小兒鼾癥之腺樣體肥大

1、鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 咽喉頭頸外科 楊正冠,小兒鼾癥的“元兇” ---腺樣體肥大,小兒鼾癥--定義,小兒鼾癥即俗稱的小兒打呼嚕，是指因部分或完全性上氣道阻塞而導(dǎo)致睡眠中出現(xiàn)低氧血癥，而致生長(zhǎng)發(fā)育停滯、心肺功能異常、神經(jīng)損害、行為異常等臨床表現(xiàn)。醫(yī)學(xué)上又稱兒童睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS ）。在我們的日常生活中，不少家長(zhǎng)看到孩子夜間打呼嚕就

2、認(rèn)為孩子睡得香甜，這種觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的。實(shí)際上小兒打鼾是一種病態(tài)，要及時(shí)帶孩子到醫(yī)院就診，祛除致病因素，以免影響孩子的生長(zhǎng)發(fā)育。,小兒鼾癥常見病因,1、上氣道的解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致氣道不同程度的狹窄①鼻腔及鼻咽部狹窄：包括慢性鼻炎（感染性、過敏性）、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、后鼻孔閉鎖及鼻腔腫物、腺樣體肥大等。 其中腺樣體肥大是小兒最常見的阻塞性原因。②口咽部狹窄：常見的如扁桃體肥大，軟腭肥厚，咽側(cè)壁肥厚，舌根肥厚，舌根后縮等均可

3、引起該部位的狹窄。③喉部：先天性喉軟骨軟化、喉蹼、氣管閉鎖等，但較為少見。④先天性疾病及發(fā)育畸形：如小頜畸形、顱-面畸形、舌根囊腫或異位甲狀腺、鼻咽閉鎖、軟骨發(fā)育不全性侏儒、粘多糖病、頸椎畸形等，均可引起阻塞性睡眠呼吸暫停現(xiàn)象。2、上氣道擴(kuò)張肌及張力異常主要表現(xiàn)為頦舌肌、咽壁肌肉及軟腭肌肉張力異常。其他如全身肌張力減低（唐氏綜合征，神經(jīng)肌肉疾?。┑取?、肥胖，應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物治療，飲酒等，此外遺傳因素可使小兒OSAHS的發(fā)生幾率增

4、加。,什么是腺樣體肥大？,腺樣體又稱咽扁桃體、增殖體，位于鼻咽頂壁和后壁的交界處，兩側(cè)咽隱窩之間，相當(dāng)于蝶骨體和枕骨底部。腺樣體在兒童出生后就存在，6-7歲最為顯著，10歲以后逐漸萎縮，到成人則基本消失。腺樣體增生肥大且引起相應(yīng)癥狀者稱腺樣體增殖或腺樣體肥大。多發(fā)于3-5歲兒童。常與扁桃體肥大（慢性扁桃體炎）同時(shí)存在。,常見病因,鼻咽部及毗鄰部位炎癥反復(fù)刺激腺樣體自身發(fā)生病理性增生。,臨床表現(xiàn),局部癥狀 1 耳部癥狀 咽鼓管咽

5、口受阻--分泌性中耳炎-- 聽力減退--耳鳴--嚴(yán)重者化膿性中耳炎 2 鼻部癥狀 并發(fā)鼻炎、鼻竇炎，鼻塞、流鼻涕癥狀 說話帶閉塞性鼻音，睡眠打鼾，OSAHS 3 咽、喉、下呼吸道 分泌物刺激呼吸道粘膜，陣發(fā)性咳嗽 4 腺樣體面容 長(zhǎng)期張口呼吸，致使面骨發(fā)育障礙，上頜骨變長(zhǎng)，硬腭高拱，牙列不整，上切牙外露，唇厚，面部缺乏表情，形成“腺樣體

6、面容”,臨床表現(xiàn),全身癥狀 主要表現(xiàn)為慢性中毒及反射性神經(jīng)癥狀。 表現(xiàn)為全身營(yíng)養(yǎng)發(fā)育不良、反應(yīng)遲鈍 、注意力不集中、 夜驚、磨牙、遺尿等癥狀。,檢查與診斷,視診 腺樣體面容?？茩z查 硬腭高而窄 咽部充血 咽后壁附有膿性分泌物 常伴有腭扁桃體肥大（Ⅱ-Ⅲ度）觸診 鼻咽部頂后壁有柔軟的淋巴組織團(tuán)塊 鼻內(nèi)鏡檢

7、查 鼻咽頂后壁可見粉紅色軟組織團(tuán)塊鼻咽X線側(cè)位拍片或CT掃描 決定性診斷 耳內(nèi)窺鏡及聲導(dǎo)抗 對(duì)并發(fā)分泌性中耳炎輔助診斷,治療,非藥物治療 注意營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防感冒，提高機(jī)體免疫力，積極治療原發(fā)病。 隨著年齡的增長(zhǎng)，腺樣體將逐漸萎縮，病情可能得到緩 解或癥狀完全消失。藥物治療 有的患兒常常伴有鼻炎，鼻竇炎，經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委煴乔煌?氣好轉(zhuǎn)，臨床癥狀可以減輕。 控制鼻竇及鼻腔炎癥 1、口服藥物 （抗生素、抗組胺劑

8、、粘液促排劑等） 2、鼻腔沖洗、負(fù)壓置換 3、霧化吸入 4、激素手術(shù)治療 切除腺樣體 扁桃體肥大患兒應(yīng)同時(shí)切除扁桃體。,手術(shù)指征,1、反復(fù)發(fā)作鼻塞、睡眠打鼾及憋氣、呼吸困難的考慮 有腺樣體肥大的患兒2、并發(fā)分泌性中耳炎的患兒3、反復(fù)鼻竇炎發(fā)作及咳嗽的患兒4、成人鼾癥證實(shí)有腺樣體肥大,手術(shù)方式①,腺樣體刮除術(shù) 1、手術(shù)時(shí)間較快 2、術(shù)野不能直視、盲刮 3、止血困

9、難 4、殘留 5、周圍組織損傷 6、需要助手嫻熟的配合,手術(shù)方式②,鼻內(nèi)鏡下低溫等離子消融術(shù) 1、術(shù)野清晰可見，邊吸邊消融 2、對(duì)正常組織幾乎沒有損傷，創(chuàng)面整齊平滑 3、切除完整，極少數(shù)因切除深度不夠致使復(fù)發(fā) 4、止血方便，術(shù)中及術(shù)后出血幾率較低 5、術(shù)后恢復(fù)較快。,常見并發(fā)癥及處理,出血：術(shù)后患兒出現(xiàn)反復(fù)吞咽動(dòng)作時(shí)檢查口腔內(nèi)有出血，或患兒咽腔、鼻腔持續(xù)出現(xiàn)鮮紅色血性分泌物時(shí)，應(yīng)考

10、慮為出血。多由腺樣體殘留或鼻咽部血管損傷所致，進(jìn)食較硬、脆的食物，感染、咳嗽等。止血方法： 1、粘膜收縮劑、壓迫止血。 2、電凝止血 避免過早的應(yīng)用電凝止血，容易造成結(jié)痂 面積過大在同一位置反復(fù)結(jié)痂，術(shù)后結(jié)痂過早脫落引 起出血。 3、雙側(cè)頸部冰敷。,常見并發(fā)癥及處理,感染：主要是局部創(chuàng)面的感染。由于腺樣體本身的特殊位置，局部常有細(xì)菌聚集，同時(shí)消毒很難達(dá)到此部位，術(shù)后創(chuàng)面直接與外界相通，易引