解讀《慢性乙型肝炎防治指南》msd

1、背 景,為規(guī)范慢性乙型肝炎（乙肝）的預(yù)防、診斷和治療，2005年國內(nèi)有關(guān)專家制定了中國第一個(gè)《慢性乙型肝炎防治指南》2005版的“指南”第一次凸現(xiàn)了抗病毒在乙肝治療中的基石地位，為提高我國乙肝防治總體水平起到了關(guān)鍵作用近５年來，國內(nèi)外有關(guān)慢性乙肝的基礎(chǔ)和臨床研究取得很大進(jìn)步，新的治療理念得到認(rèn)可，新的治療藥物得到批準(zhǔn)，新的流行病學(xué)數(shù)據(jù)得以公布，國際上新的乙肝治療指南／共識(shí)也已經(jīng)更新中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)組織

2、對(duì)《慢性乙型肝炎防治指南》進(jìn)行修訂,總 述,章節(jié)調(diào)整2011年更新版目錄共有19章節(jié)，2005年指南為21章節(jié)內(nèi)容更新流行病學(xué)等2011年版指南更新了流行病學(xué)數(shù)據(jù)、抗病毒藥物、核苷（酸）類似物治療的相關(guān)問題預(yù)防詳細(xì)說明乙肝疫苗的種類、注射劑量、接種對(duì)象治療抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)證，且條件允許，就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療,主要更新點(diǎn),中國從乙肝高流行區(qū)過渡到中度流行區(qū)乙肝疫苗的預(yù)防作用，但推薦劑量有所變動(dòng)抗病毒治

3、療增加了新的藥物并更新了治療相關(guān)處理治療相關(guān)慢性乙型肝炎治療流程圖強(qiáng)調(diào)肝硬化,主要更新點(diǎn)一：流行病學(xué)中國從乙肝高流行區(qū)過渡到中度流行區(qū),根據(jù)世界衛(wèi)生組織的有關(guān)界定標(biāo)準(zhǔn)，表面抗原陽性率在8%以上的地區(qū)屬于高流行區(qū)域，2%-8%是中流行區(qū)，2%以下是低流行區(qū),主要更新點(diǎn)二：預(yù)防,和舊版一致，新版《指南》依舊強(qiáng)調(diào)接種乙肝疫苗是預(yù)防HBV（乙型肝炎病毒）感染的最有效方法不過，此次在接種疫苗的推薦劑量上，因不同人群而有所區(qū)別嬰兒

4、應(yīng)在出生24小時(shí)內(nèi)（最好在出生后12小時(shí)）接受10微克劑量的乙肝疫苗注射對(duì)新生兒時(shí)期未接種乙肝疫苗的兒童應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)種成年人接種乙肝疫苗，劑量上應(yīng)選擇20微克對(duì)于免疫功能低下者或者對(duì)乙肝疫苗無應(yīng)答者（不產(chǎn)生抗體）應(yīng)增加疫苗的接種劑量和針次，推薦劑量為60微克/針,2011年指南：依然高度重視乙肝疫苗的預(yù)防作用，但推薦劑量有所變動(dòng),主要更新點(diǎn)三：乙肝的抗病毒治療,治療的總體目標(biāo)與2005年指南相比，總體目標(biāo)未變，仍然強(qiáng)調(diào)抗病毒治療

5、慢性乙型肝炎治療的總體目標(biāo)是：最大限度地長期抑制HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時(shí)間慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎和抗氧化、抗纖維化和對(duì)癥治療，其中抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)證，且條件允許，就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療,2005年指南：干擾素種類有限僅提及普通干擾素α和聚乙二醇化干擾素α-2a,,主要更新點(diǎn)三：乙肝的抗病毒治療干

6、擾素治療,2011年指南：增加了聚乙二醇化干擾素α-2b：我國已批準(zhǔn)普通干擾素α（2a，2b和1b）和聚乙二醇化干擾素α（2a和2b）用于治療慢性乙型肝炎聚乙二醇化干擾素α-2b1.0~1.5μg/kg，每周1次，皮下注射，療程1年。具體劑量和療程可根據(jù)患者的應(yīng)答及耐受性等因素進(jìn)行調(diào)整,抗病毒治療藥物及用法用量,主要更新點(diǎn)三：乙肝的抗病毒治療研究數(shù)據(jù),2011 年指南：強(qiáng)調(diào)基因型的預(yù)測作用基因型是干擾素抗病毒療效的預(yù)測因素,主要更

7、新點(diǎn)三：乙肝的抗病毒治療干擾素抗病毒療效的預(yù)測因素,,主要更新點(diǎn)三：乙肝的抗病毒治療干擾素抗病毒療效的預(yù)測因素,2011年指南指出：“有研究表明，定量檢測HBsAg水平或HBeAg水平對(duì)治療應(yīng)答有較好預(yù)測作用”此說法與2010年《干擾素治療慢性乙型肝炎專家建議》相比，重新強(qiáng)調(diào)了“定量檢測HBsAg水平或HBeAg水平”的療效預(yù)測作用。,2011 年指南：減弱生化指標(biāo)的作用HBsAg水平等對(duì)治療應(yīng)答有較好預(yù)測作用,八、HBeAg和

8、HBsAg定量或半定量檢測及療效預(yù)測和療程調(diào)整問題,(1) 聚乙二醇干擾素治療中，HBeAg陽性患者24周時(shí)，如HBeAg效價(jià)下降至≤10 PEIU/mL，繼續(xù)治療至48周。對(duì)其中經(jīng)48周治療仍未發(fā)生HBeAg血清轉(zhuǎn)換，但HBeAg效價(jià)仍穩(wěn)定下降的患者可繼續(xù)延長治療至72周；如24周時(shí)患者HBeAg效價(jià)下降至10~100 PEIU/mL，可繼續(xù)延長治療至72周；如24周時(shí)患者HBeAg效價(jià)≥100 PEIU/mL，且HBV DNA

9、≥5.0 log10拷貝/mL，建議聯(lián)合或改用核苷（酸）類似物治療。,干擾素治療慢性乙型肝炎專家建議.2010更新.,八、HBeAg和HBsAg定量檢測及療效預(yù)測和療程調(diào)整問題,(2)HBeAg陽性患者治療24周時(shí)，如HBsAg定量下降至≤1500 IU/mL，繼續(xù)治療至48周。對(duì)其中治療48周仍未發(fā)生HBeAg血清轉(zhuǎn)換的患者繼續(xù)延長治療至72周；如治療24周時(shí)患者HBsAg定量下降至1500~20 000 IU/mL，可繼續(xù)延長

10、治療至72周；如治療24周時(shí)患者HBsAg定量≥20 000 IU/mL，且HBV DNA≥5.0 log10拷貝/mL，建議聯(lián)合或改用核苷（酸）類似物治療。,干擾素治療慢性乙型肝炎專家建議.2010更新.,八、HBeAg和HBsAg定量檢測及療效預(yù)測和療程調(diào)整問題,(3)HBeAg陰性患者治療24周時(shí)，如HBsAg定量下降＞1 log10 IU/mL，繼續(xù)治療至48周。對(duì)其中治療48周HBsAg定量仍＞10 IU/mL、但HB

11、sAg定量仍持續(xù)穩(wěn)定下降的患者可繼續(xù)延長治療至72周；如治療24周患者HBsAg效價(jià)下降＜1 log10 IU/mL，建議聯(lián)合或改用核苷（酸）類似物治療。,干擾素治療慢性乙型肝炎專家建議.2010更新.,九、根據(jù)治療應(yīng)答指導(dǎo)治療(RGT)及聯(lián)合治療問題,關(guān)于干擾素治療過程中根據(jù)RGT原則聯(lián)合治療：⑴HBeAg陽性患者經(jīng)聚乙二醇干擾素治療24周時(shí)，如HBeAg效價(jià)≥100 PEIU/mL或HBsAg定量≥20 000 IU/mL

12、，且HBV DNA≥5.0 log10拷貝/mL，建議聯(lián)合核苷（酸）類似物治療。,干擾素治療慢性乙型肝炎專家建議.2010更新.,主要更新點(diǎn)三：乙肝的抗病毒治療干擾素的不良反應(yīng)及其處理,,2011年更新版將2005年指南的“一過性骨髓抑制”改為“一過性外周血細(xì)胞減少”，因?yàn)橥庵苎?xì)胞減少不等同于骨髓抑制對(duì)粒細(xì)胞減少的處理意見也不同2011年更新版指出“中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù) ≤0.75×109/L和（或）血小板 < 5

13、0×109/L，應(yīng)降低IFN-α劑量；1~2周后復(fù)查，如恢復(fù)，則逐漸增加至原量。如中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù) ≤0.5×109/L和（或）血小板 < 30×109/L，則應(yīng)停藥”,2011 年指南：干擾素治療的減低劑量及停藥的標(biāo)準(zhǔn)顯然比2005年指南要低，說明干擾素治療的經(jīng)驗(yàn)更為成熟,,主要更新點(diǎn)三：對(duì)HBeAg陽性CHB患者的抗病毒治療推薦意見,聚乙二醇化干擾素α-2b 1.0~1.5μg/kg，每周1次，

14、皮下注射，療程1年。具體劑量和療程可根據(jù)患者的應(yīng)答及耐受性等因素進(jìn)行調(diào)整普通干擾素α 3~5 MU，每周3次或隔日1次，皮下注射，一般療程為6個(gè)月 。如有應(yīng)答，為提高療效亦可延長療程至1年或更長?？筛鶕?jù)患者的應(yīng)答和耐受情況適當(dāng)調(diào)整劑量及療程；如治療6個(gè)月仍無應(yīng)答，可改用或聯(lián)合其他抗病毒藥物聚乙二醇化干擾素α-2a 180 μg，每周1次，皮下注射，療程1年 。具體劑量和療程可根據(jù)患者的應(yīng)答及耐受性等因素進(jìn)行調(diào)整,2011 年指南：增

15、加了聚乙二醇化干擾素α 2b的用法及用量,主要更新點(diǎn)四：乙肝的抗病毒治療核苷（酸）類似物,主要更新點(diǎn)五：乙肝的抗病毒治療核苷（酸）類似物治療的相關(guān)問題,治療前相關(guān)指標(biāo)基線檢測ALT、AST、膽紅素、白蛋白、HBV DNA和HBeAg、抗-Hbe、血常規(guī)、血清肌酐和肌酸激酶等療過程中相關(guān)指標(biāo)定期監(jiān)測生化學(xué)指標(biāo)，治療開始后每月1次、連續(xù)3次，以后隨病情改善可每3個(gè)月1次；病毒學(xué)標(biāo)志，一般治療開始后1-3個(gè)月檢測1次，以后每3-6

16、個(gè)月檢測1次預(yù)測療效和優(yōu)化治療除基線因素外，治療早期病毒學(xué)應(yīng)答情況可預(yù)測其長期療效和耐藥發(fā)生率。國外據(jù)此提出了核苷（酸）類似物治療慢性乙型肝炎的路線圖概念,2011年指南：重點(diǎn)講了核苷（酸）類似物治療的五個(gè)相關(guān)問題,主要更新點(diǎn)五：乙肝的抗病毒治療核苷（酸）類似物治療的相關(guān)問題,2011年指南：重點(diǎn)講了核苷（酸）類似物治療的五個(gè)相關(guān)問題,密切關(guān)注患者治療依從性問題包括用藥劑量、使用方法、是否有漏用藥物或自行停藥等情況，確?；颊咭呀?jīng)

17、了解隨意停藥可能導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者依從性少見、罕見不良反應(yīng)的預(yù)防和處理如腎功能不全、肌炎、橫紋肌溶解、乳酸酸中毒等，應(yīng)引起關(guān)注建議治療前仔細(xì)詢問相關(guān)病史，以減少風(fēng)險(xiǎn)對(duì)治療中出現(xiàn)血肌酐、CK或乳酸脫氫酶明顯升高，并伴相應(yīng)臨床表現(xiàn)者如全身情況變差、明顯肌痛、肌無力等癥的患者，應(yīng)密切觀察一旦確診為尿毒癥、肌炎、橫紋肌溶解或乳酸酸中毒等，應(yīng)及時(shí)停藥或改用其它藥物，并給予積極的相應(yīng)治療干預(yù),主要更新點(diǎn)六：慢性乙型肝炎治療流程圖,201

18、1年指南：治療流程圖，以有無肝硬化做為分界點(diǎn)再次體現(xiàn)了本指南對(duì)肝硬化的重視，臨床實(shí)踐中也更具操作性,慢性乙型肝炎,無肝硬化,有肝硬化,HBeAg+HBV DNA >20000IU/mL,HBeAg-HBV DNA >2000IU/mL,代償期,失代償性期,ALT > 2ULN,ALT < 2ULN,ALT > 2ULN,HBeAg+,HBV DNA > 2000IU/mL HBeAg-,HBV

19、DNA > 200IU/mL,HBV DNA 可檢測到,口服核苷（酸）類似物,干擾素或口服核苷（酸）類似物,觀[察，如ALT升高，或肝組織炎癥壞死 > G2,或纖維化 > S2,口服核苷（酸）類似物或干擾素,總 結(jié),2011版更新的《慢性乙型肝炎防治指南》包括了近５年來國內(nèi)外有關(guān)慢性乙肝的基礎(chǔ)和臨床研究的最新成果公布了最新的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，中國從乙肝高流行區(qū)過渡到中度流行區(qū)引入新近得到批準(zhǔn)的治療藥物聚乙二醇化干擾素