心臟電復律

1、心臟電復律與電除顫,婁底市中心醫(yī)院老年科 封波,一、概述,（一） 概念:,心臟電復律和電除顫是利用外源性電流治療心律失常的一種方法。通過電擊心臟來終止心房纖顫、心房撲動、室上性心動過速、室性心動過速和心室纖顫等快速型心律失?；謴驼Ｐ穆傻囊环N有效方法。包括電復律和電除顫。用于轉(zhuǎn)復

2、各種快速心律時稱為電復律。用于消除心室顫動時稱為電除顫。,（二）、 心臟電復律術(shù)的原理,,利用高能量的脈沖電流，在瞬間通過心臟，使大部分心肌纖維在短時間內(nèi)同時除極，從而抑制異位興奮性，消除折返途徑，使具 最高自律性的竇房結(jié)發(fā)出沖動，恢復竇性心律。,,（三）、 電復律的進展 早 期 除 顫,1774年，心臟電復律技術(shù)產(chǎn)生。1775年，Abelard實驗研究發(fā)現(xiàn)鳥可以電擊而死亡，再電擊又可飛走。 1889年pro

3、vost證實狗室顫能被電擊而復跳。 1947年德國鮑克于開胸手術(shù)中應用胸內(nèi)復律而使病人恢復心跳。為此，世界上第一臺除顫器誕生。1956年到60年代德國醫(yī)生朱爾（ZOLL）證明電擊還可以用于室顫以外的其他心律失常。80年代以后被認為電復律是終止室顫的最有效的方法。,近代除顫觀點,建議早期除顫 1、 院外5 min完成：社區(qū)內(nèi)患者，急救中心接到求救電話5min內(nèi)完成除顫；院內(nèi)3±1 min完成。

4、 2、發(fā)現(xiàn)室顫或心臟驟停2min內(nèi) 3、在基礎(chǔ)生命支持2min后即行除顫。推薦電除顫的時機：發(fā)現(xiàn)心跳驟停或室顫2分鐘內(nèi)立即除顫，療效最佳。并建議對心臟驟停者使用電擊除顫，院外5分鐘內(nèi)院內(nèi)3分鐘內(nèi)完成。 提倡普及公眾除顫，所有需要承擔CPR的急救人員，均應接受除顫器的操作培訓。,心臟驟停的心電圖表現(xiàn)有三種形式： 心室纖顫、心室停搏和電機械分

5、離（如后圖）；室顫是最常見的心律失常，約占全部心臟驟停的三分之二，尤其在心臟驟停的前4分鐘內(nèi)，約90％為室顫；電除顫是最有效的方法。早期除顫是患者能否存活的關(guān)鍵，每延遲1min其死亡率將增加7~10%。,心跳呼吸驟停的心電圖表現(xiàn),心 電 靜 止電機械分離室 顫,（四）、 電復律分類,⒈根據(jù)電極安放位置可分為胸內(nèi)與胸外復律。 在此我們僅來了解胸外復律。胸外復律： 將電極板放置于胸壁心臟前后

6、或左右，間接向心臟放電。胸外復律時電阻大、電能消耗多，但可避免開胸。現(xiàn)除手術(shù)外，均采用胸外進行電擊除顫。,⒉根據(jù)放電形式可分為交流與直流電轉(zhuǎn)復,⑴交流電轉(zhuǎn)復：由于難以控制發(fā)放電量反易損傷心臟目前已不采用。 ⑵直流電轉(zhuǎn)復：先向除顫器內(nèi)的高壓電容器充電，儲存安全劑量的最大電能（一般當400焦耳），然后在數(shù)秒鐘內(nèi)突然向心臟釋放，使之復律。由于其電壓、電能、電脈沖寬度控制在一定范圍內(nèi)，故比較安全。,⒊根據(jù)脈沖發(fā)放與R波關(guān)系可分為同步與非同步,

7、⑴同步電復律： 利用特殊的電子裝置，自動檢索QRS波群，以病人心電中R波來觸發(fā)電流脈沖的發(fā)放，使放電發(fā)生在R波的下降支或R波開始后30毫秒以內(nèi)，從而避免落在易顫期，可用于房顫、房撲、室上性、室性心動過速。功率可設(shè)在50～200焦耳。 ⑵非同步電復律： 無須用R波來啟動，直接充電放電，用于室顫、室撲。功率可設(shè)在200～400焦耳。,（五）、電復律應用的適應癥、禁忌癥、并發(fā)癥,電復律適應癥1、非同步直流電轉(zhuǎn)復適應癥（緊急

8、適應癥） ⑴心室顫動 ⑵心室撲動 2、同步直流電復律適應癥（選擇適應癥） ⑴心房顫動和心房撲動伴血流動力學障礙者。 ⑵藥物及其他方法治療無效或有嚴重血流動力學障礙的室上性心動過速、室性心動過速、預激綜合征伴快速心律失常者。,電復律禁忌癥,⑴洋地黃過量所致的心律失常：洋地黃可以使直流電所致的室性心動過速的域值下降，電擊后可引起心室纖顫等嚴重的心律失常。⑵嚴重低鉀血癥：可使室顫閾值降低。⑶房顫、房撲伴高度或完

9、全性房室傳導阻滯。(4)伴病態(tài)竇房結(jié)綜合征的異位性快速心律失常（即快慢綜合征）。,(5)病史已多年，心臟（尤其左心房）明顯增大及心房內(nèi)有新鮮血栓形成或近3個月內(nèi)有栓塞史的房顫、房撲：電擊后可能有栓子脫落形成血栓。(6)已用大量抑制性抗心律失常藥物者：電擊后可影響正常心律的恢復。(7)心肌損害嚴重。(8)心功能不全。,電復律并發(fā)癥及其處理,心律失常：可出現(xiàn)各種心律失常，多為一過性而不需處理。室顫則立即給予非同步除顫治療。急性肺水

10、腫：應立即給予強心、利尿、擴血管治療。栓塞：肺栓塞或其他部位栓塞，可用抗凝治療 。皮膚燒傷：電極板與皮膚接觸不好、導電糊不足時較明顯。喉痙攣：可能由鎮(zhèn)靜劑對呼吸中樞抑制或電擊本身引起 低血壓：電擊后的短時降低或心肌損傷有關(guān) 。心肌損傷：局部性ST段暫時抬高 ，心肌酶升高 。避免不必要的高能量，應用適當大的電極，并避免兩電極距離過近。,二、 電除顫操作程序,,(1)除非在ECG監(jiān)測下突發(fā)的室顫應立即電除顫外，一般應按心肺復蘇的程序

11、，人工呼吸和胸外心臟按壓至少2分鐘，同時靜脈注射腎上腺素；,(2)打開除顫器電源，選擇非同步除顫方式；( 3)選擇能量：單向波一般首次除顫電能成人為200J，第二次300J，第三次加至360J；雙向波選擇200J。小兒為l~2J/kg ；(4)在電極板上涂滿導電膠，充電，兩電極分別緊壓在右胸上部鎖骨下和左乳頭外側(cè)腋前線胸壁相當于心尖區(qū)，施加壓力（12-15Kg/電極）；,（5）放電除顫：電擊前要確定非同步狀態(tài)、警告所有在場人員離開患

12、者；電擊時，嚴禁接觸患者、病床以及其它連在患者身上的任何設(shè)備，以免出現(xiàn)意外電擊）。（6）立即觀察示波心電活動，心臟聽診，繼續(xù)進行有效復蘇。,（7）除顫的效果評價：電擊后5秒鈡心電顯示心搏停止或非室顫電活動均視為電除顫成功。無效時可重復除顫，3次除顫后患者循環(huán)體征未恢復，應實施2分鐘CPR，若仍為室顫，再行1組3次電除顫（ 如1次電除顫成功，不必再作第2次）然后再實施2分鐘CPR， 并立即檢查循環(huán)體征，直至“無除顫指證”。（8）關(guān)電源

13、、用紗布擦凈病人皮膚，擦凈電極板，整理用物。,三、 電復律的操作程序,,（一） 準備工作:,1.一般病人均應有適當準備：病例選擇、解釋工作、糾正水電酸堿平衡。2.備齊用物：除顫監(jiān)護儀、導電膏或鹽水紗布，檢查除顫儀同步、非同步功能的可靠性。3.預備復蘇設(shè)備、吸引器、氧氣、氣管插管及各種急救用藥。,4. 復律前藥物準備：①一般應先用洋地黃控制心室率，改善心臟功能；復律前l(fā)～2天停用洋地黃。②抗心律失常藥物，首選胺碘酮（0.2g/d）

14、；口服奎尼丁0.2mg，q6h。③復律后應繼續(xù)用胺碘酮或奎尼丁維持治療，防止復發(fā)。④抗凝治療，華法令：復律前3周，復律后3~4周。,（二） 操作步驟: 1.將病人去枕平臥于木板床上，預先建立靜脈通路，吸氧，心電血壓監(jiān)護。 2.麻醉：用安定0.3-0.5mg/kg 靜推，不超過20mg，以睫毛反射消失為準。 3.檢查并除去金屬及導電物質(zhì)，松解衣扣，暴露胸部。 4.打開電源開關(guān)，自動進入非

15、同步除顫狀態(tài)。按下SYNC同步鍵，應觀察監(jiān)護器圖象，看直流電除顫標志是否附于R波中，若附于上時，操作按上述程序,,5.選擇電極部位: 1)左右位：標有Apex的除顫板放置在患者胸部左側(cè)鎖骨中線第4—5肋間。另一除顫板放置在患者胸部右側(cè)鎖骨中線第2—3肋間。 2)前后位：兩電擊分別置于胸骨左緣第四肋間水平及左肩胛下區(qū)。 6.快速用酒精棉球?qū)㈦姄舨课黄つw去脂擦紅，范圍同電極板大小，避開監(jiān)護導聯(lián)線及電極膜，用干紗

16、布擦干。,7.將導電糊均勻涂抹于電極板上。 8.能量選擇：按要求確定合適的能量。房顫100-200J單相波，房撲、室上速50-100J單相波，室速50-100單相波。 9.充電：按下除顫手柄上的充電鍵，儀器將有一聲持續(xù)的蜂鳴音和OK信號指示燈亮起，表示充電完全 10.放電，復律后繼續(xù)心電、血壓、呼吸監(jiān)護，直至病人清醒，心律穩(wěn)定 11.需要重復進行時，應間隔3分鐘以上，3~4次后不應再繼續(xù)。,職

17、業(yè)規(guī)范行為,背齊用物,病員準備,開機,連接心電監(jiān)護儀,涂抹導電膏，選擇除顫方法，功率,記錄,除顫完畢整理用物,觀察除顫效果,充電、放電,核對，解釋；病人取平臥位，暴露前胸；開放氣道；吸氧,攜用物至床旁，接通電源,除顫方法：同步或非同步功率：非同步單向電除顫360焦耳，雙相200焦耳,如室顫持續(xù)存在，應按30：2進行持續(xù)胸外按壓5個循環(huán)后，若仍為室顫應再次除顫,部位：右鎖骨中線第二肋下和心尖部；操作者及周圍人避免接觸

18、床單位；電極板與皮膚密切接觸，保證導電良好,電除顫操作流程圖,,,,,,,,,,,,,,,三、操作注意事項及質(zhì)量要求,注意事項,1.正確判斷同步、非同步電復律指征。2.同步電復律的術(shù)前準備。3.術(shù)中病人正確安置、麻醉、能量選擇、操作注意點（如放電除顫時兩電極板緊壓病人胸部使電極板與皮膚緊密接觸，不能有空隙；電擊,,時，嚴禁接觸患者、病床以及其它連在患者身上的任何設(shè)備，以免出現(xiàn)意外電擊）。4.復律后繼續(xù)心電、血壓、呼吸監(jiān)護，正確