dsa引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)李靖

1、DSA引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺術(shù),河南省腫瘤醫(yī)院介入病房 李靖,概 念,DSA機引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)（percutaneous gastrostomy, PG）是指在DSA引導(dǎo)下，用套管針經(jīng)腹壁穿刺入胃腔，置入導(dǎo)絲，引導(dǎo)胃造瘺管經(jīng)進入胃腔，從而形成的胃造瘺。,,PG具有操作簡單(5—15 min)，可在患者床邊放置，只需局部麻醉，安全，造瘺管留置時間長，可達6 個月以上，并發(fā)癥少的特點。,減少胃食管反流機會減少患者鼻咽不適維持患者儀

2、表與自尊可以在家中管飼,PG管飼營養(yǎng)的優(yōu)點,適應(yīng)證,各種原因造成的吞咽、進食困難但消化道功能正常且無梗阻者。由于各種原因須長期留置胃管或腸內(nèi)營養(yǎng)管進行胃腸減壓或腸內(nèi)營養(yǎng)。短時期無生命危險者。 1、腦血管意外、外傷、腫瘤或腦部手術(shù)后意識不清。 2、腦干炎癥、變性、腫瘤、放療所致的咽麻痹患者。 3、全身性疾病所致不能吞咽。 4、消化道梗阻不能手術(shù)，胰頭癌、腹膜結(jié)核。 5、精神因素

3、拒絕進食。,要小心噢!!!,禁忌證,1、不能通過導(dǎo)管者。 2、生存時間不超過數(shù)天或數(shù)周。 3、操作中胃腔經(jīng)充氣后不能保證胃壁與腹壁緊密接觸的患者。 4、腹膜透析。 5、胃底靜脈曲張。 相對禁忌癥：大量腹水、巨胖、胃次全切除術(shù)后、無法糾正的凝血障礙、肝腫大、胃壁腫瘤或受腫瘤侵犯、巨大裂孔疝、腹壁皮膚有感染、心肺功能衰竭等。,穿刺套

4、裝,6,,固定針,,穿刺針,抓捕器,球囊造瘺管,固定線,,術(shù)前準備,術(shù)前向患者及其家屬介紹手術(shù)目的、大致過程、意義、術(shù)中應(yīng)配合的事項、安全性及優(yōu)越性, 以取得他們的信任, 增強患者的信心和安全感腹部B超檢查，肝左葉是否大，有無間位橫結(jié)腸。測凝血功能，血常規(guī)，術(shù)前禁食12小時，術(shù)前30分鐘肌注安定針10mg，654-2針10mg，建立靜脈通道, 做好搶救準備。,操作步驟,患者取仰臥位，在咽喉部麻醉后，超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將5F-Cobra

5、導(dǎo)管經(jīng)口途徑通過狹窄段插入胃腔內(nèi)注入氣體1500ml左右，使胃腔明顯擴張。使肝葉上移及橫結(jié)腸下移, 確定胃壁及腹壁緊密接觸。穿刺點一般選擇左鎖骨中線, 劍突至臍上1/3處。注：指壓腹壁尋找最佳穿刺點（避開血管），側(cè)位透視觀察膨脹的胃緊貼腹壁。常規(guī)消毒手術(shù)野皮膚，局麻后，透視下使用固定穿刺針在造瘺口左側(cè)1cm行穿刺后絲線固定胃壁，同法用固定穿刺針在造瘺口右側(cè)1cm行穿刺后絲線固定胃壁。,4.在選擇的造瘺點處行局麻，切開皮膚1cm小口，

6、并鈍性分離皮膚及皮下組織。用16Fr穿刺針（外部套有可撕脫導(dǎo)引鞘）與腹壁垂直向擴張的胃穿刺腹壁和胃前壁，成功后拔出穿刺針，將PG飼養(yǎng)管通過可撕脫導(dǎo)引鞘送入胃腔內(nèi)。5.經(jīng)PG飼養(yǎng)管尾端的側(cè)口注入造影劑10ml充盈胃內(nèi)飼養(yǎng)管的球囊，經(jīng)PG飼管尾端飼養(yǎng)口注入造影劑證實在胃腔內(nèi)后即可拔除、撕脫導(dǎo)引鞘。6.外拉飼養(yǎng)管使胃壁與腹壁貼緊, 確認胃前壁與腹壁緊密接觸后, 將皮膚墊盤鎖牢固定。,皮膚定位、消毒,11,12,固定針穿刺腹壁及胃壁,穿刺針

7、帶鞘穿刺,13,經(jīng)穿刺鞘放入造瘺管,14,充盈胃內(nèi)球囊、固定腹壁吸盤,15,固定造瘺管保持胃與前腹壁緊貼,放置胃造瘺管,術(shù)后護理,1.監(jiān)測各項生命體征參數(shù)：在放置后的6個小時內(nèi)監(jiān)測各項生命體 征是非常重要的（意識、脈搏、血壓），這些參數(shù)能提示有無出血特別是內(nèi)出血。2.造瘺口的護理：(1)術(shù)后應(yīng)每天消毒創(chuàng)口處，觀察造口周圍皮膚有無發(fā)紅或腫脹;(2)造瘺管固定松緊要適宜，過緊會導(dǎo)致胃壁腹壁的缺血壞死或造瘺管脫出，過松會引起管旁

8、外滲致傷口感染，以不松動且剛好能轉(zhuǎn)動為佳；(3) 造口完全愈合后，造口周圍皮膚用肥皂水清洗就可以了，并需徹底沖凈及干燥。,3.PG喂飼護理：(1)開始喂養(yǎng)應(yīng)在置管后6-8小時，最好在24小時后注入營養(yǎng)液。(2) 喂飼的方法：一種是間斷性喂飼，即一次喂200～300ml流質(zhì)，30min內(nèi)喂完。按醫(yī)囑每天喂5～6次；(3)有人工氣道的患者鼻飼前先吸痰。(4)確定胃造瘺管在胃內(nèi)以及胃消化情況。如果抽取的胃容物超過50ml，把胃內(nèi)容物

9、注回胃內(nèi)，30～60min后再檢查，要是仍然多且超過4h，表示胃排空延遲。(5)管飼喂養(yǎng)前后均應(yīng)用至少25ml無菌生理鹽水或滅菌水沖洗管道，且應(yīng)每天沖洗兩次以防止管道阻塞。(6)營養(yǎng)液的注入應(yīng)遵偱先慢后快、先薄后濃、先少后多的原則。,術(shù)后并發(fā)癥處理,1、造瘺口周圍感染 2、PEG營養(yǎng)管堵塞或滑脫 3、胃腸道出血 4、包埋綜合征 5、造瘺管漏 6、胃結(jié)腸瘺 7、吸入性肺炎,(1)造瘺口周圍感染：細菌

10、多來源于消化道，與造瘺管周圍皮膚固定過緊或過松有一定的關(guān)系，術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，可明顯減少此項并發(fā)癥的發(fā)生．(2)PEG營養(yǎng)管堵塞或滑脫：如導(dǎo)管堵塞，則須更換，切勿用高壓沖洗或?qū)Ыz再通。術(shù)后1周以內(nèi)的滑脫常需開腹手術(shù)修補，1周以后發(fā)生者，可通過Foley造瘺補救。(3)胃腸道出血：較少見，可能與穿刺點偏于大彎側(cè)有關(guān)，而此處胃漿膜血管豐富，可通過接緊造瘺管或內(nèi)鏡下處理．(4)包埋綜合征：指過度牽拉PG管道，導(dǎo)致胃黏膜壞死，從而內(nèi)墊

11、片從胃腔移行至胃壁內(nèi)或腹壁內(nèi)．為避免包埋綜合征的發(fā)生，建議在PG管外卡口和腹壁間留有0.5cm的距離，以減少內(nèi)墊片對胃黏膜的壓力．對于包埋綜合征，局麻下于皮膚切口取出即可．,(5)造瘺管漏：由于造瘺口大于瘺管，或因造瘺管移位，胃內(nèi)容物及灌入營養(yǎng)液沿管周漏出，稱為外漏；也可漏入腹腔內(nèi)，為內(nèi)漏．前者可更換大號造瘺管止漏，后者為一種嚴重的并發(fā)癥，應(yīng)手術(shù)處理．(6)胃結(jié)腸瘺：可因穿刺針同時刺入結(jié)腸和胃或造瘺管壓迫結(jié)腸引起壞死，以致胃與結(jié)腸相通

12、．較小的瘺在拔除導(dǎo)管后可自愈，大的胃結(jié)腸瘺可出現(xiàn)更加嚴重的營養(yǎng)不良和中毒癥狀，應(yīng)手術(shù)治療．(7)吸入性肺炎：可能與食管反流有關(guān)．發(fā)生吸入性肺炎后，應(yīng)積極給予抗感染治療．同時采取以下措施：逐漸增加每次營養(yǎng)液的輸入量，不可操之過急：抬高床頭，加快胃排空，服用促胃腸動力藥或?qū)⒃殳浌茴^端放入空腸，以減少反流．,胃造瘺管的拔除,(1)不應(yīng)在置管后10天內(nèi)將PEG管去除，應(yīng)在胃竇道形成后，才能將管去除。(2) 拔除胃造瘺管后，拔出后遺留的瘺口可