超聲造影早期診斷肝細(xì)胞肝癌的臨床應(yīng)用研究.pdf

1、原發(fā)性肝癌是肝硬化的最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其中90％以上為肝細(xì)胞性肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC），占惡性腫瘤的第二位。HCC 常在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生，其形成過程一般認(rèn)為是肝硬化再生結(jié)節(jié)（regeneration nodules，RN）逐漸發(fā)展為不典型再生結(jié)節(jié)，再發(fā)展為肝癌結(jié)節(jié)。
　　 肝癌病程不同階段，臨床治療方式及效果大不相同，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷對(duì)于肝癌的治療和預(yù)后至關(guān)重要。小肝癌手術(shù)切除后可獲得

2、長(zhǎng)期生存，因此小肝癌的早期診斷及治療是提高肝癌患者生存率的關(guān)鍵因素。腫瘤分化越差，腫瘤組織和血管結(jié)構(gòu)越紊亂，生物學(xué)行為越險(xiǎn)惡，了解肝癌的分化程度對(duì)于臨床選擇治療方案，判斷預(yù)后亦有重要的指導(dǎo)作用。
　　 大量研究表明，腫瘤內(nèi)特異性的血流動(dòng)力學(xué)是鑒別各種肝臟良、惡性腫瘤的重要依據(jù)。隨著超聲造影技術(shù)的發(fā)展，特別是超聲造影諧波成像技術(shù)及新型超聲造影劑的出現(xiàn)，超聲造影成像利用微泡的非線性效應(yīng)，能敏感地顯示腫瘤內(nèi)的低速血流，實(shí)時(shí)觀察瘤內(nèi)血液

3、灌注的全過程，明顯提高肝內(nèi)腫瘤的檢出率。目前超聲造影對(duì)HCC檢出的敏感性與特異性均已顯著提高，尤其是肝內(nèi)小病灶。但是以上研究?jī)H停留在定性診斷方面，尚無定量指標(biāo)，診斷主要依據(jù)病灶在造影各期的表現(xiàn)。不同的病灶有不同的增強(qiáng)模式，通過觀察增強(qiáng)方式雖可基本判斷病灶性質(zhì)，但由于增強(qiáng)方式是依靠操作醫(yī)生主觀判斷的，缺乏客觀性，且目前肝癌的超聲造影對(duì)于有意義的診斷參數(shù)尚未形成統(tǒng)一的量化指標(biāo)，造影參數(shù)與肝癌分化程度的相關(guān)性尚處于研究階段。通過分析造影劑的時(shí)

4、間-強(qiáng)度曲線，使超聲造影從定性診斷進(jìn)入到定量診斷成為可能。時(shí)間-強(qiáng)度曲線分析不僅能得到病灶增強(qiáng)特征、增強(qiáng)方式、增強(qiáng)曲線特點(diǎn)等定性數(shù)據(jù)，同時(shí)還能得出病灶基礎(chǔ)強(qiáng)度、最高強(qiáng)度、曲線上升斜率、造影劑到達(dá)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、峰值強(qiáng)度等定量數(shù)據(jù)；不僅使診斷的靈敏性和特異性大大提高，而且使超聲診斷肝癌有了量化指標(biāo)，使結(jié)果更為客觀和準(zhǔn)確。
　　 本研究利用超聲造影及ACQ時(shí)間-強(qiáng)度曲線，探討超聲造影成像對(duì)肝癌診斷有意義的參數(shù)，以期提高早期診斷小肝癌

5、的準(zhǔn)確率；探討造影參數(shù)與肝癌的分化程度間的相關(guān)性及其對(duì)肝癌分化程度評(píng)估的應(yīng)用價(jià)值，為臨床選擇治療方案及評(píng)估預(yù)后提供重要信息。本研究分為以下二個(gè)部分：
　　 第一部分：超聲造影在肝硬化再生與癌變結(jié)節(jié)鑒別診斷中的臨床價(jià)值
　　 目的:探討超聲造影及ACQ時(shí)間-強(qiáng)度曲線在肝硬化患者再生結(jié)節(jié)與癌變結(jié)節(jié)鑒別診斷中有意義的參數(shù)，研究超聲造影對(duì)提高小肝癌早期診斷準(zhǔn)確率的價(jià)值。
　　 方法:2006年4月至2009年3月來我院就

6、診的肝硬化患者并肝內(nèi)小占位性病灶進(jìn)行超聲造影(contrast enhanced ultrasound，CEUS)檢查及ACQ（autotraking contrast quantification)時(shí)間-強(qiáng)度曲線分析，病灶分為再生結(jié)節(jié)（regeneration nodules，RN）組和小肝癌（smallHepatocellular Carcinoma，sHCC）組，小肝癌患者51例，男42例，女9例,年齡31～81歲，平均(58±1

7、2)歲；肝硬化再生結(jié)節(jié)患者49例55個(gè)結(jié)節(jié)，男44例，女5例,年齡34～69歲，平均(49±12)歲。所有病灶直徑均小于3cm。所有sHCC 病灶行手術(shù)切除或經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺獲得病檢組織，由1名不知曉CEUS結(jié)果的病理科醫(yī)師作出病理診斷。一部分肝硬化再生結(jié)節(jié)經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺獲得病檢組織，由1名不知曉CEUS結(jié)果的病理科醫(yī)師作出病理診斷；另一部分肝硬化再生結(jié)節(jié)經(jīng)增強(qiáng)CT 或增強(qiáng)MRI 證實(shí)。造影劑使用SonoVue（Bracco SPA，

8、Milan，Italy）。造影完成后用運(yùn)用ACQ分析軟件獲取病灶和病灶旁肝組織的造影劑到達(dá)時(shí)間（arrive time，AT）、達(dá)峰時(shí)間（time to peak，TTP）、峰值強(qiáng)度（peak intensity，PI）；增強(qiáng)時(shí)間、增強(qiáng)斜率，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)華中科技大學(xué)博士學(xué)位論文學(xué)方法獲取時(shí)間－強(qiáng)度曲線的中位數(shù)（median）和四分位數(shù)（quartile range，QR），并分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。
　　 結(jié)果:51例小肝癌患者超聲造影

9、均表現(xiàn)為動(dòng)脈相快速整體增強(qiáng)，門脈相快速消退，延遲相進(jìn)一步消退。運(yùn)用ACQ軟件分析測(cè)得出：(1)病灶造影劑A T 范圍為0.67s-12.65s，平均3.52±3.36s，；病灶TTP 范圍為11.63s-70.84s，平均21.02±17.91s，；病灶PI 范圍為25.29dB-34.02dB，平均28.75±2.41dB；病灶增強(qiáng)時(shí)間范圍為9.53s－66.77s，平均為17.50±17.42s；病灶增強(qiáng)斜率范圍為0.42-3.34

10、，平均2.27±0.81；病灶median 范圍為14.45-35.63，平均為27.78±5.65；病灶QR 范圍為2.49-16.16，平均為6.69±4.07。(2)55例肝硬化再生結(jié)節(jié)病灶動(dòng)脈相早期病灶無明顯增強(qiáng)，動(dòng)脈相晚期、門脈相及實(shí)質(zhì)相均與病灶旁肝實(shí)質(zhì)同步。運(yùn)用ACQ軟件分析測(cè)得病灶造影劑A T 范圍為0.67s-5.06s，平均2.40±2.17s；病灶TTP 范圍為22.78s-60.23s，平均34.66±12.20s

11、；病灶PI 范圍為6.57dB-27.24dB，平均22.33±7.10dB；病灶有效達(dá)峰時(shí)間范圍為20.83s－56.43s，平均為32.26±11.92s；病灶增強(qiáng)斜率范圍為0.41－1.35，平均0.75±0.33；病灶median 范圍為12.01-26.43，平均為22.94±4.21；病灶QR 范圍為2.11-4.73，平均為3.27±1.27。(3)對(duì)肝硬化再生結(jié)節(jié)和小肝癌的統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，得到兩組間的A T（t=0.92，p

12、=0.37）、TTP（t=－2.06，p=0.054）和QR（t=2.13，p=0.06）無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組間的PI（t=2.83，p=0.015）、增強(qiáng)時(shí)間（t=－2.286，p=0.034）、增強(qiáng)斜率（t=5.713，p=0.00）和median（t=2.25，p=0.037）有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。通過對(duì)PI、有效達(dá)峰時(shí)間、增強(qiáng)斜率、median和QR作ROC 曲線得出：① PI 為26.77dB可以作為診斷小肝癌的最佳工作點(diǎn)，此時(shí)

13、靈敏度為90%，特異度為82%。①增強(qiáng)時(shí)間曲線下面積為0.1，不具有診斷意義。①增強(qiáng)斜率為0.57可以作為診斷小肝癌的最佳工作點(diǎn)，此時(shí)靈敏度為90%，特異度為64%。① median 為3.56可以作為診斷小肝癌的最佳工作點(diǎn)，此時(shí)靈敏度為60%，特異度為82%。
　　 結(jié)論:小肝癌肝與硬化再生結(jié)節(jié)超聲造影表現(xiàn)明顯不同。ACQ 曲線分析小肝癌和肝硬化再生結(jié)節(jié)間的PI、增強(qiáng)斜率、Median 有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且經(jīng)ROC 曲線分析得

14、出可以作為鑒別診斷的參考指標(biāo)；A T、TTP 及QR 無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，不能作為兩者鑒別診斷的指標(biāo)。
　　 第二部分：超聲造影對(duì)肝細(xì)胞肝癌病例分級(jí)的研究
　　 目的:研究肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）的超聲造影表現(xiàn)與病理分級(jí)之間的關(guān)系，償試?yán)迷煊帮@像學(xué)的方法判斷HCC的病理分級(jí)，以期為臨床選擇治療方案，判斷預(yù)后提供更多的信息。
　　 方法:2006年4月至2009年3月來

15、我院就診的HCC 患者54例，男49例，女5例,年齡18～70歲，平均(49±13)歲。病灶最大約70×51mm，最小約15×13mm。對(duì)所有病灶均進(jìn)行CEUS檢查，運(yùn)用自動(dòng)追蹤增強(qiáng)定量（autotracking contrast quantification，ACQ）分析軟件獲取病灶和病灶旁肝組織的造影劑到達(dá)時(shí)間（arrive time，AT）、達(dá)峰時(shí)間（time to peak，TTP）、峰值強(qiáng)度（peak intensity,PI

16、），并計(jì)算得到病灶的增強(qiáng)時(shí)間、流出時(shí)間、增強(qiáng)斜率以及清除斜率。所有HCC 病灶均行手術(shù)切除獲得病理組織，由1名不知曉超聲造影檢查（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）結(jié)果的病理科醫(yī)師作出病理診斷及病理分級(jí)的診斷。并按照病理分級(jí)的診斷將病灶分為高分化和中低分化兩組，對(duì)兩組的造影參數(shù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。
　　 結(jié)論:分化程度不同的HCC 超聲造影表現(xiàn)不同，高分化組與中低分化組的A T、PI 無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而兩