HIV治療的患者，應(yīng)優(yōu)先選用拉米夫定加替諾福韋酯，或恩曲他濱加替諾福韋酯。對(duì)于正在接受有效HAART的患者，若HAART方案中無抗HBV藥物，則可選用PegIFNα或阿德福韋酯治療。對(duì)于拉米夫定耐藥患者，應(yīng)當(dāng)加用替諾福韋酯或阿德福韋酯治療。當(dāng)需要改變HAART方案時(shí)，除

55、非患者已經(jīng)獲得HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換、并完成了足夠的鞏固治療時(shí)間，不應(yīng)當(dāng)在無有效藥物替代前就中斷抗HBV的有效藥物。（5）HBV和HIV合并感染患者的治療：對(duì)于符合慢性乙型肝炎抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)當(dāng)實(shí)施治療。對(duì)一過性或輕微ALT升高（1～2ULN）的患者，應(yīng)當(dāng)考慮肝活組織檢查（6）乙型肝炎導(dǎo)致的肝衰竭：由于大部分急性乙型肝炎呈自限性經(jīng)過，因此不需要常規(guī)抗病毒治療。但對(duì)部分重度或遷延、有重癥傾向者，應(yīng)該給予抗病毒治療。HBV感染所致的肝衰

56、竭，包括急性、亞急性、慢加急性和慢性肝衰竭，只要HBVDNA可檢出，均應(yīng)使用核苷（酸）類藥物抗病毒治療。（7）乙型肝炎導(dǎo)致的原發(fā)性HCC：初步研究結(jié)果顯示，HCC肝切除術(shù)時(shí)的HBVDNA水平是預(yù)測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，且抗病毒治療可顯著延長(zhǎng)HCC患者的生存期，因此，對(duì)HBVDNA陽(yáng)性的非終末期HCC患者建議應(yīng)用核苷（酸）類藥物抗病毒治療。（8）肝移植患者：對(duì)于擬接受肝移植手術(shù)的BV相關(guān)疾病患者，如HBVDNA可檢測(cè)到，最好于肝移植

57、術(shù)前1～3個(gè)月開始服用拉米夫定，每日口服100mg；術(shù)中無肝期給予HBIG；術(shù)后長(zhǎng)期使用拉米夫定和小劑量HBIG（第1周每日800IU，以后每周800IU至每月應(yīng)用800IU），并根據(jù)抗HBs水平調(diào)整HBIG劑量和用藥間隔（一般抗HBs谷值濃度應(yīng)大于100～150IUL，術(shù)后半年內(nèi)最好大于500IUL），但理想的療程有待進(jìn)一步確定。確定。對(duì)于發(fā)生拉米夫定耐藥者，可選用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷（酸）類藥物另外，對(duì)于低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者（如

58、肝移植術(shù)前HBVDNA陰性、且移植后2年內(nèi)HBV未復(fù)發(fā)者），可考慮停用HBIG，只采用拉米夫定加阿德福韋酯聯(lián)合預(yù)防。（9）妊娠相關(guān)情況處理：育齡期女性慢性乙型肝炎患者，若有治療適應(yīng)證，未妊娠者可應(yīng)用IFN或核苷（酸）類藥物治療，并且在治療期間應(yīng)采取可靠措施避孕弊、患者簽署知情同意書的情況下，治療可繼續(xù)。妊娠中出現(xiàn)乙型肝炎發(fā)作者，視病情程度決定是否給予抗病毒治療，在充分告知風(fēng)險(xiǎn)、權(quán)衡利弊，患者簽署知情同意書的情況下，可以使用拉米夫定、替比

59、夫定或替諾福韋治療。（10）兒童患者：對(duì)于12歲以上（體質(zhì)量≥35kg）的慢性乙型肝炎患兒，其應(yīng)用普通IFNα治療的適應(yīng)證、療效及安全性與成人相似劑量為3～6MUm2，最大劑量不超過10MUm2。在知情同意的基礎(chǔ)上，也可按成人的劑量和療程用拉米夫定或阿德福韋酯治療。?？寡住⒖寡趸捅８沃委烪BV所致的肝臟炎性壞死及肝纖維化是疾病進(jìn)展的主要病理學(xué)基礎(chǔ)。甘草酸制劑、水飛薊賓制劑、多不飽和卵磷脂制劑以及雙環(huán)醇等，有不同程度的抗炎、抗氧化、保護(hù)

60、肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器等作用，臨床應(yīng)用可改善肝臟生物化學(xué)指標(biāo)。抗炎保肝治療只是綜合治療的一部分，并不能取代抗病毒治療。對(duì)于ALT明顯升高者或肝組織學(xué)明顯炎癥壞死者，在抗病毒治療的基礎(chǔ)上可適當(dāng)選用抗炎保肝藥物。不宜同時(shí)應(yīng)用多種抗炎保肝藥物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)及因藥物間相互作用而引起不良反應(yīng)?？估w維化治療有研究結(jié)果表明，經(jīng)IFNα或核苷（酸）類藥物抗病毒治療后，肝組織病理學(xué)可見纖維化甚至肝硬化有所減輕。因此，抗病毒治療是抗纖維化治療的基礎(chǔ)。多個(gè)抗肝

61、纖維化中藥方劑在實(shí)驗(yàn)臨床研究中顯示出一定療效，但需要進(jìn)一步進(jìn)行大樣本、隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn)，并重視肝組織學(xué)檢查結(jié)果，以進(jìn)一步驗(yàn)證其療效?；颊唠S訪治療結(jié)束后，不論有無治療應(yīng)答，停藥后半年內(nèi)至少每2個(gè)月檢測(cè)1次ALT、AST、血清膽紅素（必要時(shí)）、HBV血清學(xué)標(biāo)志物和HBVDNA，以后每3～6個(gè)月檢測(cè)1次，至少隨訪12個(gè)月。隨訪中如有病情變化，應(yīng)縮短隨訪間隔。對(duì)于持續(xù)ALT正常且HBVDNA陰性者，建議至少每6個(gè)月進(jìn)行HBVDNA、ALT、A

62、FP和超聲顯像檢查。對(duì)于ALT正常但HBVDNA陽(yáng)性者，建議每3個(gè)月檢測(cè)1次HBVDNA和ALT，每6個(gè)月進(jìn)行AFP和超聲顯像檢查；必要時(shí)應(yīng)做肝組織學(xué)檢查。對(duì)于慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特別是HCC高?；颊撸ǎ?0歲、男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高者），應(yīng)每3～6個(gè)月檢測(cè)AFP和腹部超聲顯像（必要時(shí)做CT或MRI），以早期發(fā)現(xiàn)HCC。對(duì)肝硬化患者還應(yīng)每1～2年進(jìn)行胃鏡檢查或上消化道X線造影，以觀察有無食管胃底靜脈曲張及其進(jìn)展情況

63、。護(hù)肝藥物分類降酶為主退黃為主改善微循環(huán)改善肝細(xì)胞代謝(解毒)促肝細(xì)胞再生抗肝纖維化一、降酶為主——五味子制劑木蘭科果實(shí)(尤核仁)：降酶最強(qiáng)(近期)適應(yīng)癥：慢肝(輕中度)的心理治療不提倡——急肝、肝硬化；濕熱(黃疸、血脂↑)及AST↑副作用：胃刺激ALT反跳，AST持續(xù)異常，少數(shù)出現(xiàn)黃疸病理改善不同步，動(dòng)物肝纖維化？近年認(rèn)識(shí)：適量應(yīng)用可減輕病人心理壓力，改善自覺癥狀一味增加降酶藥并非有益不能替代抗病毒治療避免多種五味子類藥物聯(lián)用五味子制

64、劑常用品種聯(lián)苯雙酯滴丸護(hù)肝片——五味子浸膏、膽汁粉、促肝浸膏、綠豆粉五酯膠囊健肝靈——五仁醇肝加欣——五仁醇、動(dòng)物膽汁粉雙環(huán)醇(百賽諾）——五味子丙素降酶為主——甘草甜素(甘草酸)甘草酸結(jié)構(gòu)式：1分子甘草次酸2分子葡萄糖醛酸甘草次酸葡萄糖醛酸?葡糖苷酶分解有效成分：甘草次酸甘草次酸藥理作用保護(hù)肝細(xì)胞膜抗炎作用免疫調(diào)節(jié)作用抑制病毒增殖類固醇樣作用甘草甜素常用品種甘草酸單胺(甘利欣)甘草酸二胺(強(qiáng)力寧)——α體甘草酸、半胱氨酸、甘氨酸復(fù)方甘

65、草甜素(美能)——β體甘草酸、半胱蛋氨酸、甘氨酸其他：苷力康等?體與?體甘草酸的差別?體甘草酸藥理作用(抗炎)強(qiáng)——同時(shí)抑制磷脂酶A2、補(bǔ)體C2?體甘草酸毒性小——無心肌損害、心律失常、心肌溶解壞死等近年認(rèn)識(shí)降酶療效：確切副作用：長(zhǎng)期大量用藥時(shí)可能出現(xiàn)(尤高齡患者)—偽醛固酮癥(低血鉀、浮腫、血壓上升)：合用抗醛固酮?jiǎng)?、補(bǔ)鉀、高鉀水果—休克(特異體質(zhì)者)—皮疹鞏固療效：不應(yīng)驟停，宜減量維持增強(qiáng)療效：與多種藥物聯(lián)合報(bào)道↑無效處理：不宜盲目