經(jīng)胸體外電復(fù)律治療

1、經(jīng)胸體外電復(fù)律治療,衛(wèi)生部北京醫(yī)院溫偉 2012.10.23,www.themegallery.com,www.themegallery.com,重　點(diǎn),,www.themegallery.com,電轉(zhuǎn)復(fù)歷史,1774年：法國的一個(gè)偶然事件1899年：Prevost 和Battlli：高壓電流終止狗室顫-提出電除顫1933年：Hooker等首次用交流電對(duì)實(shí)驗(yàn)犬成功

2、除顫1947年：Beck首次在病人體內(nèi)用交流電成功除顫1956年：Zoll首次在體外用交流電除顫成功1961年：Lown首次用直流電轉(zhuǎn)復(fù)室性心動(dòng)過速成功1965年：增加了同步化裝置 1979年：發(fā)明自動(dòng)體外除顫儀 （AED）1980年：埋藏式自動(dòng)復(fù)律/除顫 （ICD）技術(shù)1996年：雙相脈沖電轉(zhuǎn)復(fù),www.themegallery.com,電復(fù)律歷史,在中國， 1965年前主要局限地

3、在心臟外科手術(shù)時(shí)作交流電復(fù)律， 1965年后則普遍用直流電復(fù)律。 1975年在南京召開了座談會(huì)后，電復(fù)律治 療心律失常已在全國各地廣泛開展。公眾啟動(dòng)除顫計(jì)劃（Pad計(jì)劃）,www.themegallery.com,www.themegallery.com,www.themegallery.com,心室易損期,心室肌細(xì)胞在復(fù)極過程中 膜電位-20mV～-55mV間為絕對(duì)不應(yīng)期，任何刺

4、激均不能引起細(xì)胞興奮； 膜電位-55mV～-60mV間為有效不應(yīng)期； 膜電位-60mV～-80mV間為相對(duì)不應(yīng)期，強(qiáng)刺激才能引起細(xì)胞興奮，在此期前有短暫的易惹期（易損期）。,www.themegallery.com,心室易損期,所謂“易損期”是指在心電周期中一個(gè)特定的時(shí)期，在此時(shí)期內(nèi)給予心室的刺激極易引起一連串的室性心動(dòng)過速甚至室顫。這個(gè)時(shí)期在體表心電圖上大致在T波的升支到頂峰前30ms內(nèi)。在心室的復(fù)極過程中

5、，相鄰近的心肌組織存在著復(fù)極程序的差異。如果恰恰此時(shí)有一個(gè)刺激，則極易引起一系列的折返激動(dòng)，發(fā)生室性心動(dòng)過速或室顫。,www.themegallery.com,快速心律失常的發(fā)病機(jī)制,原因：缺血、炎癥或其它理化因素刺激引起 機(jī)理 起源異常自律性異常：竇房結(jié)控制性下降或異位節(jié)律點(diǎn)興奮性升高觸發(fā)活動(dòng) （后除極）：藥物中毒、電解質(zhì)紊亂、缺血損傷所致 傳導(dǎo)異常傳導(dǎo)障礙：激動(dòng)折返：傳導(dǎo)通路單向傳導(dǎo)阻滯合適的時(shí)間窗,www

6、.themegallery.com,電復(fù)律原理,www.themegallery.com,電復(fù)律分類,交流電轉(zhuǎn)復(fù)： 1.交流電大小和方向隨時(shí)間作周期性變化，無需分正負(fù)極。 2.交流電放電時(shí)電流量大，放電時(shí)間長達(dá) 20ms不易避開心室易損期，易引起心肌損傷和嚴(yán)重心律失常。 3.尤其體內(nèi)交流電除顫直接導(dǎo)致心功能惡 化，且常會(huì)因觸電而傷亡。 4.目前已不采用。,www.themegalle

7、ry.com,電復(fù)律分類,直流電轉(zhuǎn)復(fù)： 1.直流電大小和方向不隨時(shí)間變化，正電荷經(jīng)電阻從高電勢(shì)處流向低電勢(shì)處。 2.先向除顫儀內(nèi)的高壓電容器充電，達(dá)到設(shè)置的勢(shì)能，然后在數(shù)秒鐘內(nèi)突然向心臟釋放，使之復(fù)律。 3.由于其電壓、電能、電脈沖寬度控制在一定范圍內(nèi)，故比較安全。,單相波與雙相波,單相波形由單極發(fā)出電流從一個(gè)電極單相流到另一個(gè)電極。單相波除顫儀主要有兩個(gè)缺點(diǎn)：①除顫需要的能量水平比較高，電流峰值比較大，對(duì)心肌

8、可能造成一定程度的損傷；②對(duì)人體經(jīng)胸阻抗的變化沒有自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，特別是對(duì)高經(jīng)胸阻抗者除顫效果不佳。,www.themegallery.com,單相波與雙相波,雙相波電流在兩相流動(dòng)，第一相是從一個(gè)電極流向另一個(gè)電極，然后再從另一個(gè)通路流回。雙相波除顫儀具有以下優(yōu)勢(shì)： ①隨經(jīng)胸阻抗而變化，首次電擊成功率較高 ②選擇的能量較小，電流峰值較低或相對(duì)“恒定”，對(duì)心肌的損傷輕微。由于具有上述優(yōu)勢(shì)，雙相波取代單相波是

9、除顫儀與電除顫技術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)。,www.themegallery.com,www.themegallery.com,電復(fù)律分類,www.themegallery.com,同步電復(fù)律定義,以患者自身的心電信號(hào)（R波）為觸發(fā)標(biāo)志，在R波的下降支瞬間發(fā)放高能脈沖電流通過心臟，中斷心臟中的折返激動(dòng)和抑制異位興奮灶，使異位快速心律失常轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律,www.themegallery.com,同步電復(fù)律,易損期在心電圖上表現(xiàn)為T波頂峰前30ms（約

10、T波升支后2/3），在這一點(diǎn)上誘發(fā)室顫所需電量最低。在心室缺血時(shí)，誘發(fā)室顫所需的刺激能量比正常心臟還要低的多。為防止誘發(fā)室顫，除顫儀要采取程序控制，避免電流釋放在心室易損期的可能性。所謂“同步”，是指電流的釋放正好與R波同步。,www.themegallery.com,同步電復(fù)律,利用特殊的電子裝置，自動(dòng)檢索QRS波群，以R波來觸發(fā)電流脈沖的發(fā)放，使放電發(fā)生在R波的降支或R波開始后30ms以內(nèi)，即心室絕對(duì)不應(yīng)期中，以免刺激落入心室

11、易損期而引起室顫。按下除顫儀上的“同步/SYNC”按鈕，實(shí)際上是先啟動(dòng)了除顫儀的自動(dòng)搜索心電圖R波的程序。有監(jiān)護(hù)功能的除顫儀在每個(gè)主波（一般是R波）上面看到有一個(gè)小點(diǎn)。當(dāng)按下“放電”按鈕后，除顫儀不會(huì)立即釋放電脈沖，而是與R波同步放電。因此，同步的前提是心電圖R波和T波能清楚分辨出來。,www.themegallery.com,同步電復(fù)律適應(yīng)癥,www.themegallery.com,同步電復(fù)律適應(yīng)癥,,同步電復(fù)律的心律失常類型,

12、www.themegallery.com,心房顫動(dòng)電復(fù)律,電復(fù)律成功率為65%～80%成功與否取決于病程長短心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能狀態(tài)基礎(chǔ)心臟?。喊昴げ∽?、心肌梗死、心肌病其它誘因：甲亢、肺炎、肺栓塞復(fù)律后竇性心律的維持循證醫(yī)學(xué)證據(jù)控制心室率與控制節(jié)律二種方案效果一樣,房顫電復(fù)律的適應(yīng)癥,www.themegallery.com,房顫電復(fù)律的適應(yīng)癥,1）房顫時(shí)心室率快（超過120bpm）用洋地黃難以控制；2) 房顫反復(fù)誘發(fā)

13、心力衰竭或心絞痛藥物治療無效，預(yù)期轉(zhuǎn)復(fù)竇律后癥狀得以改善者。3）預(yù)激綜合征并發(fā)房顫者。4）慢性房顫病程在1年以內(nèi)，左心房內(nèi)徑不大于45mm者。5）去除基本病因（甲狀腺功能亢進(jìn)、心肌梗死、肺炎、肺栓塞等）后房顫仍持續(xù)者。6）二尖瓣分離術(shù)或人工瓣膜置換術(shù)4~6周后仍有房顫者。,www.themegallery.com,www.themegallery.com,心房撲動(dòng)電復(fù)律,所需能量小，成功率高，幾乎達(dá)100%。但仍主張先用藥物，下

14、列情況考慮電復(fù)律治療1）持續(xù)性房撲藥物治療效果不佳者；2）房撲以1:1比例下傳，心室率加快，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)迅速惡化者；,www.themegallery.com,房顫、房撲電復(fù)律禁忌證,洋地黃中毒所致伴房顫伴低鉀血癥伴有高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯及原有病態(tài)竇房結(jié)綜合征者慢性房顫病程超過5年，心室率不需藥物控制亦緩慢者有外周動(dòng)脈栓塞史或懷疑心房內(nèi)有血栓者，可抗凝治療3周再電復(fù)律心胸比例大于55%，左心房內(nèi)徑大于50mm者電復(fù)律后

15、藥物難以維持竇律或不能耐受胺碘酮等抗心律失常藥物者風(fēng)心病伴風(fēng)濕活動(dòng)、亞急性感染性心內(nèi)膜炎者、中毒性心肌炎急性期伴房顫者,www.themegallery.com,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速電復(fù)律,發(fā)作持續(xù)時(shí)間長非電復(fù)律方法處理無效血流動(dòng)力學(xué)受到影響預(yù)激綜合征伴發(fā)室上速藥物治療無效時(shí)電復(fù)律治療，成功率約90%，所需能量較?。?5～30J）,www.themegallery.com,室上速電復(fù)律禁忌證,洋地黃中毒引起室上速發(fā)作頻繁，

16、藥物預(yù)防發(fā)作效果不佳，導(dǎo)管射頻消融術(shù)可使其得到根治。,www.themegallery.com,室速電復(fù)律適應(yīng)癥,室速電復(fù)律成功率達(dá)98%～100%適應(yīng)證藥物不能很快中止室速或血流動(dòng)力學(xué)受到嚴(yán)重影響時(shí)，采用同步電復(fù)律病情危急，如伴意識(shí)障礙、嚴(yán)重低血壓、急性肺水腫等，應(yīng)首選電復(fù)律治療，不可因選用藥物處理而延誤搶救；室速頻率很快，QRS波寬大畸形，甚至T波與QRS波難以區(qū)分，可采用低能量（100J）非同步電除顫,www.themeg

17、allery.com,同步電復(fù)律操作規(guī)程,,,,,Step 1,Step 2,Step 3,,術(shù)后 處理,www.themegallery.com,同步電復(fù)律操作步驟（準(zhǔn)備）,向患者及其家屬解釋電復(fù)律的利弊及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并簽定知情同意書經(jīng)胸或經(jīng)食道心臟超聲，除外心臟血栓抗凝藥物的應(yīng)用：房顫病程不清楚或超過48h者，復(fù)律前口服華法令3周，復(fù)律后繼續(xù)4周。復(fù)律前給一次靜脈肝素酌情使用抗心律失常藥物：胺碘酮、普羅帕酮、索他洛

18、爾等糾正電解質(zhì)及酸堿失衡,www.themegallery.com,同步電復(fù)律操作步驟（準(zhǔn)備）,術(shù)前禁食6－8小時(shí)患者應(yīng)除去假牙；胸部多毛者應(yīng)備皮患者去枕仰臥床上，常規(guī)測(cè)血壓，做心電圖。有條件行心電監(jiān)測(cè)選擇R波較高的導(dǎo)聯(lián)作為同步放電的觸發(fā)信號(hào)評(píng)估胸部皮膚完好無損，干燥吸氧5～15min。開通靜脈輸液通道。復(fù)蘇搶救設(shè)備處于備用狀態(tài)靜脈緩慢注射安定10～20mg，囑患者報(bào)數(shù)直至其睫毛反射消失,www.themegallery.

19、com,同步電復(fù)律操作步驟,打開除顫器開關(guān)，將功能鈕調(diào)到除顫檔電極板均勻涂導(dǎo)電糊或墊4～6層濕鹽水紗布電極板位置：距離大于10cm心尖部：左乳頭左側(cè)，中心在左腋中線---心底部：右鎖骨下緣與胸骨右緣2－3肋間交界處前后位：胸骨左緣第3～4肋間---左肩胛間區(qū)與脊柱左緣如有起搏器，除顫電極板應(yīng)　至少距離其10cm,www.themegallery.com,同步電復(fù)律操作步驟,醫(yī)護(hù)人員及家屬離開病床，以免遭電擊按下同步按鈕選

20、擇電復(fù)律電量每只電極板施以12kg的壓力緊貼皮膚聽到報(bào)警聲，提示除顫儀已達(dá)到指令充電量，雙手同時(shí)按下除顫按鈕,www.themegallery.com,同步電復(fù)律電量選擇,單相（J）　　　雙相（J）房顫　　　　 100～200　　　　50-100房撲　　　　　50～100　　　　25-75室上速　　　　50～100　　　　25-75室速單型室速：　 　100　　　　　　　50-75多型室速：　　 200 　　　　　

21、　100-150,www.themegallery.com,同步電復(fù)律后處理,立即聽診心臟并記錄心電圖，如未能轉(zhuǎn)復(fù)可適當(dāng)調(diào)整電量后，再次進(jìn)行電擊如果轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，立即測(cè)血壓、聽心率、記錄心電圖與術(shù)前對(duì)照，觀察ST-T變化。連續(xù)監(jiān)護(hù)8h，觀察患者生命體征及心率、心律情況，直至病情穩(wěn)定檢查病人胸部有無灼傷，整理病人衣物置于舒適體位,www.themegallery.com,隕落的明星,www.themegallery.com,非同步電

22、轉(zhuǎn)復(fù)定義,采用隨機(jī)非同步高能脈沖放電方式，使所有心肌纖維同時(shí)除極，期待著竇房結(jié)搶先奪獲心臟節(jié)律控制權(quán)，從而恢復(fù)正常的竇性節(jié)律,www.themegallery.com,非同步電轉(zhuǎn)復(fù),室顫（室撲或無脈性室速）時(shí)，已經(jīng)沒有心動(dòng)周期，整個(gè)心肌已無時(shí)相上的區(qū)別，也沒有QRS波，無須避開心室易損期，在任何時(shí)相均能通以高能電脈沖，無須用R波來啟動(dòng)。室顫時(shí)應(yīng)即刻放電，爭分奪秒為搶救贏得時(shí)間。除顫儀在“同步”工作方式下就無法識(shí)別QRS波，不會(huì)放電

23、（室顫+同步=不放電）。在室顫（室撲或無脈室速）時(shí)的電復(fù)律稱電除顫，而對(duì)其它快速心律失常的電復(fù)律一般稱為直流同步電復(fù)律。,www.themegallery.com,室顫或室撲發(fā)生機(jī)理,心肌缺血、炎癥或其它理化因素的刺激心室內(nèi)產(chǎn)生多個(gè)游走與碰撞的電激動(dòng)小波小波無序的迅速傳播，并不斷循環(huán),www.themegallery.com,非同步電復(fù)律適應(yīng)癥,,非同步電復(fù)律適應(yīng)癥,www.themegallery.com,非同步電復(fù)律操作步

24、驟,除不用選擇同步按鍵外，其余各步驟與同步電復(fù)律相同。要爭分奪秒，盡快完成。,非同步電復(fù)律,室顫發(fā)生至第1次電擊時(shí)間直接影響除顫成功率及患者存活率。室顫的早期（1min內(nèi)）粗顫，除顫成功率高；若超過2min，由粗顫轉(zhuǎn)為細(xì)顫，成功率僅為1/3，此時(shí)應(yīng)在心肺復(fù)蘇的同時(shí)注射腎上腺素后重復(fù)電擊除顫；一旦循環(huán)停頓超過4min，電除顫的成功率極低,www.themegallery.com,非同步電復(fù)律,為了不延誤搶救時(shí)機(jī)，目前主張心臟驟停時(shí)，

25、即使無法確認(rèn)是否系室顫所致,均應(yīng)迅速"盲目除顫"。因?yàn)?，心臟驟停不外乎室顫、心搏停止、心肌無效電活動(dòng)3種類型，其中室顫占80％以上。即使心臟驟停由后二者引起，電除顫也未發(fā)現(xiàn)給機(jī)體造成顯著危害，若為了確認(rèn)心臟驟停系何者所為而延誤除顫時(shí)機(jī)，將致不可逆的嚴(yán)重后果。,www.themegallery.com,www.themegallery.com,非同步電復(fù)律電量選擇,單相（J）　　雙相（J）室顫　　　　　　360

26、　　　 　200室撲　　　　　　360　　　　 200無脈性室速　 200　　　　 100-150,www.themegallery.com,非同步電復(fù)律后處理,立即進(jìn)行2分鐘心肺復(fù)蘇術(shù)觀察心電變化，記錄生命體征檢查病人胸部有無灼傷，整理病人衣物置于舒適體位,電復(fù)律并發(fā)癥,期前收縮室速或室顫緩慢型心律失常栓塞低血壓急性肺水腫心肌損傷皮膚灼傷,www.themegallery.com,www.th

27、emegallery.com,電復(fù)律并發(fā)癥,期前收縮：一般觀察，無需特殊處理，必要時(shí)可給予利多卡因每分鐘1～4mg的速度靜脈點(diǎn)滴或口服抗心律失常藥物維持室速或室顫：原因：同步裝置不良、放電量不足、心肌本身病變、洋地黃過量、低鉀、酸中毒等處理胸外按壓再行電復(fù)律靜脈注射胺碘酮、利多卡因或心律平、5%碳酸氫鈉,www.themegallery.com,電復(fù)律并發(fā)癥,緩慢型心律失常：原因：竇緩、竇停和房室傳導(dǎo)阻滯，這與直流電刺激迷

28、走神經(jīng)，復(fù)律前應(yīng)用抗心律失常藥物，本身已存在的潛在竇房結(jié)功能不良，房室阻滯等有關(guān)處理：觀察持續(xù)時(shí)間長或癥狀嚴(yán)重者可靜脈注射多巴胺5mg或靜脈滴注異丙基腎上腺素，每分鐘1～2μg必要時(shí)行臨時(shí)心臟起搏,www.themegallery.com,電復(fù)律并發(fā)癥,栓塞原因：復(fù)律后心房有節(jié)律的收縮可使心房內(nèi)的附壁血栓脫落表現(xiàn)：腦栓塞、腸系膜動(dòng)脈等，發(fā)生率約1%～5%處理：應(yīng)積極采取抗凝或溶栓治療和對(duì)癥處理,www.themegalle

29、ry.com,電復(fù)律并發(fā)癥,低血壓：發(fā)生率約1%～3%，尤其多見于高能量電擊后大部分持續(xù)短暫，如果持續(xù)降低，嚴(yán)重影響重要臟器血流灌注時(shí)，可靜脈滴注升壓藥物,www.themegallery.com,電復(fù)律并發(fā)癥,急性肺水腫常在電擊后1~3h內(nèi)發(fā)生，發(fā)生率為0.3%～3%原因：左房、左室功能未能及時(shí)恢復(fù)適應(yīng)增加的回心血量；立即按心衰予以相應(yīng)處理,www.themegallery.com,電復(fù)律并發(fā)癥,心肌損傷原因：多因電擊能

30、量過大或反復(fù)電擊，發(fā)生率約為3%表現(xiàn)：為心電圖ST－T改變；肌鈣蛋白及血清酶（CK-MB、LDH等）輕度升高，歷時(shí)數(shù)小時(shí)或數(shù)天處理：輕者密切觀察，嚴(yán)重者予以相應(yīng)處理鈣離子拮抗劑、心肌能量劑等,www.themegallery.com,電復(fù)律并發(fā)癥,皮膚灼傷原因：皮膚灼傷系電極板按壓不緊或?qū)щ姾康锰倩虿痪鶆?；多次重?fù)高能量電擊有關(guān)表現(xiàn)：為局部紅班或輕度腫脹處理：保持干燥、清潔，預(yù)防感染,www.themegallery.c

31、om,自動(dòng)體外除顫器automatic external defibrillator（AED）,基本工作原理：自動(dòng)識(shí)別心律、自動(dòng)充放電使用2個(gè)一次性除顫電極墊，使用雙相波電流（120J-200J），除顫成功率（98%）。美國已有47個(gè)州通過立法在>2500人公眾場(chǎng)所應(yīng)用及其配套訓(xùn)練,www.themegallery.com,及早除顫的必要性,自1960年開展心肺復(fù)蘇（CPR）技術(shù)以來，治療心室顫動(dòng)（VF）是提高急救存活率最重

32、大的進(jìn)步之一，及時(shí)電除顫又是救治心臟驟停最重要的決定性因素。據(jù)報(bào)道，實(shí)施公眾除顫計(jì)劃后，患者的存活率可達(dá)到49%，這是以往最有效急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)救治存活率的2倍。,www.themegallery.com,為什么要及時(shí)除顫,成功除顫的時(shí)機(jī)非常短暫每延遲除顫時(shí)間1分鐘，復(fù)蘇的成功率將下降7~10%心臟驟停后1分鐘內(nèi)電除顫，患者存活率可達(dá)90%超過12分鐘除顫存活率只有2~5% 心臟驟停時(shí)最常見是由心室顫動(dòng)引起胸外按壓可以暫時(shí)

33、維持腦和心臟循環(huán)功能，但不能將室顫轉(zhuǎn)為正常心律國際指南中，專家建議在大部分醫(yī)院應(yīng)實(shí)現(xiàn)在心臟驟停后3±1分鐘內(nèi)完成除顫的目標(biāo),www.themegallery.com,公眾普及電除顫,在指定地點(diǎn)安裝自動(dòng)除顫儀（AED），由受過訓(xùn)練的非專業(yè)人員使用AED只搜尋室顫/無脈性室速，并在數(shù)秒內(nèi)提供挽救生命的治療AED對(duì)非室顫/非無脈性室速是無價(jià)值的操作AED的人還必須學(xué)會(huì)病情評(píng)估和CPR,www.themegallery.com

34、,AED缺點(diǎn),只有當(dāng)患者處于靜止?fàn)顟B(tài)下，AED才能工作喘息樣呼吸，儀器可能無法完成心律分析 受無線電接收器或發(fā)射器影響（2米內(nèi)）有時(shí)未能識(shí)別室顫或室速不正確的電擊或電擊失敗AED無法進(jìn)行同步電轉(zhuǎn)復(fù),www.themegallery.com,AED適應(yīng)證,,心室顫動(dòng)/心室撲動(dòng)：成功率97%,AED目前僅適用于大于8歲的兒童（體重>25公斤）,室性心動(dòng)過速：成功率100%,,,www.themegallery.com,自

35、動(dòng)除顫儀（AED）,www.themegallery.com,AED操作,打開電源，按聲音和屏幕文字提示操作聯(lián)接電極片：按圖示分別將電極片貼于患者右鎖骨下及心尖處或左前胸及左肩胛區(qū)。另一端與AED插口相接AED自動(dòng)分析，確認(rèn)為惡性室性心律失常后，提示除顫。即可按下電擊（shock）鍵此后系統(tǒng)立即進(jìn)入節(jié)律再分析階段，以決定是否再次除顫，心電節(jié)律將被自動(dòng)記錄以供參閱,www.themegallery.com,特殊情況下的電復(fù)律,洋地黃

36、中毒所致心律失常常見：室早二聯(lián)律或三聯(lián)律，交界性心動(dòng)過速，不同程度的傳導(dǎo)阻滯。此時(shí)心肌興奮性增高，對(duì)電擊的敏感性增加，電擊可引起惡性心律失常。原則上洋地黃中毒時(shí)禁忌電復(fù)律/除顫治療若快速心律失常伴嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙需緊急電復(fù)律/除顫時(shí)，應(yīng)從低電能（5J）開始，無效時(shí)逐漸加大電能必要時(shí)可于復(fù)律前靜脈注射利多卡因或苯妥英鈉,www.themegallery.com,特殊情況下的電復(fù)律,有心臟起搏器患者電極板距離心臟起搏器過近，則

37、有可能導(dǎo)致起搏器的閾值升高，急性或慢性感知障礙，起搏器頻率奔放，可逆或不可逆的微處理器程序改變等盡可能用最低有效電能量電極板放置位置應(yīng)距離起搏器不少于10cm盡量用前后位放置電極板電擊后立即測(cè)試起搏器功能，重新程控起搏器,www.themegallery.com,特殊情況下的電復(fù)律,懷孕期間的電復(fù)律/除顫電復(fù)律/除顫時(shí)，到達(dá)胎兒心臟的電能很小，引起胎兒室顫的機(jī)率很低實(shí)施電復(fù)律時(shí)仍應(yīng)監(jiān)測(cè)胎兒心電圖盡量選擇低有效電能量,www

38、.themegallery.com,胸前叩擊,可使室速轉(zhuǎn)為竇性心律,有效性11%~25% 方法：手握拳，用小魚際肌部位，與胸骨平行，快速，有力捶擊胸骨下段1/3處2-3次（與胸外按壓部位相同）室顫病例中進(jìn)行胸前捶擊并不能恢復(fù)自主循環(huán)，且有引起與胸前捶擊有關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，2010年指南建議：胸前捶擊不應(yīng)該用于無目擊者的院外心臟驟停。如果除顫儀不是立即可用，則可以考慮為有目擊者、監(jiān)護(hù)下的不穩(wěn)定型室性心動(dòng)過速（包括無脈性室性心動(dòng)過速）患

39、者進(jìn)行胸前捶擊，但不應(yīng)因此延誤給予心肺復(fù)蘇和電擊。,問題1,“心室易損期”是指在心電周期中一個(gè)特定的時(shí)期，這個(gè)時(shí)期在體表心電圖上大致在 A：R波的升支到頂峰前30ms內(nèi) B：T波的升支到頂峰前30ms內(nèi) C：R波的頂峰后到降支最初30ms內(nèi) D：T波的頂峰后到降支最初30ms內(nèi),www.themegallery.com,問題2,下邊哪一項(xiàng)是雙相波除顫的特點(diǎn) A：電流大小和方向隨時(shí)間作周

40、期性變化，無需分正負(fù)極 B: 除顫需要的能量水平比較高，電流峰值比較大 C: 對(duì)人體經(jīng)胸阻抗的變化沒有自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，特別是對(duì)高經(jīng)胸阻抗者除顫效果不佳。 D：選擇的能量較小，電流峰值較低或相對(duì)“恒定”，對(duì)心肌的損傷輕微。,www.themegallery.com,問題3,同步電復(fù)律是以體表心電圖哪種心電信號(hào)作為觸發(fā)標(biāo)志： A: P波 B: T波 C: Q波 D: R波,www.t

41、hemegallery.com,問題4,下列選項(xiàng)哪個(gè)不是房顫電復(fù)律適應(yīng)癥： A）房顫時(shí)心室率快（超過120bpm）用洋地黃難以控制； B) 房顫反復(fù)誘發(fā)心力衰竭或心絞痛藥物治療無效，預(yù)期轉(zhuǎn)復(fù)竇律后癥狀得以改善者。 C）房顫前有病態(tài)竇房結(jié)綜合征者 D）慢性房顫病程在1年以內(nèi)，左心房內(nèi)徑不大于45mm者。,www.themegallery.com,問題5,患者：男性，82歲，因“心悸、胸悶3小時(shí)伴頭暈、乏力”

42、來診。既往：冠心病，高血壓，（平素血壓控制在130-150/80-90mmhg)，起搏器植入術(shù)2年，陣發(fā)性房顫。查體：神志清楚，BP：75/50mmhg,雙肺（-），心律不齊，HR：165bpm，腹部（-）。ECG：房顫。,www.themegallery.com,問題5,同步電復(fù)律，雙相波70焦耳，左前后位。轉(zhuǎn)為竇性心律，BP：115/70mmhg,www.themegallery.com,www.themegallery.c