肢端肥大癥詳解

1、肢端肥大癥的診斷和治療,肢端肥大癥是一種較為少見的內(nèi)分泌疾病，以生長(zhǎng)激素分泌過多伴多系統(tǒng)受累為特征。因其隱匿且非特異的臨床表現(xiàn)，患者常常往返于多個(gè)科室而不被臨床醫(yī)師重視甚至誤診。北京協(xié)和醫(yī)院臨床資料顯示肢大患者診斷時(shí)平均年齡36.6歲，而此時(shí)患者通常已經(jīng)合并較為嚴(yán)重的糖代謝異常、高血壓、心肌肥厚以及呼吸系統(tǒng)等并發(fā)癥，加之對(duì)垂體前葉其他軸系例如性腺軸功能的破壞，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和壽命。,概述,,,病因,95％以上的肢大患者是由分泌

2、GH的垂體腺瘤所致,肢端肥大癥的診斷,,1、臨床表現(xiàn) （典型容貌、壓迫癥狀、腺垂體功能減退、GH分泌過多表現(xiàn)）2、影像學(xué)診斷 （頭顱蝶鞍部CT，MRI）3、生化檢查 血清隨機(jī)GH、OGTT GH和IGF-1檢測(cè),肢端肥大癥的臨床表現(xiàn),,肢大有特征性外貌，如面容丑陋、鼻大唇厚、手足增大、皮膚增厚、多汗和皮脂腺分泌過多，隨著病程延長(zhǎng)更有頭形變長(zhǎng)、眉弓突出、前額斜長(zhǎng)、下顎前突、有齒疏和反咬合、枕

3、骨粗隆增大后突、前額和頭皮多皺褶、桶狀胸和駝背,肢端肥大癥的其他臨床表現(xiàn),2,垂體腺瘤壓迫、侵犯周圍組織引起的頭痛、視覺功能障礙、顱內(nèi)壓增高、垂體功能減低和垂體卒中,1,胰島素抵抗、糖耐量減低、糖尿病,心腦血管系統(tǒng):高血壓、心肌肥厚、心臟擴(kuò)大、心律不齊、心功能減退,3,4,呼吸系統(tǒng)：通氣障礙、喘鳴、打鼾和睡眠呼吸暫停,5,骨關(guān)節(jié)受累：滑膜組織和關(guān)節(jié)軟骨增生、肥大性骨關(guān)節(jié)病、髖和膝關(guān)節(jié)功能受損,6,女性閉經(jīng)、泌乳、不育，男性性功能障礙,7

4、,腫瘤危險(xiǎn)增加（結(jié)腸息肉、結(jié)腸癌、甲狀腺癌、肺癌）,肢端肥大癥的輔助檢查,1、影像學(xué),,,,頭顱MRI和CT掃描可了解垂體GH腺瘤大小和腺瘤與鄰近組織關(guān)系，MRI優(yōu)于CT。高分辨薄分層、增強(qiáng)掃描及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI掃描等技術(shù)可提高垂體微腺瘤的檢出率。,2、生化檢查,空腹或隨機(jī)血清GH <2.5ug／L時(shí)可判斷為GH正常； ≥2.5ug/L時(shí)需要進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(

5、OGTT)確定診斷,1,2,OGTT GH谷值≥1ug/L,判斷為GH不被抑制,3,血清IGF-1水平測(cè)定（根據(jù)患者年齡性別判定）,肢端肥大癥的鑒別診斷,診斷流程,（UpToDate 推薦的診斷流程）,其他檢查,診斷肢端肥大癥以后應(yīng)進(jìn)行血催乳素(PRL)、卵泡刺激素(FSH)、黃體生成激素(LH)、促甲狀腺激素(TSH)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)水平及其相應(yīng)靶腺功能測(cè)定。如患者有顯著的多尿、煩渴多飲等，要評(píng)估垂體后葉功能。,,,視力

6、、視野檢查：觀察治療前視力視野改變，同時(shí)作為治療效果的評(píng)估指標(biāo)之一。,,血壓、血脂、心電圖、心臟彩超、呼吸睡眠功能的檢測(cè)。,根據(jù)臨床表現(xiàn)可以選擇甲狀腺超聲，腸鏡等檢查。,,疾病篩查人群,肢端肥大癥早期癥狀不典型，出現(xiàn)2個(gè)或以上的下述癥狀時(shí)，需考慮肢大的可能并進(jìn)行 篩查，包括：1、新發(fā)糖尿病2、多發(fā)關(guān)節(jié)疼痛、3、新發(fā)或難以控制的高血壓、4、心室肥大或收縮、舒張功能障礙等心臟疾病5、乏力6、頭疼7、腕管綜合征8、睡眠呼吸暫

7、停綜合征9、多汗10、視力下降11、結(jié)腸息肉12、進(jìn)展性下頜突出 《中國(guó)肢端肥大癥診治指南(2013版)》,疾病篩查方式,1、 空腹或隨機(jī)血清GH 測(cè)定。 空腹或隨機(jī)血清GH水平<2.5ug／L時(shí)可判斷為GH正常； 若≥2.5ug/L時(shí)需要進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)確定診斷

8、 《中國(guó)肢端肥大癥診治指南(2013版)》2、 IGF1 測(cè)定。 （UpToDate 推薦）,肢端肥大癥的治療,1,凡確診的患者原則上皆適于手術(shù)治療。,2,藥物治療：（生長(zhǎng)抑素

9、類似物）SSA、多巴胺受體激動(dòng)劑(DA)、GH受體拮抗劑，主要用于術(shù)后疾病未緩解患者的輔助治療及術(shù)前給藥。有以下情況者，首選藥物治療。,,預(yù)期手術(shù)無法完全切除的大腺瘤且無腫瘤壓迫癥狀的患者,,,不適合接受手術(shù)的患者（全身情況較差、心肌病等）,不愿意手術(shù)的患者,3,最常用于術(shù)后病情緩解不全以及殘留和復(fù)發(fā)腫瘤的輔助治療。手術(shù)后仍存在GH高分泌狀態(tài)的患者可進(jìn)行放療。不能手術(shù)的患者，放療也可作為選擇的治療方法。,肢端肥大癥的治療目標(biāo),1,將血清

10、GH水平控制到隨機(jī)GH<2.5ug/L，OGTT GH谷值<1ug/L；,2,使血清IGF-1水平下降至與年齡和性別相匹配的正常范圍內(nèi);,3,4,5,消除或者縮小垂體腫瘤并防止其復(fù)發(fā);,消除或減輕臨床癥狀及合并癥，特別是心腦血管、呼吸系統(tǒng)和代謝方面，并對(duì)合并癥進(jìn)行有效的監(jiān)控；,盡可能的保留垂體內(nèi)分泌功能，已有腺垂體功能減退的患者應(yīng)做相應(yīng)靶腺激素的替代治療。,2014 年 TES 指南推薦治療流程,隨訪,無論病情是否控制良好，