肝癌的早期防治

1、一、肝臟外科解剖(一)肝臟的位置和毗鄰關(guān)系1.位置2.毗鄰關(guān)系,肝臟的位置和結(jié)構(gòu),門靜脈系統(tǒng),（二）肝臟的韌帶 1．與膈肌、腹壁連接的韌帶2．與腹腔臟器連接的韌帶 肝十二指腸韌帶,（三）肝臟的分葉1.肝裂：三主二段一背裂2.肝臟的分葉分段 五葉六段,Couinaud 8段法,（四）肝臟的管道系統(tǒng) 1.Glisson 系統(tǒng) 2.肝靜脈系統(tǒng),（五）肝門1．第一肝門2．第二肝門3．第三肝門

2、,原發(fā)性肝癌的一般概況,肝癌的發(fā)病率、死亡率和流行病學(xué)（一）發(fā)病情況全球每年肝癌26萬(wàn)例　中國(guó) 42.5% 東南亞　　11.9%　俄羅斯 　2.9%　　　日本4.4%　東非6.2%　　　中南亞4.1%　南歐4.1%　　　西非　　2.8%　其它11.1%,肝 癌 的 病 因 多因素 → 多步驟 → 多基因 → 多突變　肝炎病毒　乙肝病毒（發(fā)展中國(guó)家的主要病因）　　　　　　丙肝病毒（發(fā)達(dá)國(guó)家的

3、主要病因）　　　　　　其它肝炎　化學(xué)因素　黃曲霉素及其他類霉菌毒素　　　　　　氯乙烯，二氧化釷　飲水污染　藍(lán)綠藻類（發(fā)展中國(guó)家的病因）　煙酒嗜好　嗜酒（肝癌的條件因子）　　　　　　吸煙（？）　微量元素　低硒（肝癌的條件因子）　　　　　　低鉬、錳鋅和高鐵、鎳、砷等,乙肝病毒(HBV)感染與肝癌的關(guān)系 1.流行病學(xué)資料 HBV與肝癌分布的地區(qū)相一致 廣西隆安 廣西其它地區(qū) 江蘇啟東

4、 上海市 發(fā)病率: 50.8/10萬(wàn) 11.9/10萬(wàn) 50.31/10萬(wàn) 25.0/10萬(wàn) HBsAg(+): １7.2% 12.0% 24.91% 7.5%,肝癌病人血清HBV陽(yáng)性率高　大陸69.0-84.7%　臺(tái)灣80.0%　香港80.4%　日本37.7%　意大利17.0%　非洲14.0-47.1%,HBV攜帶者肝癌發(fā)病率高 大陸：

5、 HBV（+）2560人→ 10年→ 247.62/10萬(wàn)　HBV（-）12314人 21.01/10萬(wàn) 臺(tái)灣：　　HBV（+）3454人→ 8.9年→ 495/10萬(wàn)　　HBV（-）19253人 5.0/10萬(wàn) 日本： HBV（+）30人→ 4.0年→ 7例 （23%）　　HBV（-）85人 6例 （7%）,2.實(shí)驗(yàn)研究資料肝癌組織內(nèi)有HBV標(biāo)志HBsA

6、g與肝細(xì)胞不典型增生相關(guān)肝癌細(xì)胞分泌HBsAg肝癌細(xì)胞內(nèi)有HBV DNA整合動(dòng)物模型證實(shí)HBV感染導(dǎo)致肝癌生長(zhǎng),HCV感染與肝癌的關(guān)系　　　　肝癌病人血清HCV陽(yáng)性率發(fā)達(dá)國(guó)家 50%日本、西班牙、意大利 >70%發(fā)展中國(guó)家 13.3 – 38.5%我國(guó)　　 7.5 – 12.9%　 上海

7、11.1 – 28.6%　 臺(tái)灣 12.6 – 37.2%　 香港 9.2%,HBV、HCV協(xié)同感染與肝癌的關(guān)系 肝癌發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)性 臺(tái)灣 大陸 HBsAg+ 13．96 43．79 抗-HCV+ 27．12 46．61 雙陽(yáng)性 40．05

8、 70．07,黃曲霉毒素（AFT）與肝癌的關(guān)系 AFT污染與肝癌發(fā)生的地理分布相一致 濕熱地區(qū) → AFT污染↑(玉米、花生霉變) → 肝癌發(fā)病率↑ AFT攝入量與肝癌發(fā)生正相關(guān) AFT代謝產(chǎn)物（AFM），尿中含量高發(fā)區(qū)為188.1mg/L，低發(fā)區(qū)為40.4mg/L 改糧后肝癌的發(fā)病率顯著下降,肝癌的分型,巨塊型結(jié)節(jié)型彌漫型,巨塊型肝癌,結(jié)節(jié)型肝癌,彌漫型肝癌,小肝癌,<5cm (2cm、3cm)。微小肝

9、癌<2cm,肝癌對(duì)生命健康的嚴(yán)重威脅,肝癌常見惡性腫瘤之一死亡率占惡性腫瘤的第三位 早期無(wú)癥狀，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)多居中晚期 自然平均生存僅半年左右,癌中之王,如何提高肝癌的治愈率和生存率?,關(guān)鍵是“預(yù)防著手，早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療”。小肝癌和早期肝癌患者經(jīng)治療部分生存達(dá)5—10年以上。 小肝癌：“單發(fā)，小于5cm，無(wú)肝內(nèi)血管侵犯” 早期肝癌無(wú)任何癥狀，給早期發(fā)現(xiàn)和治療帶來(lái)一定困難。,如何預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)肝癌？,預(yù)防肝癌應(yīng)從

10、預(yù)防乙、丙型肝炎開始 。 我國(guó)肝癌患者中，90%以上有乙型肝炎（HBV）感染背景。 目前有1.2億為乙型肝炎攜帶者，每年還約有100萬(wàn)新生兒由于其母親為攜帶者而感染乙型肝炎，其中一部分發(fā)展為慢性肝炎和肝硬化，最后可發(fā)生肝癌，所以肝炎的垂直傳播是肝癌發(fā)病率高的重要因素。 肝癌早期診斷 ：乙肝患者、肝病患者、40歲以上且有肝癌家族史者等肝癌的高危人群中，定期進(jìn)行B超、AFP的檢查，必要時(shí)行CT、核磁共振檢查。,肝癌

11、的臨床表現(xiàn)（一）癥狀亞臨床期（早期）：無(wú)癥狀，或癥 狀無(wú)特異臨床期（晚期）可有：1.肝區(qū)疼痛2.消化道癥狀3.乏力、消瘦4.發(fā)熱5.出血傾向,（二）體征 亞臨床期（早期）：多無(wú)陽(yáng)性體征 臨床期（晚期）可有：1.肝腫大或肝區(qū)腫塊2.黃疸3.腹水4.其它：脾腫大、雙下肢水腫等,（三）旁癌綜合征 癌→異位激素、活性物質(zhì)→ 內(nèi)分泌、免疫和代謝等紊亂 常見

12、：低血糖 紅、白細(xì)胞增多癥 男性乳房發(fā)育等,（四）肝癌的轉(zhuǎn)移肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：門靜脈→肝內(nèi)播散、門靜脈 癌栓肝外轉(zhuǎn)移：肝靜脈、下腔靜脈→肺、骨直接轉(zhuǎn)移：胃、結(jié)腸、橫膈、膽囊,門靜脈癌栓,肝癌肝內(nèi)轉(zhuǎn)移,肝癌骨轉(zhuǎn)移,肝癌肺轉(zhuǎn)移,（五）并發(fā)癥1.上消化道出血2.肝癌破裂出血3.肝功能衰竭4.肝腎綜合征5.胸水6.肺梗死,肝癌破裂,肝癌的診斷1個(gè)核心：早期2個(gè)要求：定

13、性診斷，定位診斷3個(gè)要素：有臨床表現(xiàn)者或高危人群 +血清學(xué)依據(jù)+影像學(xué)依據(jù),（一）肝癌診斷的基本方法1.臨床表現(xiàn)：癥狀+體征(中晚期） 高危人群（早期）2.血清學(xué)檢查(定性診斷) ? 肝癌標(biāo)志物：AFP，AFP異質(zhì)體， 異常凝血酶原 20余種 ? 肝功能、HBV、HCV感染指標(biāo)3.影像學(xué)檢查(定位+定性診斷) 胸片、B超、CT、MRI

14、、血管造影等,甲胎蛋白（AFP）檢查方法及正常值：放射免疫法 1-20μg/L肝癌陽(yáng)性率：60-70%診斷標(biāo)準(zhǔn)：《常見惡性腫瘤診斷規(guī)范，1999》 AFP≥400μg/L，>1個(gè)月， AFP≥200μg/L，>2個(gè)月，排除活動(dòng)性肝病，無(wú) 妊娠和生殖腺胚胎源性腫瘤，肝癌診斷成立。 AFP 20-200μg/L，密切隨訪可發(fā)現(xiàn)早期肝癌。,肝癌的影像學(xué)表現(xiàn) X-線,肝癌的影像學(xué)表現(xiàn) B超,肝癌的影像學(xué)表現(xiàn)

15、CT,肝癌的影像學(xué)表現(xiàn) MRI,肝癌的影像學(xué)表現(xiàn)－肝動(dòng)脈造影,肝癌的治療方法,外科方法： 手術(shù)切除(肝切除術(shù))肝動(dòng)脈結(jié)扎(HAL)肝動(dòng)脈化療栓塞(HAE)肝動(dòng)脈化療泵置入(DDS)微波、激光、射頻、冷凍(冷和熱)肝移植非外科方法：經(jīng)皮肝動(dòng)脈化療栓塞(放射介入治療TACE)經(jīng)皮瘤體內(nèi)注射無(wú)水酒精(PEI)經(jīng)皮多極射頻和微波固化超聲聚焦放療全身化療其他：免疫和生物治療、中醫(yī)中藥,右半肝切除術(shù),肝癌TACE治療

16、,肝癌無(wú)水酒精注射治療（PEI),肝癌的微波治療,早期、 綜合、 積極早期 切除率 5年生存率 小肝癌 ＞90% 65.5%～79.8% 大肝癌 25% 30.5%～36.1%,肝癌治療的三原則,綜合 1+1＞1 復(fù)發(fā)率(%) 3年生存率(%) 切除 48.9 35.1 切除+TAC

17、E 21.3 59.6 1+1≥2 綜合治療方案的優(yōu)化 對(duì)手術(shù)切除：復(fù)發(fā)率↓生存↑ 對(duì)非手術(shù)切除：二期切除↑帶瘤生存時(shí)間↑,肝癌治療的三原則,積極二個(gè)新的治療概念 大、不能切→縮小→切除 （二期切除） 5年生存率：61.0～64.5% 復(fù)發(fā)→再切除→再切除 （復(fù)發(fā)再切除） 5年生存率：35.4～43.6%,肝癌治療的三原則,肝癌二期切除,我們的體會(huì),早期發(fā)現(xiàn)積極處理綜合治療

18、個(gè)性化路徑,如何早期發(fā)現(xiàn)？,嚴(yán)密、規(guī)范監(jiān)管高危人群（HBV、HCV感染者），1次/3月，至少1次/6月。血清學(xué)、影像學(xué)結(jié)合可疑病灶多途徑、多手段排除或證實(shí)。,朱亞全,男,32歲。手術(shù)切除+介入。,怎樣積極處理？,端正態(tài)度，不輕言棄。正確認(rèn)識(shí)“晚期肝癌”的概念。只要無(wú)多發(fā)性肝外轉(zhuǎn)移、黃疸、嚴(yán)重腹水，就有治療和改善可能。治療和不治療結(jié)果有很大差異。,黃輝，男，42歲。肝硬化失代償合并肝癌。腔鏡下經(jīng)皮微波消融。,吳玉洋，男，52歲

19、。手術(shù)切除+介入+肝病基礎(chǔ)治療,張桂花，女，60歲。微波雙刀消融+介入。,趙善福，男，29歲。首次切除后復(fù)發(fā)，再切除+介入，因脾亢難以耐受介入治療，再度脾切除，繼續(xù)介入。恢復(fù)良好，術(shù)后3年，近期參加奧運(yùn)火炬手。,術(shù)后4月，PET-CT證實(shí)腫瘤復(fù)發(fā)，二次手術(shù)切除，介入治療。,如何綜合治療？,單一手段治療，療效有限。綜合不等于機(jī)械地羅列序貫，也不等于“三位一體”地“狂轟濫炸”。結(jié)合病人的整體、局部病情，采用對(duì)肝臟基礎(chǔ)疾病+局部病灶切