糖皮質(zhì)激素霧化入療法在兒科應(yīng)用的專家共識2019年修訂版概要

1、糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識（2014年修訂版）,內(nèi) 容,2.糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法的特點及臨床地位,1.吸入療法的歷史及概念,5.糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法面臨的問題和挑戰(zhàn),3.霧化吸入糖皮質(zhì)激素簡介,4.糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科的應(yīng)用,1.蘇長海、盧立山. 吸入法治療哮喘發(fā)展史. 中國藥師. 2008;11(8):985-7.2.Global Initiative for Asthma: Global Strat

2、egy for Asthma management and Prevention （updated 2008）.3.Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma management and Prevention (updated 2009）.4.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組. 兒童支氣管哮喘防治常規(guī)(試行). 2004;42(2):100-6.5.中華醫(yī)學(xué)會兒科

3、學(xué)分會呼吸學(xué)組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志. 2008,46(10):745-53.,吸入療法的歷史,,吸入療法的概念,吸入療法是目前哮喘治療中首選的給藥方法1,2吸入的藥物是以氣溶膠的形式輸出，并隨呼吸進入體內(nèi)，氣溶膠具有巨大的接觸面，有利于藥物與氣道表面黏膜上皮細胞接觸而發(fā)揮藥效2,1.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,中華兒科雜志. 2008;46(10):745-7532.洪建國

4、. 吸入裝置的研究進展//林江濤，殷凱生.哮喘防治新進展專題筆談.北京：人民衛(wèi)生出版社. 2008:206-16.,吸入療法最適宜的霧粒大小,＞5 ?m 絕大多數(shù)被截留在口咽部，最終經(jīng)吞咽進入體＜0.5 ?m雖能達到下呼吸道，潮氣 呼吸時，90%藥物微粒又可隨呼氣排出體外,霧粒大小直徑1- 5 u m最為適宜,不同年齡適用的吸入裝置,霧化吸入療法,在動力源的驅(qū)使下，液體藥物被霧化成細微的霧狀顆粒，隨著自然呼吸直接達到患病部

5、位,李園春.空氣壓縮泵霧化吸入療法在兒科的應(yīng)用及護理當代護士·學(xué)術(shù)版. 2007;11:38-39,霧化吸入治療起效快，適用人群廣,呼吸流量-時間曲線,,,,,,,Collis et al, 1990,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

6、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,6004002000200400600,Flow (ml/second),Adult,Child,Infant,Air entrainment,Inspiration,Expira

7、tion,Ti,Ttot,Proportion of nebuliser outputinspired per breath,Total nebuliser output duringa single respiratory cycle,,,兒童的年齡越小，潮氣量和吸氣流速越低，肺部沉積的絕對藥量也越少,嬰兒和幼童的呼吸波形,Nikander, 1997,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

8、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,50,0,-50,30,0,-30,,,,,,,30,0,-40,Time (seconds),12 years,2 years,20 months,crying,sobbing,Flow (l/min),,,,,,哭鬧情況下，影響兒童霧化吸入量，故吸入藥物不需減量,霧化吸入的臨床應(yīng)用,兒童及成人哮喘急性嚴重哮喘慢性阻塞性肺病(

9、COPD)術(shù)前，術(shù)后抗炎氣道的濕化,早產(chǎn)兒慢性肺疾病(BPD)急性喉氣管支氣管炎(Croup)嬰兒急性喘息急性毛細支氣管炎過敏性肺泡炎其它疾病,,給藥技術(shù)介紹,射流(噴射)霧化超聲霧化,,射流霧化的原理,以壓縮泵或氧氣驅(qū)動的霧化器是目前臨床最常用的霧化吸入方法原理：高速運動的壓縮氣體通過狹小開口后突然減壓，在局部產(chǎn)生負壓將藥液吸出并形成藥霧微粒，其中大藥霧微粒通過擋板回落至貯藥池，小藥霧微粒則隨氣流輸出1,1.Hes

10、s DR. Nebulizers: principles and performance. Respir Care. 2000;45(6): 609-22.,射流霧化的使用注意,1.藥池的液量要充足，一般用量為3-4ml,2.氧驅(qū)動霧化吸入的氧氣流量以6~8L/min為宜,15,,超聲霧化的原理,基本原理：通過壓電晶片產(chǎn)生的1mHz-2mHz高頻超聲在儲藥池的頂層液面形成霧粒,16,超聲霧化吸入療法不適用于哮喘治療,17,霧化吸入裝置

11、的比較,射流霧化器（噴射式）體積小，機器耐用壽命長霧化容積小(2ml)，用藥量少，濃度高能霧化各種藥物 (包括糖皮質(zhì)激素)藥物顆粒大小選擇性強，提供的藥粒直徑適宜，且大小均勻不增加氣道阻力部件容易清洗消毒病人耐受性好,超聲霧化器體積大，壽命短霧化容積大(>20ml)用藥量大，濃度低有些藥物可被超聲波或加熱破壞(糖皮質(zhì)激素，蛋白質(zhì)類)藥物顆粒大小選擇性差，所提供的藥粒直徑較大，而且大小不均勻氣霧密度高，增加氣

12、道阻力部件不能徹底清洗和消毒病人耐受性差,3/8/2024,噴射霧化器,,電動霧化器,氧動霧化器(6~8L/分),,3/8/2024,霧化治療室,,1.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組 《中華兒科雜志》編輯委員會. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志. 2008,46(10):745-53.2.The Global Strategy for the Diagnosis and Mangament of Asthma in C

13、hildren 5 Years and Younger (updated 2009).,糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法的臨床地位,,霧化吸入型糖皮質(zhì)激素簡介,吸入型糖皮質(zhì)激素(ICS)是強效的氣道局部抗炎藥物目前布地奈德混懸液是FDA批準的唯一可用于≤4歲兒童的霧化ICS,The Global Strategy for the Diagnosis and Mangament of Asthma in Children 5 Years an

14、d Younger (updated 2009)：8,吸入型糖皮質(zhì)激素臨床療效優(yōu)于其他控制藥物,23,吸入型糖皮質(zhì)激素的抗炎作用機制(基因途徑）,抑制炎性因子的合成，誘導(dǎo)抗炎因子的合成，誘導(dǎo)炎性細胞的凋亡,1.Song IH, Buttgereit F. Non-genomic glucocorticoid effects to provide the basis for new drug developments. Mol Cell

15、 Endocrinol. 2006; 246(1-2):142-62.Mendes ES, Pereira A, Dantal I, et al. Comparative bronchial vasonconstrictive efficacy of inhales glucocorticosteroids. Eur Respir J. 2003; 21(6):989-93,吸入型糖皮質(zhì)激素的抗炎作用機制(非基因途徑）,Szefle

16、r SJ,et al.Safety profile of budesonide inhalation suspension in the pediatric population: worldwide experience.Ann Allergy Asthma Immunol. 2004;93:83–90.,布地奈德是唯一FDA批準的可用于各年齡組兒童的霧化吸入糖皮質(zhì)激素,X,√,X,X,布地奈德1mg, bid. 反復(fù)用藥后血漿

17、與組織內(nèi)藥量變化,Thorsson et al. 1996, 1997,布地奈德全身脂肪組織中無蓄積,霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療哮喘的療效,霧化吸入糖皮質(zhì)激素可有效1：控制哮喘癥狀改善肺功能減輕氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性減少哮喘發(fā)作降低哮喘死亡率改善生命質(zhì)量,1.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組 《中華兒科雜志》編輯委員會. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志. 2008,46(10):745-53.,1.Nuhoglu Y,

18、Atas E, Nuhoglu C, et al. Acute effect of nebulized budesonide in asthmatic children. J Investig Allergol Clin Immunol. 2005;15(3):197-200.,霧化吸入激素的同時可聯(lián)合使用其他藥物,29,霧化吸入糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)少,30,Wilson AM,et al.Systemic Bioactivity p

19、rofiles of oral prednisolone and nebulized budesonide in adult asthmatics.Chest. 1998;114:1022-7.,短期大劑量使用布地奈德對血漿皮質(zhì)醇濃度無顯著量效影響,31,Pedersen S，et al.Growth and adult height in children treated with budesonide for 5 years

20、in the START stud. ATS. 2004;Abstracts A37,布地奈德治療劑量下使用5年對患兒身高發(fā)育無影響,32,Sileverman M et al. Pediatr Allergy Immunol 2006: 17 (Suppl. 17): 14–20,布地奈德長期吸入給藥不良事件少,3/8/2024,霧化吸入糖皮質(zhì)激素在兒科應(yīng)用范圍,支氣管哮喘咳嗽變異性哮喘感染后咳嗽嬰幼兒喘息支原體肺炎（有喘息

21、癥狀者）急性喉氣管支氣管炎支氣管肺發(fā)育不良其他,3/8/2024,中國兒童支氣管哮喘診斷和防治指南 --2012,推薦： 用法：,中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,中華兒科雜志.2008;46:745-53,大劑量ICS對兒童哮喘發(fā)作的治療有一定幫助,霧化吸入布地奈德混懸液1mg/次，q6～8h,3

22、/8/2024,Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2009.,GINA指出：吸入型激素對哮喘急性發(fā)作的治療作用,3/8/2024,*患兒有明顯呼吸困難，氧飽和度≤90％,霧化吸入布地奈德混懸液治療哮喘急性發(fā)作的用法,3/8/2024,在第1小時起始治療中，聯(lián)用高劑量、短時間間隔霧化吸入布地奈德（1mg，每30分鐘霧化吸入1次，連用3次）能與吸

23、入速效支氣管舒張劑發(fā)揮協(xié)同作用,霧化吸入布地奈德混懸液治療 哮喘急性發(fā)作的用法,3/8/2024,如經(jīng)第1小時起始治療未達到明顯緩解，應(yīng)盡早加用全身型糖皮質(zhì)激素治療。對于危及生命哮喘急性發(fā)作必須起始治療時即盡早使用全身用糖皮質(zhì)激素,霧化吸入布地奈德混懸液治療哮喘急性發(fā)作的用法,3/8/2024,第1小時起始治療后根據(jù)癥狀緩解情況，可2~4h重復(fù)1次霧化吸入布地奈德1mg，急性期癥狀獲得初步控制后可調(diào)至間隔6~8h用藥，2

24、~3d后逐漸過渡至間隔8~12h用藥,霧化吸入布地奈德混懸液治療哮喘急性發(fā)作的用法,3/8/2024,&即使已減至最低劑量，仍然要求3～6個月評估一次，以GINA所規(guī)定的完全控制為最終目標，予以長期維持,霧化吸入布地奈德混懸液治療哮喘慢性持續(xù)期和臨床緩解期的用法,,,,,3/8/2024,咳嗽變異性哮喘(CVA)的定義,Abouzgheib W, Pratter MR, Bartter T. Cough and asthma

25、. Curr opin Pulm Med, 2007, 13: 44-48.,3/8/2024,,霧化吸入布地奈德混懸液治療CVA的用法,臨 床 可 以 應(yīng) 用 布 地 奈 德 混 懸 液 霧 化 吸 入 治療< 5歲CVA患兒。按其咳嗽的嚴重程度，分別給予布地奈德混懸液0.5 ~ 1.0 mg/次，每天1-2次。CVA使用布地奈德混懸液霧化吸入治療的時間一般不少于6 ~ 8周,1.Takemura M, Niimi A, M

26、atsumoto H, et al. Atopic features of cough variant asthma and classic asthma with wheezing. Clin Exp Allergy. 2007;37(12):1833-9.,3/8/2024,感染后咳嗽（PIC）的定義發(fā)病機制,3/8/2024,,霧化吸入布地奈德混懸液治療PIC的用法,霧化吸入布地奈德混懸液治療PIC的推薦劑量為0.5 ~ 1

27、mg/次使用頻次依病情而定療程可為2~ 3周,3/8/2024,,霧化吸入布地奈德治療嬰幼兒喘息的用法,重度喘息患兒，予布地奈德混懸液（1 mg/次）和支氣管舒張劑（β2RA、M受體阻滯劑）聯(lián)合吸入。如病情需要可每20分鐘1次，連續(xù)3次。同時給予全身糖皮質(zhì)激素如注射甲基潑尼松龍1 ~2 mg/（kg·d）或口服潑尼松龍1 ~ 2 mg/（kg·d），連續(xù)1 ~3 d。隨病情緩解，藥物種類及劑量不變，但霧化吸入的間

28、隔時間可逐漸延長為4、6、8至12 h。中 度 喘 息 患 兒 急 性 期 時 ，同 樣 給 予 上 述 聯(lián) 合 用藥，2次/d，連續(xù)2 ~ 3 d。,急性發(fā)作期,3/8/2024,霧化吸入布地奈德治療嬰幼兒喘息的用法,年齡< 3歲，但預(yù)測可能發(fā)展成哮喘的高危兒，需盡量爭取長期布地奈德混懸液的霧化吸入，劑量從1mg/d開始，逐漸減量，每1~3個月調(diào)整一次治療方案，直至最小有效維持量（布地奈德混懸液為0.25 mg/d）。療程

29、個體化，酌情給予3、6、9或12個月吸入。,緩解期,3/8/2024,支原體肺炎的臨床表現(xiàn),3/8/2024,1.Chu HW, Campbell JA, Harbeck RJ, et al. Effects of inhaled fluticasone on bronchial hyperresponsiveness and airway inflammation in Mycoplasma pneumoniae-infected m

30、ice. Chest. 2003;123(3 Suppl): 427S.2.Chu HW, Campbell JA, Rino JG, et al. Inhaled fluticasone propionate reduces concentration of Mycoplasma pneumoniae, inflammation, and bronchial hyperresponsiveness in lungs of mice.

31、 J Infect Dis. 2004;189(6): 1119-27.3.Matsuoka M, Narita M, Okazaki N, et al. Characterization and molecular analysis of macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae clinical isolates obtained in Japan. Antimicrob Agents C

32、hemother. 2004;48(12): 4624-30.,支原體肺炎的治療,在用大環(huán)內(nèi)酯類藥物抗支原體感染治療同時，給予霧化吸入ICS，可1-3：,減輕氣道炎癥反應(yīng),有助于支原體肺炎病原的清除,對減輕氣道高反應(yīng)和非特異性炎癥能有較好的療效,促進纖毛上皮細胞功能的恢復(fù),3/8/2024,霧化吸入布地奈德混懸液治療支原體肺炎的用法,3/8/2024,急性喉氣管支氣管炎,急性喉氣管支氣管炎（croup）是引起兒童上氣道梗阻最常見的

33、原因，6個月~6歲兒童最易發(fā)生，臨床上表現(xiàn)為聲嘶、犬吠樣咳嗽和吸氣性喉鳴伴呼吸困難，其中約2% ~15%的患兒需住院治療，約0.5% ~1.5%可能需要氣管插管治療,3/8/2024,霧化吸入布地奈德混懸液治療croup的用法,多數(shù)croup患兒由病毒感染引起，尤其是副流感病毒Ⅲ型，其他如呼吸道合胞病毒、流感病毒、肺炎支原體也可引起。循證依據(jù)表明，吸入ICS和口服或肌注地塞米松、吸入腎上腺素對中重度croup有肯定的治療效果。因而多數(shù)專

34、家建議常規(guī)使用霧化吸入布地奈德混懸液治療，并可在霧化吸入布地奈德混懸液中加入腎上腺素。多數(shù)研究選擇霧化吸入布地奈德混懸液的初始劑量為1~2mg，此后可每12小時霧化吸入1mg。也有研究應(yīng)用2mg/次，每12小時一次，最多用4次,3/8/2024,支氣管肺發(fā)育不良,支氣管肺發(fā)育不良（BPD）早產(chǎn)兒RDS治療過程中由于支氣管、肺損傷而產(chǎn)生的最為常見的肺部慢性疾病對于應(yīng)用機械通氣的早產(chǎn)兒，ICS可以減輕因機械通氣所致的氣道炎癥，防止BP

35、D的發(fā)生,3/8/2024,支氣管肺發(fā)育不良的治療原則,,3/8/2024,霧化吸入布地奈德混懸液治療BPD的用法,霧化吸入劑量為0.5mg/次，2次/天療程為14天目前尚缺乏明確有效的循證醫(yī)學(xué)依據(jù),3/8/2024,治療小兒氣管插管導(dǎo)致的喉頭水腫,術(shù)后使用霧化吸入激素或抗生素的使用是氣管插管導(dǎo)致的喉頭水腫的主要治療方法1,3/8/2024,在氣管插管術(shù)前和術(shù)后的用法,一般氣管插管術(shù)中和術(shù)后使用ICS 3～5d,3/8/2024,霧

36、化吸入布地奈德治療CVA：,總 結(jié),58,霧化吸入糖皮質(zhì)激素的注意事項,在吸藥前不能涂抹油性面膏1吸藥后立即清洗臉部1如使用面罩宜選用密閉式面罩最好在安靜狀態(tài)下吸入,1.洪建國. 吸入裝置的研究進展//林江濤，殷凱生.哮喘防治新進展專題筆談.北京：人民衛(wèi)生出版社. 2008:206-16,3/8/2024,家庭霧化吸入ICS治療的應(yīng)用與管理,需要長期霧化吸入ICS治療的患兒可考慮家庭霧化治療需要制定完整的家庭霧化治療計劃，并加

37、強隨訪幫助家長選擇合適的霧化吸入裝置，告知注意事項,3/8/2024,家庭霧化吸入ICS治療的應(yīng)用與管理,對已熟練掌握霧化吸入治療家長進一步指導(dǎo)（病情加重時藥物加量，增加吸入次數(shù)）對于哮喘持續(xù)未能控制及需要霧化吸入治療的其他中重度呼吸系統(tǒng)疾病患兒，不推薦在家中自行增加劑量，必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下治療,,糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法面臨的問題和挑戰(zhàn),對糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法的優(yōu)勢認識不足不同疾病的治療療程和使用劑量不規(guī)范對如何選擇霧化設(shè)備存