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文檔簡介
1、背 景,為規(guī)范慢性乙型肝炎(乙肝)的預(yù)防、診斷和治療,2005年國內(nèi)有關(guān)專家制定了中國第一個(gè)《慢性乙型肝炎防治指南》2005版的“指南”第一次凸現(xiàn)了抗病毒在乙肝治療中的基石地位,為提高我國乙肝防治總體水平起到了關(guān)鍵作用近5年來,國內(nèi)外有關(guān)慢性乙肝的基礎(chǔ)和臨床研究取得很大進(jìn)步,新的治療理念得到認(rèn)可,新的治療藥物得到批準(zhǔn),新的流行病學(xué)數(shù)據(jù)得以公布,國際上新的乙肝治療指南/共識(shí)也已經(jīng)更新中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)組織
2、對(duì)《慢性乙型肝炎防治指南》進(jìn)行修訂,總 述,章節(jié)調(diào)整2011年更新版目錄共有19章節(jié),2005年指南為21章節(jié)內(nèi)容更新流行病學(xué)等2011年版指南更新了流行病學(xué)數(shù)據(jù)、抗病毒藥物、核苷(酸)類似物治療的相關(guān)問題預(yù)防詳細(xì)說明乙肝疫苗的種類、注射劑量、接種對(duì)象治療抗病毒治療是關(guān)鍵,只要有適應(yīng)證,且條件允許,就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療,主要更新點(diǎn),中國從乙肝高流行區(qū)過渡到中度流行區(qū)乙肝疫苗的預(yù)防作用,但推薦劑量有所變動(dòng)抗病毒治
3、療增加了新的藥物并更新了治療相關(guān)處理治療相關(guān)慢性乙型肝炎治療流程圖強(qiáng)調(diào)肝硬化,主要更新點(diǎn)一:流行病學(xué)中國從乙肝高流行區(qū)過渡到中度流行區(qū),根據(jù)世界衛(wèi)生組織的有關(guān)界定標(biāo)準(zhǔn),表面抗原陽性率在8%以上的地區(qū)屬于高流行區(qū)域,2%-8%是中流行區(qū),2%以下是低流行區(qū),主要更新點(diǎn)二:預(yù)防,和舊版一致,新版《指南》依舊強(qiáng)調(diào)接種乙肝疫苗是預(yù)防HBV(乙型肝炎病毒)感染的最有效方法不過,此次在接種疫苗的推薦劑量上,因不同人群而有所區(qū)別嬰兒
4、應(yīng)在出生24小時(shí)內(nèi)(最好在出生后12小時(shí))接受10微克劑量的乙肝疫苗注射對(duì)新生兒時(shí)期未接種乙肝疫苗的兒童應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)種成年人接種乙肝疫苗,劑量上應(yīng)選擇20微克對(duì)于免疫功能低下者或者對(duì)乙肝疫苗無應(yīng)答者(不產(chǎn)生抗體)應(yīng)增加疫苗的接種劑量和針次,推薦劑量為60微克/針,2011年指南:依然高度重視乙肝疫苗的預(yù)防作用,但推薦劑量有所變動(dòng),主要更新點(diǎn)三:乙肝的抗病毒治療,治療的總體目標(biāo)與2005年指南相比,總體目標(biāo)未變,仍然強(qiáng)調(diào)抗病毒治療
5、慢性乙型肝炎治療的總體目標(biāo)是:最大限度地長期抑制HBV,減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化,延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生,從而改善生活質(zhì)量和延長存活時(shí)間慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎和抗氧化、抗纖維化和對(duì)癥治療,其中抗病毒治療是關(guān)鍵,只要有適應(yīng)證,且條件允許,就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療,2005年指南:干擾素種類有限僅提及普通干擾素α和聚乙二醇化干擾素α-2a,,主要更新點(diǎn)三:乙肝的抗病毒治療干
6、擾素治療,2011年指南:增加了聚乙二醇化干擾素α-2b:我國已批準(zhǔn)普通干擾素α(2a,2b和1b)和聚乙二醇化干擾素α(2a和2b)用于治療慢性乙型肝炎聚乙二醇化干擾素α-2b1.0~1.5μg/kg,每周1次,皮下注射,療程1年。具體劑量和療程可根據(jù)患者的應(yīng)答及耐受性等因素進(jìn)行調(diào)整,抗病毒治療藥物及用法用量,主要更新點(diǎn)三:乙肝的抗病毒治療研究數(shù)據(jù),2011 年指南:強(qiáng)調(diào)基因型的預(yù)測作用基因型是干擾素抗病毒療效的預(yù)測因素,主要更
7、新點(diǎn)三:乙肝的抗病毒治療干擾素抗病毒療效的預(yù)測因素,,主要更新點(diǎn)三:乙肝的抗病毒治療干擾素抗病毒療效的預(yù)測因素,2011年指南指出:“有研究表明,定量檢測HBsAg水平或HBeAg水平對(duì)治療應(yīng)答有較好預(yù)測作用”此說法與2010年《干擾素治療慢性乙型肝炎專家建議》相比,重新強(qiáng)調(diào)了“定量檢測HBsAg水平或HBeAg水平”的療效預(yù)測作用。,2011 年指南:減弱生化指標(biāo)的作用HBsAg水平等對(duì)治療應(yīng)答有較好預(yù)測作用,八、HBeAg和
8、HBsAg定量或半定量檢測及療效預(yù)測和療程調(diào)整問題,(1) 聚乙二醇干擾素治療中,HBeAg陽性患者24周時(shí),如HBeAg效價(jià)下降至≤10 PEIU/mL,繼續(xù)治療至48周。對(duì)其中經(jīng)48周治療仍未發(fā)生HBeAg血清轉(zhuǎn)換,但HBeAg效價(jià)仍穩(wěn)定下降的患者可繼續(xù)延長治療至72周;如24周時(shí)患者HBeAg效價(jià)下降至10~100 PEIU/mL,可繼續(xù)延長治療至72周;如24周時(shí)患者HBeAg效價(jià)≥100 PEIU/mL,且HBV DNA
9、≥5.0 log10拷貝/mL,建議聯(lián)合或改用核苷(酸)類似物治療。,干擾素治療慢性乙型肝炎專家建議.2010更新.,八、HBeAg和HBsAg定量檢測及療效預(yù)測和療程調(diào)整問題,(2)HBeAg陽性患者治療24周時(shí),如HBsAg定量下降至≤1500 IU/mL,繼續(xù)治療至48周。對(duì)其中治療48周仍未發(fā)生HBeAg血清轉(zhuǎn)換的患者繼續(xù)延長治療至72周;如治療24周時(shí)患者HBsAg定量下降至1500~20 000 IU/mL,可繼續(xù)延長
10、治療至72周;如治療24周時(shí)患者HBsAg定量≥20 000 IU/mL,且HBV DNA≥5.0 log10拷貝/mL,建議聯(lián)合或改用核苷(酸)類似物治療。,干擾素治療慢性乙型肝炎專家建議.2010更新.,八、HBeAg和HBsAg定量檢測及療效預(yù)測和療程調(diào)整問題,(3)HBeAg陰性患者治療24周時(shí),如HBsAg定量下降>1 log10 IU/mL,繼續(xù)治療至48周。對(duì)其中治療48周HBsAg定量仍>10 IU/mL、但HB
11、sAg定量仍持續(xù)穩(wěn)定下降的患者可繼續(xù)延長治療至72周;如治療24周患者HBsAg效價(jià)下降<1 log10 IU/mL,建議聯(lián)合或改用核苷(酸)類似物治療。,干擾素治療慢性乙型肝炎專家建議.2010更新.,九、根據(jù)治療應(yīng)答指導(dǎo)治療(RGT)及聯(lián)合治療問題,關(guān)于干擾素治療過程中根據(jù)RGT原則聯(lián)合治療:⑴HBeAg陽性患者經(jīng)聚乙二醇干擾素治療24周時(shí),如HBeAg效價(jià)≥100 PEIU/mL或HBsAg定量≥20 000 IU/mL
12、,且HBV DNA≥5.0 log10拷貝/mL,建議聯(lián)合核苷(酸)類似物治療。,干擾素治療慢性乙型肝炎專家建議.2010更新.,主要更新點(diǎn)三:乙肝的抗病毒治療干擾素的不良反應(yīng)及其處理,,2011年更新版將2005年指南的“一過性骨髓抑制”改為“一過性外周血細(xì)胞減少”,因?yàn)橥庵苎?xì)胞減少不等同于骨髓抑制對(duì)粒細(xì)胞減少的處理意見也不同2011年更新版指出“中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù) ≤0.75×109/L和(或)血小板 < 5
13、0×109/L,應(yīng)降低IFN-α劑量;1~2周后復(fù)查,如恢復(fù),則逐漸增加至原量。如中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù) ≤0.5×109/L和(或)血小板 < 30×109/L,則應(yīng)停藥”,2011 年指南:干擾素治療的減低劑量及停藥的標(biāo)準(zhǔn)顯然比2005年指南要低,說明干擾素治療的經(jīng)驗(yàn)更為成熟,,主要更新點(diǎn)三:對(duì)HBeAg陽性CHB患者的抗病毒治療推薦意見,聚乙二醇化干擾素α-2b 1.0~1.5μg/kg,每周1次,
14、皮下注射,療程1年。具體劑量和療程可根據(jù)患者的應(yīng)答及耐受性等因素進(jìn)行調(diào)整普通干擾素α 3~5 MU,每周3次或隔日1次,皮下注射,一般療程為6個(gè)月 。如有應(yīng)答,為提高療效亦可延長療程至1年或更長??筛鶕?jù)患者的應(yīng)答和耐受情況適當(dāng)調(diào)整劑量及療程;如治療6個(gè)月仍無應(yīng)答,可改用或聯(lián)合其他抗病毒藥物聚乙二醇化干擾素α-2a 180 μg,每周1次,皮下注射,療程1年 。具體劑量和療程可根據(jù)患者的應(yīng)答及耐受性等因素進(jìn)行調(diào)整,2011 年指南:增
15、加了聚乙二醇化干擾素α 2b的用法及用量,主要更新點(diǎn)四:乙肝的抗病毒治療核苷(酸)類似物,主要更新點(diǎn)五:乙肝的抗病毒治療核苷(酸)類似物治療的相關(guān)問題,治療前相關(guān)指標(biāo)基線檢測ALT、AST、膽紅素、白蛋白、HBV DNA和HBeAg、抗-Hbe、血常規(guī)、血清肌酐和肌酸激酶等療過程中相關(guān)指標(biāo)定期監(jiān)測生化學(xué)指標(biāo),治療開始后每月1次、連續(xù)3次,以后隨病情改善可每3個(gè)月1次;病毒學(xué)標(biāo)志,一般治療開始后1-3個(gè)月檢測1次,以后每3-6
16、個(gè)月檢測1次預(yù)測療效和優(yōu)化治療除基線因素外,治療早期病毒學(xué)應(yīng)答情況可預(yù)測其長期療效和耐藥發(fā)生率。國外據(jù)此提出了核苷(酸)類似物治療慢性乙型肝炎的路線圖概念,2011年指南:重點(diǎn)講了核苷(酸)類似物治療的五個(gè)相關(guān)問題,主要更新點(diǎn)五:乙肝的抗病毒治療核苷(酸)類似物治療的相關(guān)問題,2011年指南:重點(diǎn)講了核苷(酸)類似物治療的五個(gè)相關(guān)問題,密切關(guān)注患者治療依從性問題包括用藥劑量、使用方法、是否有漏用藥物或自行停藥等情況,確?;颊咭呀?jīng)
17、了解隨意停藥可能導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn),提高患者依從性少見、罕見不良反應(yīng)的預(yù)防和處理如腎功能不全、肌炎、橫紋肌溶解、乳酸酸中毒等,應(yīng)引起關(guān)注建議治療前仔細(xì)詢問相關(guān)病史,以減少風(fēng)險(xiǎn)對(duì)治療中出現(xiàn)血肌酐、CK或乳酸脫氫酶明顯升高,并伴相應(yīng)臨床表現(xiàn)者如全身情況變差、明顯肌痛、肌無力等癥的患者,應(yīng)密切觀察一旦確診為尿毒癥、肌炎、橫紋肌溶解或乳酸酸中毒等,應(yīng)及時(shí)停藥或改用其它藥物,并給予積極的相應(yīng)治療干預(yù),主要更新點(diǎn)六:慢性乙型肝炎治療流程圖,201
18、1年指南:治療流程圖,以有無肝硬化做為分界點(diǎn)再次體現(xiàn)了本指南對(duì)肝硬化的重視,臨床實(shí)踐中也更具操作性,慢性乙型肝炎,無肝硬化,有肝硬化,HBeAg+HBV DNA >20000IU/mL,HBeAg-HBV DNA >2000IU/mL,代償期,失代償性期,ALT > 2ULN,ALT < 2ULN,ALT > 2ULN,HBeAg+,HBV DNA > 2000IU/mL HBeAg-,HBV
19、DNA > 200IU/mL,HBV DNA 可檢測到,口服核苷(酸)類似物,干擾素或口服核苷(酸)類似物,觀[察,如ALT升高,或肝組織炎癥壞死 > G2,或纖維化 > S2,口服核苷(酸)類似物或干擾素,總 結(jié),2011版更新的《慢性乙型肝炎防治指南》包括了近5年來國內(nèi)外有關(guān)慢性乙肝的基礎(chǔ)和臨床研究的最新成果公布了最新的流行病學(xué)數(shù)據(jù),中國從乙肝高流行區(qū)過渡到中度流行區(qū)引入新近得到批準(zhǔn)的治療藥物聚乙二醇化干擾素
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