規(guī)培講座高尿酸血癥與痛風(fēng)詳解

1、高尿酸血癥與痛風(fēng)福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕內(nèi)科 康日輝,高尿酸血癥,男性：>416μmol/L (7.0mg/dl)女性：>357μmol/L(6.0mg/dl),痛風(fēng),尿酸鹽在組織中沉積導(dǎo)致的臨床綜合征關(guān)節(jié)－急性炎癥反應(yīng)軟組織,痛 風(fēng),流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療,男性多見（5-10倍），高峰年齡在50歲左右女性多發(fā)生在絕經(jīng)期后,,,,,,,,,流 行 病 學(xué),高尿酸

2、血癥患病率變化趨勢(shì),（患病率%）,＊方圻等：中華內(nèi)科雜志 22：434 ＊＊ 杜蕙等：中華風(fēng)濕病學(xué)雜志 1998；2（2）,＊,＊＊,高尿酸血癥與年齡北京地區(qū)人群1999年危險(xiǎn)因素抽樣調(diào)查結(jié)果（年齡：25-64歲）,患病率（%）,年齡,流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療,→尿酸：嘌呤核苷酸的分解代謝產(chǎn)物 →人體尿酸的來源： 外源性20%：富含嘌呤或核蛋白的食物 內(nèi)源性80%：氨基酸、

3、核苷酸等代謝產(chǎn)物,尿酸的排泄,嘌呤代謝紊亂使 尿酸排泄減少尿酸產(chǎn)生過多 高尿酸血癥 尿酸鹽晶體沉積

4、 痛風(fēng),,,,,痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制,痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制,血尿酸急劇波動(dòng)血尿酸突然↑：尿酸結(jié)晶在滑液中沉淀－尿酸鹽；血尿酸突然↓：痛風(fēng)石溶解，釋放出不溶性針狀結(jié)晶。尿酸鹽結(jié)晶趨化白細(xì)胞，吞噬后釋放炎性因子和水解酶→炎癥→急性發(fā)作。,痛風(fēng)誘因,飲食習(xí)慣：飲食無度、饑餓、酗酒和高嘌呤飲食等勞累、創(chuàng)傷與手術(shù)等藥物：噻嗪類利尿劑、環(huán)孢菌素A、抗癆藥等,流行病學(xué)發(fā)

5、病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療,臨床表現(xiàn),痛風(fēng)前期（無癥狀高尿酸血癥期）急性期（痛風(fēng)）慢性期常伴冠心病、腦血管和高血壓等疾病，約25％的痛風(fēng)患者死于心臟和血管意外,痛風(fēng)前期（無癥狀高尿酸血癥） 尿酸水平(mg/dl) 痛風(fēng)發(fā)病率 >9.0 8.0 % 7.0–8.9 0.5 % <7.0 0.

6、1 %,高尿酸血癥的并發(fā)癥與伴發(fā)病,并發(fā)癥 高尿酸腎病、腎結(jié)石、急性 腎梗塞及尿毒癥伴發(fā)病 高脂血癥、高血壓病、冠心 病、腦梗塞、糖尿病、脂肪 肝等,,,,,,,血尿酸水平與伴發(fā)的疾?。òl(fā)病率%）,（Metabolism vol 45,12,1996:1557-61）,急性期,60％－70％首發(fā)于第一趾跖關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作逐漸影響多個(gè)關(guān)節(jié)，大關(guān)節(jié)受累時(shí)

7、可有關(guān)節(jié)積液。最終造成關(guān)節(jié)畸形。夜間或清晨，通常在幾小時(shí)內(nèi)達(dá)到頂峰，常不能被觸及，皮膚發(fā)紅發(fā)亮，并會(huì)導(dǎo)致脫屑,足跟、踝、膝、肘、腕、指關(guān)節(jié)等持續(xù)數(shù)天，可自行緩解間歇期無明顯癥狀，僅表現(xiàn)為血尿酸水平增高,慢性期（約10年）,痛風(fēng)石形成臨床癥狀不完全緩解,痛 風(fēng),實(shí)驗(yàn)室檢查,血尿酸：>420umol/l滑液、痛風(fēng)結(jié)節(jié)抽吸物：尿酸鹽結(jié)晶,痛 風(fēng),痛 風(fēng),X線檢查,軟組織腫脹關(guān)節(jié)軟骨緣破壞骨質(zhì)鑿蝕樣缺損骨髓內(nèi)痛風(fēng)石沉積,痛

8、 風(fēng),痛 風(fēng),流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療,診 斷,具備以下三項(xiàng)中一項(xiàng)者可以確診①關(guān)節(jié)液有尿酸鹽結(jié)晶②痛風(fēng)石③典型的臨床表現(xiàn),Wallace Sletal.Arthritis Rheuma,1977,20:895-900,一.1976年Benevolenskaya基于流行病學(xué)提出的分類標(biāo)準(zhǔn),①至少有2次1個(gè)以上關(guān)節(jié)的紅、腫和痛發(fā)作，并在1~2周內(nèi)緩解的病史（2分）；②有第一跖趾關(guān)節(jié)急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的現(xiàn)在或過去史（4分

9、）；③血尿酸高；男性>7mg/dl,女性>6mg/dl(3分）；④痛風(fēng)石（4分）；⑤泌尿系結(jié)石（1分）；⑥放射線有骨的假性囊腫（2分）； ≥8分可確診，5~7分可疑診斷，≤4分可排除。,二.1990年ACR痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn),1.急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次以上；2.1天內(nèi)關(guān)節(jié)炎癥達(dá)高峰；3.寡關(guān)節(jié)炎發(fā)作；4.關(guān)節(jié)發(fā)紅；5.第一跖趾關(guān)節(jié)腫脹或者疼痛；6.單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)發(fā)作；7.單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)炎發(fā)作；

10、8.可疑或證實(shí)的痛風(fēng)石；9.高尿酸血癥；10.影像學(xué)證實(shí)的不對(duì)稱性關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹；11.關(guān)節(jié)炎的發(fā)作可完全緩解。 ≥6項(xiàng)可確診。敏感度為84.8%，特異度為92.7%。,三.1997年ACR急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn),1.關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶，或2.用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實(shí)痛風(fēng)石中含尿酸鹽結(jié)晶，或3.具備以下12項(xiàng)(臨床、實(shí)驗(yàn)室、X線表現(xiàn))中6項(xiàng) （1）急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作>1次 （2）炎癥反應(yīng)

11、在1 d內(nèi)達(dá)高峰 （3）單關(guān)節(jié)炎發(fā)作 （4）可見關(guān)節(jié)發(fā)紅 （5）第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹 （6）單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累 （7）單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累 （8）可疑痛風(fēng)石 （9）高尿酸血癥 （10）不對(duì)稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹(x線證實(shí)) （11）無骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫(x線證實(shí)) （12）關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性,四.2014年ACR/EULA

12、R新的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn),在2014.11.16-11.19于美國波士頓舉行的ACR年會(huì)上，公布了最新的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)初步提案。新的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)由美國國立衛(wèi)生研究院和關(guān)節(jié)炎基金會(huì)，以及ACR和EULAR聯(lián)合推出。該分類標(biāo)準(zhǔn)突破了現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)的局限性，納入最新研究結(jié)果，旨在為臨床醫(yī)生和患者的診療提供參考。,2014年ACR/EULAR新的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn),,該分類標(biāo)準(zhǔn)平衡了敏感性和特異性，總分大于等于8分可診斷痛風(fēng)。滿足以上臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、

13、影像學(xué)3方面的標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性、特異性達(dá)92%和89%；若不考慮后2項(xiàng)，僅納入臨床表現(xiàn)其敏感性、特異性達(dá)85%和78%。,流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療,一.去除痛風(fēng)發(fā)作的誘因,飲食習(xí)慣：飲食無度、饑餓、酗酒和高嘌呤飲食等勞累、創(chuàng)傷與手術(shù)等藥物：噻嗪類利尿劑、環(huán)孢菌素A、抗癆藥等,痛風(fēng)患者的五個(gè)飲食要點(diǎn)：,限制總熱量的攝入：肥胖是引起高尿酸血癥和痛風(fēng)的重要原因，控制體重非常重要，每日總熱量應(yīng)比正常人低10%左右；每天補(bǔ)充充

14、足的水分：2000-3000ml/日；限制脂肪攝入：啤酒>白酒>干白>干紅。,不同食物嘌呤的含量,根據(jù)食物中嘌呤含量的多少，將食物分為以下四類: 高嘌呤食物：每100g食物中嘌呤含量150 ~1000mg；中嘌呤食物：每100g食物中嘌呤含量75~150mg；低嘌呤食物：每100g食物中嘌呤含量＜75mg；無嘌呤食物。食物中嘌呤的含量規(guī)律為：內(nèi)臟＞肉、魚＞干豆、堅(jiān)果＞葉菜＞谷類＞淀粉類、水果,高嘌呤食物：嘌

15、呤含量150～1000mg 動(dòng)物肝臟、腎臟、胰臟、腦、沙丁魚、鳳尾魚、魚子、蝦類、蟹黃、酵母、火鍋湯、雞湯、肉湯、肉餡中嘌呤食物：嘌呤含量75～150mg 鯉魚、帶魚、鱈魚、鱔魚、大比目魚、鱸魚、梭魚、鯖魚、鰻魚、貝殼類水產(chǎn)熏火腿、豬肉、牛肉、鴨、鵝、鴿子、鵪鶉、扁豆、干豆類(黃豆、蠶豆等),低嘌呤食物：嘌呤含量50～75mg 蘑菇等菌菇類、花菜、蘆筍、菠菜、豌豆、四季豆、青豆、菜豆、

16、麥片、雞肉、羊肉、白魚、花生、花生醬、豆類及制品嘌呤含量少或不含嘌呤的食物精白米、精白面包、饅頭、面條、通心粉、蘇打餅干、玉米卷心菜、胡蘿卜、芹菜、黃瓜、茄子、甘藍(lán)、萵苣、南瓜、西葫蘆、西紅柿、蘿卜、山芋、土豆各種牛奶、奶酪、酸奶、各種蛋類各種水果及干果類各種飲料包括汽水、茶、巧克力、咖啡、可可等各種油脂、果醬、泡菜、咸菜等,二.基礎(chǔ)治療,多運(yùn)動(dòng)；堿化尿液：碳酸氫鈉1.0 tid,三.治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,1．非甾體抗炎

17、藥（NSAIDs）： ①機(jī)理：抑制組織細(xì)胞產(chǎn)生環(huán)氧化酶（COX），減少 前列腺素的產(chǎn)生，達(dá)到消腫止痛的作用，但 不能控制病情的發(fā)展； ②包括：塞來昔布、美洛昔康 、雙氯酚酸、吲哚 美辛 、萘普生、布洛芬等。,,,③副作用：,胃腸道,心血管事件,腎,,2.秋水仙堿：越來越少用治療劑量接近胃腸反應(yīng)劑量0

18、.5mg/2小時(shí)，總量<8mg18小時(shí)左右起效骨髓抑制、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)損傷,,3.皮質(zhì)激素：肌注長(zhǎng)效激素（得寶松）；強(qiáng)的松30-50mg/d。,尿酸,①如果患者從未使用降尿酸藥物，一般在痛風(fēng)發(fā)作緩解1-2周后開始降尿酸，否則有可能延長(zhǎng)關(guān)節(jié)炎的發(fā)作時(shí)間，引起新的發(fā)作； ②如果患者已經(jīng)在進(jìn)行降尿酸治療，降尿酸的過程中痛風(fēng)發(fā)作，此時(shí)不需要停用降尿酸藥物。,治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎注意,四.緩解期降尿酸治療,抑制尿酸合成

19、促進(jìn)尿酸排泄,,,尿酸,持續(xù)達(dá)標(biāo)治療,,,持續(xù)達(dá)標(biāo)治療,1.別嘌醇,最常用的一線降尿酸藥每天劑量＜ 300 mg時(shí)，只有30-40%的病人能獲得尿酸水平＜6 mg/dl的目標(biāo),（一）抑制尿酸合成,過敏性皮炎，重者發(fā)生剝脫性皮炎，肝功能損害，急性肝細(xì)胞壞死上消化道出血 骨髓抑制：粒細(xì)胞減少、血小板降低不能與硫嘌呤、硫唑嘌呤合用，防止抗癌藥濃度升高,別嘌呤醇副作用,過敏體質(zhì)者多黃種人：HLA-B5801,別嘌醇在降血尿酸治療中的

20、局限： ——超敏反應(yīng),2.非布司他（優(yōu)立通）（Febuxostat）不同于別嘌醇的黃嘌呤氧化酶抑制劑,非布司他,選擇性的，黃嘌呤氧化酶抑制劑美國FDA批準(zhǔn)的 適應(yīng)癥用于痛風(fēng)高尿酸血癥治療強(qiáng)效降低尿酸值，安全快速達(dá)標(biāo),1. Swan et al. Arthritis Rheum. 2003;48(9):S529.2. Khosravan et al. Arthrit

21、is Rheum. 2004;50(9):S806.3. Becker et al. Arthritis Rheum. 2004;50(9):S803.,持續(xù)達(dá)標(biāo)治療,,,持續(xù)達(dá)標(biāo)治療,新的黃嘌呤氧化酶抑制劑，最近被FDA批準(zhǔn) 主要經(jīng)肝臟代謝，極少以原形經(jīng)腎臟排泄對(duì)輕中度腎功能不全患者不需調(diào)整劑量。對(duì)嚴(yán)重CKD（4期和5期），還沒有研究 。對(duì)別嘌醇過敏和腎臟病患者最有價(jià)值,作用作用快，服用4小時(shí)開始起效，6-8天可清除過多尿

22、酸（比別嘌呤醇快2~3倍）用法及用量50mg qd，長(zhǎng)期服用副作用輕，偶有胃腸道反應(yīng)，過敏，粒細(xì)胞減少,苯溴馬?。⒓永桑?（二）促進(jìn)排泄,立加利仙作用部位,,,適用于輕中度腎功能不全，Ccr（腎小球?yàn)V過率）>20ml/min；無腎結(jié)石。,丙磺舒，羧苯磺胺0.25Bid 0.5~1.0gBid 維持量0.5qd,,促進(jìn)排泄,丙磺舒：少用,治療誤區(qū),血尿酸維持在理想目標(biāo)值： <