腸外營養(yǎng)適應證禁忌證制劑選擇及臨床檢測

1、腸外營養(yǎng)及相關問題,天津市第三中心醫(yī)院齊玉梅,靜脈營養(yǎng)發(fā)展史靜脈高營養(yǎng)（ intravenous hyperalimentation ）營養(yǎng)支持（ nutritional support ）代謝支持（metabolic support）代謝調理（metabolic intervention）營養(yǎng)藥理學（nutritional pharmacology） 免疫營養(yǎng)學（immunological nutrition ）

2、營養(yǎng)治療（ nutritional therapy）,,指為機體提供適量的營養(yǎng)底物, 以維持細胞代謝的需要, 而不是供給較多的營養(yǎng)底物以滿足機體營養(yǎng)的需要。 — Cerra(1988) “ 代謝支持” 既能防止因底物受限而影響器官的代謝和功能, 又能避免因底物的供給量過多而增加器官的負荷, 影響器官的代謝和功能。,代謝支持（metabolic support）,,代謝調理（metab

3、olic intervention）,指應用藥物或生物制劑以降低代謝率或促進蛋白質合成調理機體的代謝。—Show等（1989） 由于應激, 病人處于高分解代謝狀態(tài), 雖按代謝支持的要求給予營養(yǎng), 但機體繼續(xù)處于高分解狀態(tài), 供給的營養(yǎng)底物不能維持機體代謝的需要。此時營養(yǎng)治療的目的是調整機體內穩(wěn)態(tài)。,,營養(yǎng)藥理學（nutritional pharmacology）營養(yǎng)免疫學（immunological nutrition

4、 ）,通過特異性營養(yǎng)物質以藥理作用達到即可糾正 預防營養(yǎng)不良和失衡，又可通過提高機體免疫功能治療特定疾病的目的。 具有特殊免疫功能和藥理作用的營養(yǎng)素目前公認的有：,谷氨酰胺、精氨酸、膳食纖維 、維生素A、C、E、微量元素、類胡蘿卜素、鋅、硒、谷胱甘肽、脂肪酸和生長因子(生長因子制劑中應用最成功的是重組人生長激素)及生態(tài)免疫營養(yǎng)制劑等。,,應用全腸外營養(yǎng)（TPN）的準則一 TPN作為常規(guī)治療的一部分二 TPN對治療有

5、益三 應用TPN的價值不大四 TPN不宜應用（美國腸內、腸外營養(yǎng)學會 ASPEN，1986）,⑴ 患者不能從胃腸道吸收營養(yǎng)，如小腸被廣泛切除、腸粘膜廣泛性病變、頑固性嘔吐以及嚴重腹瀉。⑵ 中度或重度急性胰腺炎。 ⑶ 胃腸功能障礙引起的營養(yǎng)不良。⑷ 重度分解代謝的患者，不論患者原來是否有營養(yǎng)不良，胃腸功能在5-7天內不能恢復者，如>50% 燒傷、多發(fā)傷、大手術、膿毒血癥、嚴重腸道炎性疾病。,一、TPN作為常規(guī)治

6、療的一部分,⑴ 大手術，7-10天內患者不能從腸道獲得足夠的營養(yǎng)，如全結腸切除術、食道胃切除術、胰十二指腸切除術、全盆腔清掃術、前脊椎融合術和主動脈瘤手術。⑵ 中等度應激，7-10天內不能進食，如中等度創(chuàng)傷、30-50% 燒傷、中等度急性胰腺炎、重癥化膿性膽管炎和神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷等。⑶ 腸外瘺。⑷ 腸道炎性疾病。,二、TPN對治療有益,⑸ 妊娠劇吐、持續(xù)5-7天以上嘔吐。 ⑹ 需進行大手術、大劑量化療或其它處理的中度 營養(yǎng)不良

7、的患者，在治療前7-10天給予TPN。⑺ 在7-10天內不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)的住院患者。⑻ 炎性粘連性小腸梗阻，改善營養(yǎng)2-4周等待粘連 松解后再決定是否需行手術。⑼ 接受大劑量化療的患者。,⑴ 輕度應激或創(chuàng)傷而無營養(yǎng)不良，且胃腸功 能10天以內能恢復的患者，如<20%燒傷、輕度急性胰腺炎、輕度軟組織損傷。⑵ 手術后應激后短期內胃腸功能即能恢復的 患者。 ⑶ 已證實疾病不能治療的患者，如癌腫已廣 泛

8、轉移又無治療方法。,三、應用TPN的價值不大,⑴ 胃腸道功能正常，能獲得足量的營養(yǎng)。⑵ 估計TPN應用不需超過５天。⑶ 需及早手術的患者，不因應用TPN而耽誤時間。,四、TPN不宜應用,腸外營養(yǎng)制劑：氨基酸液 （單一或復方制劑）脂肪乳劑 （中長鏈或長鏈乳劑）葡萄糖液礦物質液 （宏量元素微量元素）維生素 （水溶性粉末、脂溶性液體）,腸外營養(yǎng)治療中選擇哪些原料做為氮源是很關鍵的。,氮 源,向機體直接注入蛋白質從營養(yǎng)治療

9、角度說是不可取的。 如采用血漿蛋白滿足機體蛋白質需要，因血漿具有膠滲壓效應，能發(fā)生血管系統(tǒng)負荷過重的危險。 輸血漿后產(chǎn)生的正氮平衡是虛假的，并不意味著新體蛋白的形成，同時血漿中異亮氨酸與色氨酸含量較低。,血漿蛋白質,維持膠滲壓和作為外源性和內源性物質的載體。 臨床使用外源性白蛋白并非理想膠體，在血漿擴容上的效應尚不能肯定，特別是伴有毛細血管壁通透性增加的情況下，即使給予白蛋白提高血清白蛋白水平

10、也不能改善預后。 其價格昂貴。 有某些潛在的不良反應。 對白蛋白的使用當前的研究尚未提供利大于弊的有力證據(jù)。故基本不推薦低白蛋白血癥病人常規(guī)使用,白蛋白,血液中所有過期紅細胞的蛋白質均分解為氨基酸，后者可合成體蛋白之用，血紅蛋白缺乏異亮氨酸，所以不能借血紅蛋白維持氮平衡。,血液,合成蛋白質需要20種氨基酸，只有氨基酸混合液才能提供生理性腸外營養(yǎng)氮源，但需強調氨基酸的營養(yǎng)價值在于供給機體合成蛋白質及其

11、它生物活性物質的氮源，而不是作為機體供能之用。 氨基酸液體模式必須合理，缺少一種氨基酸或其量不足，蛋白質合成就不能發(fā)生或只依這種不足的比例進行。輸液中氨基酸不平衡，使血氨升高，擾亂血漿氨基酸分布，使蛋白質合成不能正常進行。 腸外營養(yǎng)治療選擇合理的氨基酸制劑是治療成功的關鍵環(huán)節(jié)。,氨基酸,(1) 氨基酸溶液的總氮量。(2) 八種必需氨基酸、兩種半必需氨基酸及各種必需基 酸之間的量符合國際公認模式，還要有

12、多種非必需 氨基酸和較高生物值。(3) 臨床上干擾正常氨基酸譜小。(4) 尿中丟失量小。(5) 混合液中的堿性氨基酸以游離基或醋酸鹽為宜或氯 鈉離子濃度平衡，防止代謝性酸中毒。,選擇氨基酸制劑應考慮的問題,常用復合氨基酸的組成,,常用氨基酸溶液的品種,肝病用 支鏈氨基酸腎病用 9R氨基酸力 肽 谷氨酰胺雙肽（20g/dl）。其中L-丙氨酰 8.2克，L-谷氨酰胺13.46克。