經(jīng)皮影像引導下胃造瘺

1、經(jīng)皮影像引導下胃造瘺Percutaneous Radiological Gastrostomy,2009-1-22,目錄,名詞定義背景技術病人的選擇禁忌癥結果并發(fā)癥小結,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,名詞,胃造瘺術 Gastrostomy經(jīng)皮內窺鏡胃造瘺術percutaneous endoscopic gastrostomy ，PEG經(jīng)皮影像學引導下胃造瘺術Percutaneous Radio

2、logical Gastrostomy or Percutaneous Imaging-guided Gastrostomy PRG經(jīng)皮胃空腸造瘺Percutaneous Gastrojejunostomy經(jīng)皮空腸造瘺Percutaneous jejunostomy,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,目錄,名詞定義背景技術病人的選擇禁忌癥結果并發(fā)癥小結,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,定義,,,

3、,,,,,,,,,,,,,,,,,,對需要長期營養(yǎng)支持的患者，在醫(yī)學影像設備引導下，經(jīng)皮穿刺建立直接胃腸營養(yǎng)通路。,目錄,名詞定義背景技術病人的選擇禁忌癥結果并發(fā)癥小結,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,背景,自1837年首次闡述以來的100多年間，外科胃造瘺是直接腸營養(yǎng)的主流。 1980年，經(jīng)皮內窺鏡胃造瘺引人注目地改變了胃造瘺入路的方法 1981年，胃造瘺術的另一向選擇

4、，影像學引導下經(jīng)皮胃造瘺技術由三個獨立的研究小組同時發(fā)布。,,,,,,,,,,,,,,,,,,Preshaw RM. A percutaneous method for inserting a feeding gastrostomy tube. Surg Gynecol Obstet 1981; 152:658–660,背景,目前主要有四種胃造瘺管植入方式：外科內窺鏡腹腔鏡下胃造瘺術影像引導下經(jīng)皮介入,,,,,,,,,,,,

5、,,,,,,,,,目錄,名詞定義背景技術病人的選擇禁忌癥結果并發(fā)癥小結,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,技術,術前準備入路選擇穿刺經(jīng)皮胃造瘺術經(jīng)皮胃空腸造瘺術經(jīng)皮空腸造瘺術術后處置,,,,,,,術前準備,血常規(guī)和凝血機制會診（外科營養(yǎng)醫(yī)生），計劃最合適的營養(yǎng)方案和選擇飼管類型CT：獲取胃外科手術或解剖信息預防性抗菌素？術前禁食6小時知情同意,,技術,術前準備入路選擇穿刺經(jīng)皮胃造瘺

6、術經(jīng)皮胃空腸造瘺術經(jīng)皮空腸造瘺術術后處置,,,,,,,入路的選擇,經(jīng)皮空腸造瘺Percutaneous jejunostomy,,,,,,,,,,,,,,,,transgastric jejunostomygastrojejunostomy,,,,,,,直接經(jīng)皮胃造瘺,Direct percutaneous gastrostomy,經(jīng)皮胃空腸造瘺,技術,術前準備入路選擇穿刺經(jīng)皮胃造瘺術經(jīng)皮胃空腸造瘺術經(jīng)皮空腸造瘺術

7、術后處置,,,,,,,直接經(jīng)皮胃造瘺技術（簡要過程）,,,,,,,,上腹部,左側腹,左上腹,臍區(qū),,,定位,穿刺胃固定,胃固定完成,置管穿刺,向食道送入圈套導絲,將鞘管置入胃腔,經(jīng)胃-食道-口腔送入引導管,經(jīng)圈套導絲拖入造瘺管,造瘺管被拖出后加防漏帽,穿刺部位選擇,腹部相片和腹部X片融合左肝緣和腹壁上動脈是穿刺點的重要警示標記（超聲）卵圓鉗位置為打算穿刺的部位,,,,左肝緣,,,,,,,腹壁上動脈,側位、斜位透視

8、進針,后前位進針不能確定進針的深度。側、斜位進針可以確定進針的深度, 進針速度快。進針過程中用注射器保持負壓。,,技術：經(jīng)皮胃造瘺,術前準備入路選擇穿刺經(jīng)皮胃造瘺術經(jīng)皮胃空腸造瘺術經(jīng)皮空腸造瘺術北京協(xié)和醫(yī)院放射科技術術后處置,,,,,,,直接經(jīng)皮胃造瘺技術,直接將胃造瘺管通過腹壁穿刺通道置入胃腔內。技術簡單明了，比胃空腸造瘺或直接空腸造瘺成功率更高,,,,,,,,,,,,,,,,,,,胃壁,經(jīng)皮影像引導下經(jīng)皮胃造瘺技術,

9、推：Sacks－Vine 技術拖：Ponsky－Gauderer 技術,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,推：Sacks-Vine 技術,透視引導下通過先穿過腹壁的導絲將營養(yǎng)管“推”進胃腔。 通常放置袢環(huán)導管或球囊導管 撕脫鞘應用可以使飼管更容易進入胃腔,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,胃造瘺步驟：推,,,穿刺針,鼻飼管,導絲,通道擴張管,12F袢環(huán)造瘺管,導管固定器,經(jīng)皮胃造瘺的步驟,,,穿刺針進入

10、胃腔,經(jīng)穿刺針將導絲置入胃腔,經(jīng)導絲將造瘺管推入胃腔,造瘺管在體外部分,將球囊充盈后,體外固定,CT,球囊充盈后將造瘺管向外拉，使胃前壁與腹壁貼合,,Study,,No. of Pts.,,Anchor,,Complications (%),,Technical Success (%),,Anchor Dislodgement,,胃固定術（內鏡下）,,胃固定裝置（透視下）,,,Cope Gastrointestinal Suture A

11、nchor Set,經(jīng)皮胃造瘺技術－胃固定,,,經(jīng)皮胃造瘺技術－胃固定,,,胃固定術幫助胃前壁和腹壁粘連，可以減少并發(fā)癥使腹水等絕對禁忌癥變成相對禁忌癥加速竇道成熟竇道缺血壞死,用和不用胃固定裝置的比較,,經(jīng)飼管注射造影劑顯示導管在腹腔內（沒使用固定裝置）,同一病人使用胃固定裝置，經(jīng)導絲進入擴張管,導管球囊經(jīng)造影劑充盈后顯示球囊位于胃腔內,胃固定術爭論,很多文獻顯示，有或沒有胃固定術手術都很成功可以造成腹壁和胃壁缺

12、血增加感染和導管周圍外滲的機會，特別是使用更多的固定器時候[1],,1.Lorentzen T, Nolsøe CP, Adamsen S (2007) Percutaneous radiologic gastrostomy with a simplified gastropexy technique under ultrasonographic and fluoroscopic guidance: experience i

13、n 154 patients. Acta Radiol 48:13–19,經(jīng)皮胃造瘺管的選擇,袢環(huán)導管，球囊導管，蘑菇頭導管，沒有一種導管適合所有情況,,Deutsch Gastrostomy Catheter,Wills-Oglesby Percutaneous Gastrostomy Set,,,,,Maglinte Multipurpose Decompression/Enteroclysis Balloon Catheter,袢

14、環(huán)導管 Cope loop catheters,最常用的導管，操作簡單，但管腔小，邊孔小比球囊導管和蘑菇頭導管容易阻塞[1],,1. Given MF, Lyon SM, Lee MJ. The role of the interventional radiologist in enteral alimentation. Eur Radiol. Jan 2004;14(1):38-47.,球囊導管

15、,安全操作簡單置換方便是袢環(huán)導管的替換產(chǎn)品,,經(jīng)皮胃造瘺和胃空腸吻合管置入均有多種可用的替代導管。有作者作傾向使用Foley 氣囊導管用于胃造瘺。 但在不成熟的管道中使用Foley 導管的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于使用Cope 環(huán)導管者。,蘑菇頭導管,傳統(tǒng)上，使用蘑菇頭胃造瘺管的“拖”的技術僅用于內窺鏡。使用同樣的器械也可以經(jīng)皮植入蘑菇頭導管 導管從口腔拖入胃內比經(jīng)皮技術有相對高的皮膚感染幾率,,經(jīng)皮胃造

16、瘺技術：“拖”,,經(jīng)皮胃穿刺將鞘管推向食道,鞘管進入食道后將圈套器送入引導導管經(jīng)口腔出體外,經(jīng)送入體外的圈套器將蘑菇頭造瘺管經(jīng)口-食道-胃-體外,圈套器,,,,拖： Ponsky－Gauderer 技術,將造瘺管圈套器經(jīng)引導導管經(jīng)口腔送出,,將圈套器與造瘺管結扣連接,將造瘺管從口腔拖入，切口拖出,,,不同導管的比較[1],,1. Yuo-Chen Kuo BA Large or Small Bore, Push or Pull: A C

17、omparison of Three Classes of Percutaneous Fluoroscopic Gastrostomy Catheters Journal of Vascular and Interventional Radiology Volume 19, Issue 4, April 2008, Pages 557-563,優(yōu)勢：大腔造瘺管（Push）＞大腔造瘺管（Pull）＞小腔造瘺管,特殊胃造瘺－殘胃造瘺,實際上

18、殘胃造瘺更安全，因為先前的手術是胃周粘連，更不容易形成腹腔瘺或需要胃固定術,,CT引導下經(jīng)肝殘胃造瘺,相當一部分病人需要經(jīng)肝穿刺到胃腔內,,技術－經(jīng)皮胃空腸造瘺,入路選擇穿刺經(jīng)皮胃造瘺術經(jīng)皮胃空腸造瘺術經(jīng)皮空腸造瘺術北京協(xié)和醫(yī)院放射科技術術后處置,,,,,,,經(jīng)皮胃空腸造瘺,與經(jīng)皮胃造瘺方法類似，不同的是飼管經(jīng)胃腔，十二指腸到達空腸近段。技術相對胃造瘺管困難，花費高，有一定的管阻塞率和導管脫位必要時可以從胃造瘺轉換成

19、胃空腸造瘺（嚴重胃食道返流，有吸入性肺炎病人）,,,,,,,,胃空腸造瘺操作步驟,穿刺點選擇,,胃空腸造瘺操作步驟,經(jīng)穿刺針注射造影劑，顯示胃內粘膜，證實在胃腔內,,胃空腸造瘺操作步驟,經(jīng)穿刺針置入導絲,,經(jīng)皮胃空腸造瘺操作步驟,經(jīng)導絲將飼管向胃竇>十二指腸>空腸方向推送,,經(jīng)皮胃空腸造瘺操作步驟,將飼管送入空腸近段,,經(jīng)皮胃空腸造瘺,,,,,,,,Shetty Gastrojejunostomy Set,Marx-Cope

20、 胃空腸造瘺裝置,,Marx-Cope Gastrojejunostomy Set,Shetty Gastrojejunostomy Set,帶減壓的胃空腸造瘺,反復吸入性肺炎65歲男性,,,,,,Amplatz 導絲前進到空腸近段,雙腔胃空腸造瘺管，在胃段有邊孔,病人偶爾需要胃減壓和空腸飼喂。出于這些目的，可使用了雙腔胃空腸吻合管。為了使這些管能夠充分地使胃減壓，近段邊孔必須停留在胃的基底部。,技術,入路選擇穿刺經(jīng)皮胃造瘺術

21、經(jīng)皮胃空腸造瘺術經(jīng)皮空腸造瘺術北京協(xié)和醫(yī)院放射科技術術后處置,,,,,,,經(jīng)皮空腸造瘺術,比經(jīng)皮胃造瘺和經(jīng)皮胃空腸造瘺少用，技術上困難較少用于全胃切除病人需要球囊或圈套器進入空腸后實施,,經(jīng)皮空腸造瘺,,,Chait Percutaneous Cecostomy Catheters,胃造瘺紐扣,,,技術,入路選擇穿刺經(jīng)皮胃造瘺術經(jīng)皮胃空腸造瘺術經(jīng)皮空腸造瘺術北京協(xié)和醫(yī)院放射科技術術后處置,,,,,,,術后處置：

22、仔細呵護導管,胃和皮膚之間竇道完全成熟需要數(shù)周（2~4周）在此之前胃管可能脫落，導致并發(fā)癥使用胃壁固定縫合器，減少胃管脫落和術后10~14天拔管,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,術后處置：術后進食,經(jīng)管飼食在術后24小時，以便觀察可能的并發(fā)癥，但也有文獻報告術后數(shù)小時內飼食，并發(fā)癥沒有增加,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,術后處置：導管維護,經(jīng)常檢查導管周圍有無感染和滲漏并清洗消毒（教會病人或家屬）

23、 每次飼喂后，20ml鹽水沖洗，防止飼管阻塞每半年或發(fā)現(xiàn)導管老化，換管。,,目錄,名詞定義背景技術病人的選擇禁忌癥結果并發(fā)癥小結,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病人的選擇,經(jīng)口不能維持長期充分的營養(yǎng)（短期可以鼻胃或鼻腸營養(yǎng)管）胃食道返流或吸入性肺炎患者，胃空腸造瘺或空腸造瘺好于胃造瘺門診病人,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,適應癥,由于神經(jīng)疾患導致的吞咽困難：中風退行性腦疾患

24、缺氧性腦損傷,,適應癥,頭頸和食道腫瘤慢性消耗性疾?。?囊性纖維化 腦積水 先天性心臟病,,適應癥,繼發(fā)于小腸疾病的腸吸收不良 感染性腸病 放射性腸炎 硬皮病嚴重燒傷需要腸內營養(yǎng)支持,,適應癥,抑郁癥（厭食）胃腸減壓糖尿病相關胃輕癱,,目錄,名詞定義背景技術病人的選擇禁忌癥結果并發(fā)癥小結,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,禁忌癥,相對禁忌癥（1）腹水

25、（2）胃靜脈曲張（3）急性胃炎（4）高胃（high-lying stomach ）（5）胃腫瘤（6）胃潰瘍絕對禁忌癥（1）不能糾正的凝血障礙（2）由于覆蓋解剖結構沒有安全的穿刺途徑,,,,,,,,,,,,,,,,,,目錄,名詞定義背景技術病人的選擇禁忌癥結果并發(fā)癥小結,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,效果,經(jīng)驗者（20例以上）經(jīng)皮影像引導下胃造瘺的成功率將近100%[1]。 90

26、%的失敗發(fā)生在學習曲線在10例以下的術者,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1. Amanda J. Stiglick, MD Percutaneous feeding tubes Can Fam Physician Vol. 54, No. 9, September 2008, pp.1255 - 1257,目錄,名詞定義背景技術病人的選擇禁忌癥結果并發(fā)癥小結,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

27、,不同方法的安全性比較,,胃鏡下和經(jīng)皮胃造瘺的安全性好于外科,經(jīng)皮胃造瘺并發(fā)癥（n = 550）,,后期并發(fā)癥,導管阻塞：（碾碎的藥物，管細）導管周圍漏：（尤其胃造瘺，防護油膏）導管周圍肉芽組織：（硝酸銀燒，粗管）皮膚感染：＜1%，廣譜抗菌素）吸入性肺炎：胃空腸造瘺,,肉芽增生,并發(fā)癥：肝膿腫,,,并發(fā)癥－氣腹,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,導管脫落：導致化學性腹膜炎，需要外科干預。,并發(fā)癥－氣腹,,,,,,,,,,,

28、,,,,,,,,,,,,,并發(fā)癥：皮下氣腫,,,AJR 151:311-312 1988,并發(fā)癥：導管器官穿孔,導管經(jīng)胃后壁出胃腔,,腹膜炎（Peritonitis ）,發(fā)生率 2.3%～5%[1],,1. Journal of Vascular and Interventional Radiology volume 19, Issue 7, July 2008, Pages 1048-1053,導管袢環(huán)移出胃腔外,并發(fā)癥：胃穿孔,,,

29、袢環(huán)沒有進入胃腔,造影劑外溢,穿刺部位感染 Tube-site infections,,,并發(fā)癥－結腸瘺,,,球囊經(jīng)胃脫出進入結腸,穿刺入路經(jīng)結腸進入胃腔,經(jīng)皮和內鏡下胃造瘺術并發(fā)癥比較,早期并發(fā)癥,,經(jīng)皮和內鏡下胃造瘺術并發(fā)癥比較,早期并發(fā)癥（N=370）,,兩者間無顯著性差異,經(jīng)皮和內鏡下胃造瘺術并發(fā)癥比較,后期并發(fā)癥,,內鏡,影像學,經(jīng)皮和內鏡下胃造瘺術并發(fā)癥比較,后期并發(fā)癥,,兩者間無顯著差異,經(jīng)皮和內鏡下胃造瘺術并發(fā)癥比較,死

30、亡率,,內鏡,影像學,主要原因：穿孔導致腹膜炎，老年患者吸入肺炎,胃鏡下經(jīng)皮胃造瘺的缺點,由于不能透照腹壁（肥胖），造瘺失敗胃和腹壁之間的橫結腸（看不見）導致結腸穿孔率高[1]由于檢查期間吸入導致內鏡下胃造瘺的肺炎比影像引導下的胃造瘺更常見[2,3]大醫(yī)院胃鏡室都太忙,,1.Stefan MM, Holcomb GW 3rd, Ross AJ 3rd. Cologastric fistula as a complicatio

31、n of percutaneous endoscopic gastrostomy. J Parenter Enteral Nutr 1989; 13:554–5562. Clark JA, Pugash RA, Pantalone RR. Radiologic peroral gastrostomy. J Vasc Intervent Radiol 1999; 10:927–9323. Taylor CA, Larson DE, B

32、allard DJ, et al. Predictors of outcome after percutaneous endoscopic gastrostomy: a community-based study. Mayo Clin Proc 1992; 67:1042–1049,北京協(xié)和醫(yī)院經(jīng)驗,25例（2008年）球麻痹19例，厭食癥3例，不耐受鼻飼管2例，燒傷1例直接胃造瘺管推入6例，經(jīng)口腔拖入19例早期并發(fā)癥 2例