約束的倫理與法律議題

1、約束的倫理與法律議題,主講者:廖惠珍,內(nèi) 容,前言約束種類、定義約束使用時機(jī)、正面效果及負(fù)面影響探討約束的倫理層面約束的法律層面JCAHO的約束指引護(hù)理人員執(zhí)行約束的角色與功能長期照護(hù)規(guī)範(fàn)及評鑑約束工具及使用特殊考量討論,前言,在2002年國內(nèi)爆發(fā)許多醫(yī)療疏失案件， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始注意到病人安全的議題， 在新制醫(yī)院評鑑中將病人安全、約束 照護(hù)列入評鑑重點(diǎn)。,醫(yī)療領(lǐng)域中早期多使用在精神科病人會有自傷

2、、傷人之危險(xiǎn)而使用約束。在加護(hù)病房因擔(dān)心病人會自拔管路，所以執(zhí)行約束；在慢性照護(hù)機(jī)構(gòu)為了預(yù)防老人發(fā)生意外或走失也會使用約束。據(jù)研究顯示醫(yī)院內(nèi)外科病房的約束比率為9%-20%，加護(hù)病房比率則較高12%-43%(Minnick & Leipzig, 2001),約束種類,身體約束（physical restraint）化學(xué)藥物約束（chemical restraint）,身體約束,定義:使用物理或機(jī)械性設(shè)備、材料或

3、 工具附加在病人身上，使其無法 輕易移除，限制個體的身體活 動。常用工具為:約束帶、輪椅安全帶、手 套等；常見約束部位為手 腕、足踝、腰腹部、骨盆 及膝部。,約束使用的時機(jī),JCAHO規(guī)範(fàn):為確保病人、工作人員、家 屬與其他病人安全，避免病 人企圖或意外造成傷害時可

4、 使用約束。若無法以其他替 代方式，提供病人必要性治 療時，也可使用約束 (Clark,2005)。,約束的正面效果,若不立即約束病人，病人會在當(dāng)下受到 傷害的緊急狀況時，使用約束可以保護(hù) 病人(Napierkowski,2002)。當(dāng)病人情緒激躁不安、攻擊行為，可能 會傷害到自己或危害他人，經(jīng)口頭安撫 或轉(zhuǎn)移注意力，仍無法降低病人自傷或 傷人的行

5、為時，約束可以維護(hù)病人安全 (Martin,2002)。,當(dāng)病人出現(xiàn)不合邏輯的行為，沒有病 識感無法配合治療，有使用約束的 必要，以能給予適當(dāng)治療使病情緩解 (Clark,2005)。,約束的負(fù)面影響,不當(dāng)?shù)募s束或未依照約束的標(biāo)準(zhǔn)流程執(zhí)行，會讓病人造成負(fù)面的影響包含：生理層面心理層面社會層面,生理層面,無法適度地保護(hù)自己，例如：不舒服時 不能翻身，無法自己調(diào)整被蓋、身體癢 或鼻子癢無法抓癢(Martin

6、,2002)。持續(xù)不當(dāng)?shù)募s束會造成皮膚擦傷、神經(jīng) 傷害、脫水、姿勢性低血壓、下肢水 腫、 身體循環(huán)功能下降、食慾降低、大 小便 失禁等影響。病人可能會要企圖掙脫約束而造成跌 落、自拔管路、勒斃等意外。,心理層面,非自願性約束會讓病人感覺到憂鬱、 驚慌失措、害怕、無助、失去控制感 、無價(jià)值感、無尊嚴(yán)、被羞辱、被處 罰等心理問題。部分病人在被約束過後會有類似創(chuàng)傷 癥候群反應(yīng)如:憤怒、躁動 (Clark

7、,2005)。,約束會造成知覺剝削，持續(xù)二十四小時 的知覺剝削容易導(dǎo)致認(rèn)知改變、注意力 不集中、怪異想法、妄想、視幻覺產(chǎn) 生。,社會層面,約束使病人喪失自由及自主權(quán)，因自 尊受創(chuàng)、缺乏信心影響自我決定的能 力，表現(xiàn)出依賴、退縮、冷漠、社交 互動、自我表達(dá)、創(chuàng)造及合作的能力 降低(陳等，2004)。,對精神科病人不當(dāng)使用約束，會產(chǎn)生週 期性的攻擊行為，病人因攻擊被隔離 約束，解除約束後會再出現(xiàn)攻擊

8、行為， 如此的再循環(huán)中(鄭等，2006)。,約束的倫理層面--,病人權(quán)利自主原則行善原則不傷害原則,病人權(quán)利,病人享有基本人權(quán)如:生存權(quán)、平等 權(quán)、活動、言論及做決定的自由，保有 個人安全及尊嚴(yán)的權(quán)利。病人有權(quán)利接受關(guān)懷和尊重的照顧,病人有獲得適切護(hù)理照護(hù)的權(quán)利，若 執(zhí)行約束是抱持著方便醫(yī)療人員或懲 罰病人的心態(tài)，是嚴(yán)重侵犯病人的權(quán) 利且違反公平正義原則。,自主原則,病人在執(zhí)行約束時，若未向病人說明

9、 取得其同意前就執(zhí)行約束，在倫理上 是違反自主原則，未尊重病人的作 法，所以對有自主能力的病人，應(yīng)尊 重其知情同意權(quán)。,無自主能力的病人需執(zhí)行約束，則應(yīng) 將約束的必要性、理由及不約束可能 造成的結(jié)果向家屬說明，讓家屬參與 決定，並以病人的價(jià)值觀和最佳利益 為決策依據(jù)。若家屬不在場時，不可任意執(zhí)行約束， 須由醫(yī)療團(tuán)隊(duì)共同討論，以病人最佳 利益做適當(dāng)?shù)臎Q策，且需以電話告知 家屬，獲得同

10、意後再執(zhí)行並作紀(jì)錄。,行善原則,護(hù)理人員在執(zhí)行約束的倫理考量，應(yīng) 衡量利益與傷害之間的比例，讓利益 越大越好，傷害越小。護(hù)理人員認(rèn)為約束可以預(yù)防跌倒、保 護(hù)病人，基於行善原則給予約束，當(dāng) 病人被約束時，容易陷入焦慮、混亂 ，破壞護(hù)病間的信賴關(guān)係，病人會因 此否定專業(yè)照護(hù)的行善原則。,當(dāng)家屬看到他們的家人被約束時都會有 強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)，因?yàn)樗麄兾幢桓嬲f 明知約束的必要性或不約束的危險(xiǎn) 性，常會

11、影響彼此間的信賴關(guān)係 (Bower & McCullough, 2000)。對末期瀕死病人，為了維護(hù)其營養(yǎng)和水 分而採取約束是不適當(dāng)?shù)?，與增進(jìn)病 人舒適之照護(hù)目的互相違背 (Rieth &Bennett, 1998)。,不傷害原則,護(hù)理人員基於不傷害原則，認(rèn)為「約束 可以預(yù)防病人受傷或傷害他人的觀點(diǎn)」 ，而將約束視為理所當(dāng)然(Redman & Fry, 2003)。約束真的可以確保病人安全

12、嗎 ?文獻(xiàn)指 出有47%的老年病人在約束期間跌倒且 造成嚴(yán)重的傷害。在手腕約束的情形 下， 有81%的病人自拔氣管內(nèi)管(Lusis,2000),約束的法律層面--,因約束而造成的法律訴訟越來越多(Kleen, 2004)，不當(dāng)使用約束或沒有詳細(xì)監(jiān)測病人約束時的變化，對病人有害影響而造成的訴訟，經(jīng)常成功地獲得法定賠償(Rieth & Bennett,1998)。,國內(nèi)醫(yī)療法第八十一條規(guī)定:醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治病人時，應(yīng)向病人或其法

13、代理人、配偶、親屬或關(guān)係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預(yù)後情形及可能之不良反應(yīng)。第八十二條規(guī)定:醫(yī)療業(yè)務(wù)之施行，應(yīng)善盡醫(yī)療上必要之注意。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)事人員因執(zhí)行業(yè)務(wù)致生損害於病人，以故意或過失為限，負(fù)損害賠償責(zé)任。,刑法第276條規(guī)定:因過失致人於死者，處二年以下有期徒刑、拘役或二千元以下罰金。 從事業(yè)務(wù)之人，因業(yè)務(wù)上之過失犯前項(xiàng)之罪者，處五年以下有期徒刑或拘 役，得併科三千元以下罰金。,第284條規(guī)定:因過失傷害人者，

14、處六月以下有期徒刑、拘役或五百元以下罰金，致重傷者，處一年以下有期徒刑、拘役或五百元以下罰金。從事業(yè)務(wù)之人，因業(yè)務(wù)上之過失傷害人者，處一年以下有期徒刑、拘役或一千元以下罰金，致重傷者，處三年以下有期徒刑、拘役或二千元以下罰金。,護(hù)理人員不論有無使用約束，只要是因 為疏忽而造成病人受傷或死亡時，將 需負(fù)刑事、民事及行政上的責(zé)任。,JCAHO的約束指引,約束若是一種維護(hù)病人安全措施，就應(yīng) 該要有準(zhǔn)則以確保在執(zhí)行上的安全。(1

15、)約束不能開立成常規(guī)性處方(2)紀(jì)錄使用約束的必要性，且使用最少 的工具來執(zhí)行約束(3)在開始使用約束的一個小時內(nèi)，知會 病人的主治(責(zé)任)醫(yī)師。,(4)病人被約束時，應(yīng)該要持續(xù)進(jìn)行評估(5)約束的醫(yī)囑最長不宜超過24小時，且 之後需醫(yī)師重新評估病人是否符合使 用約束的標(biāo)準(zhǔn)，並討論繼續(xù)給予約束 醫(yī)囑的適當(dāng)性。(6)約束相關(guān)的書面修正案，必須附加在 照顧計(jì)畫中。,(7)應(yīng)該盡早終止約束(8)

16、所有直接照顧病人的醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)該 接受「安全且適當(dāng)?shù)募s束」及「病人 權(quán)利」相關(guān)之教育訓(xùn)練。,護(hù)理人員執(zhí)行約束的角色與功能,照顧者—使用適當(dāng)且安全的約束技巧，一般病房病人約束，至少每30分鐘探視一次，精神科至少每15分鐘探視一次，每2小時要滿足病人生理需求水份、營養(yǎng)攝取、如廁等，視情況協(xié)助病人改變姿勢或做被動性運(yùn)動。評估病人的皮膚完整性和暫時性解約束，以評估肢體活動度，護(hù)理紀(jì)錄則需明確記述約束病人的原因、起訖時間、約束的工具

17、及部位、病人的反應(yīng)及約束效果。,溝通協(xié)調(diào)者,護(hù)理人員擔(dān)負(fù)與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及家屬進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)的責(zé)任，對病人執(zhí)行約束時，首先需要醫(yī)囑，且不是常規(guī)性醫(yī)囑，診療紀(jì)錄及護(hù)理紀(jì)錄則需明確記錄限制行動的必要性；對病人執(zhí)行約束前，應(yīng)向病人或家屬說明，獲得同意後簽立同意書，過程中須尊重他們的感覺。,代言者,護(hù)理人員扮演病人代言者之角色，在 約束過程中考慮病人的權(quán)利與活動自 主權(quán)，在病人的自主性及安全性間取 得平衡(Kleen,2004)?！钢?/p>

18、同意權(quán)」-病人有自主能力的情 況下，應(yīng)向病人充分解釋約束的原 因、目的及可以解除約束之條件，取 得病人的同意後才執(zhí)行約束。,以病人的期望和價(jià)值觀作為約束的決策 依據(jù)，若醫(yī)療上不得已要執(zhí)行約束時， 也應(yīng)以最少的約束工具及部位，用最短 的時間為考量，在約束期間需密切常注 意病人的安全(盧，2004)。,中華民國101年9月12日內(nèi)授中社字第1015934287號公告（中華民國101年7月11日行政院消費(fèi)者保護(hù)

19、會第5次會議通過）:養(yǎng)護(hù)(長期照護(hù))定型化契約應(yīng)記載及不得記載事項(xiàng): 壹、養(yǎng)護(hù)(長期照護(hù))定型化契約應(yīng)記載 事項(xiàng),長 期 照 護(hù),第十二項(xiàng)、約束要件:受照顧者有下列行為之一，機(jī)構(gòu)經(jīng)勸阻、疏導(dǎo)無法制止，且無其他替代照顧措施者，機(jī)構(gòu)徵得受照顧者或其委託者同意，並經(jīng)醫(yī)師診斷或有臨床護(hù)理工作三年以上護(hù)理人員參據(jù)醫(yī)師既往診斷紀(jì)錄，經(jīng)評估有約束之必要後，應(yīng)依約束準(zhǔn)則及同意書（如附件），得使用適當(dāng)約束物品： （一）受照顧者有傷

20、害自己或他人之行為。（二）受照顧者常有跌倒情事，而有安全顧慮 之虞。,格式一：受照顧者約束同意書（委託契約用）,(機(jī)構(gòu)名稱) 受照顧者約束同意書本人　　　　　因家屬　　　　　有（以下請勾選）□傷害自己或他人之行為；□常有跌倒情事，而有安全顧慮之虞，並經(jīng)醫(yī)師診斷或護(hù)理人員參據(jù)醫(yī)師既往診斷紀(jì)錄，經(jīng)評估有約束之必要，於生命安全優(yōu)先前提下，信任其專業(yè)判斷能力，同意依約束準(zhǔn)則使用適當(dāng)約束物品。本同意書自簽訂日起三個月內(nèi)有效立同

21、意書人：　　　　　　　　　　簽章：　　　　　　　　國民身分證統(tǒng)一編號：　　　　　　　　　　　　　住址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　聯(lián)絡(luò)電話：　　　　　　　中華民國　　　年　　　月　　　日,格式二：受照顧者約束同意書（自費(fèi)契約用）,(機(jī)構(gòu)名稱) 受照顧者約束同意書本人　　　　　(受照顧者)同意　　　　　　　　(機(jī)構(gòu)名稱)在本人有（以下請勾選）□傷害自己或他人之行為；□常有跌倒情事，而有安全顧慮之虞，並經(jīng)醫(yī)師診

22、斷或護(hù)理人員參據(jù)醫(yī)師既往診斷紀(jì)錄，經(jīng)評估有約束之必要，於生命安全優(yōu)先前提下，信任其專業(yè)判斷能力，同意依約束準(zhǔn)則使用適當(dāng)約束物品。本同意書自簽訂日起三個月內(nèi)有效立同意書人：　　　　　　　　　　簽章：　　　　　　　　國民身分證統(tǒng)一編號：　　　　　　　　　　　　　住址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　聯(lián)絡(luò)電話：　　　　　　　中華民國　　　年　　　月　　　日,長期照護(hù)機(jī)構(gòu)評鑑,老人福利法第三十七條第四項(xiàng)規(guī)定訂定:老

23、人福利機(jī)構(gòu)評鑑辦法: 評鑑對象如下(第 1 條)：一、全國性、省級公立、公設(shè)民營及財(cái)團(tuán)法人老人福利機(jī)構(gòu)。二、經(jīng)直轄市、縣（市）主管機(jī)關(guān)初評達(dá)一定成績以上之直轄市、縣（市）公立、公設(shè)民營及財(cái)團(tuán)法人老人福利機(jī)構(gòu)(第 2 條 )。老人福利機(jī)構(gòu)之評鑑，中央主管機(jī)關(guān)每三年至少舉辦一次(第 3 條 )。,長期照護(hù)機(jī)構(gòu)評鑑指標(biāo),老人福利法第三十七條第四項(xiàng)規(guī)定訂定之老人福利機(jī)構(gòu)評鑑老人福利機(jī)構(gòu)評鑑項(xiàng)目包括下列事項(xiàng)：一、行政組織及經(jīng)營管理。二

24、、生活照顧及專業(yè)服務(wù)。三、環(huán)境設(shè)施及安全維護(hù)。四、權(quán)益保障。五、改進(jìn)創(chuàng)新。,對需要約束住民之辦理情形,專業(yè)品質(zhì)管理六大指標(biāo)之一,新北市101年度老人福利機(jī)構(gòu)評鑑指標(biāo),C:\Documents and Settings\Administrator\桌面\約束使用評估記錄表.xlsC:\Documents and Settings\Administrator\桌面\約束評估記錄表.xls,新北市101年度老人福利機(jī)構(gòu)評鑑指標(biāo),醫(yī)師處

25、方,,,,,,私 立 ○○老 人 養(yǎng) 護(hù) 中 心安 全 約 束 （限 制 行 動） 同 意 書,,,,約束護(hù)理評估記錄單,約束護(hù)理評估記錄單.doc,常 用 約 束 工 具,用於手及腳部約束,固定上身,肢體可活動,有扣環(huán),固定上身,肢體可活動,無扣環(huán),約 束 工 具 使 用 情 形,乒乓球手套,約 束 工 具 使 用 情 形,另類約束:桌板,另類約束:娃娃,特 殊 倫 理 考 量,專業(yè)人員:-醫(yī)師:因照護(hù)上需要,謹(jǐn)慎使用-護(hù)理人員:

26、在儘可能狀況下,減少使用-照顧服務(wù)員:應(yīng)考量利益>傷害-社工:基於人性考量,儘量少使用,特 殊 倫 理 考 量,消費(fèi)者(聲音):-受照護(hù)者:我又不是犯人, 為何要綁我-家屬:不捨、不忍,,,結(jié) 論在病人照護(hù)過程中正確且適當(dāng)執(zhí)行約束，可以維護(hù)病人安全、尊嚴(yán)及自主性權(quán)利。護(hù)理人員應(yīng)清楚了解本身對約束的態(tài)度，尊重病人的價(jià)值觀，將能減少決策時的衝突。所以在執(zhí)行醫(yī)療處置時，應(yīng)基於倫理及法律原則，尊重病人