脊髓型頸椎病手術(shù)治療方法的選擇

1、脊髓型頸椎病手術(shù)治療方法的選擇,四川省人民醫(yī)院骨科 劉仲前,脊髓型頸椎病是頸椎退變性疾病，多見于老年人，隨著年齡增長發(fā)病有增多趨勢。該病呈進行性加重趨勢，一旦診斷明確，應(yīng)積極采取手術(shù)治療。近年來脊髓型頸椎病的治療技術(shù)也有了較大發(fā)展。,,,,病因和自然發(fā)展過程,,頸椎病常在中年開始發(fā)病，伴有頸椎間盤進行性退變性改變，這種退變會導(dǎo)致頸部運動異常、椎間盤高度喪失、鉤椎關(guān)節(jié)和小關(guān)節(jié)病。靜力性脊髓受壓：鉤椎關(guān)節(jié)病和椎間盤退變形成的骨

2、贅，會引起從前向后壓迫脊髓，小關(guān)節(jié)病與黃韌帶肥厚，會引起從后向前壓迫脊髓。這種對脊髓形成的環(huán)形壓迫會導(dǎo)致頸椎管狹窄，稱之為靜力性脊髓受壓。 動力性脊髓受壓：由于頸椎伸展引起黃韌帶打折與屈曲引起椎間盤膨隆產(chǎn)生脊髓受壓，稱之為動力性脊髓受壓。,,解剖學(xué)研究表明：椎管內(nèi)徑在屈曲位比伸展位大頸椎的屈伸活動和不穩(wěn)定，可引起脊髓前方軟骨與骨性骨贅和后方增生的小關(guān)節(jié)與肥厚的韌帶對脊髓產(chǎn)生鉗夾形壓迫。其他病因還有：椎板內(nèi)陷

3、 齒狀突肥大 后縱韌帶增生,,脊髓型頸椎病的自然發(fā)展過程特點： 75％的患者病情呈進行性加重過程 20％緩慢加重后又形成相對穩(wěn)定期 5％突然加重后又有一個相對穩(wěn)定的功能不全期預(yù)后較差的危險因素：1、病變到中期 2、癥狀持續(xù)時間較長但目前對頸椎病自然發(fā)展結(jié)局

4、的研究資料中，對其進展和減輕尚無可靠指標。,手 術(shù) 指 征 與 禁 忌 癥,主要手術(shù)指征是經(jīng)體檢與影像學(xué)診斷證實有脊髓型頸椎病。成功的治療取決于臨床診斷與病例選擇，手術(shù)重點應(yīng)在引起癥狀的部位，同時應(yīng)防止醫(yī)源性損傷。必須根據(jù)患者的基礎(chǔ)功能、癥狀、體征來綜合考慮。脊髓型頸椎病未治療者病情有進行性加重趨勢，在治療上還有爭議。但較為一致的意見是：手術(shù)治療可改善或至少可防止神經(jīng)功能進一步受損。經(jīng)長期隨訪療效肯定對輕型患者采用保守治療，可以取得

5、滿意效果。,前路頸椎間盤切除植骨術(shù)，對一或二平面無椎體后緣改變的頸椎病是最佳選擇。 椎板成形術(shù)適用于： 1、三平面或三平面以上的脊髓型頸椎病，并且頸椎處于中立位或前凸位； 2、無后凸畸形的頸椎管狹窄癥； 3、頸椎退變性節(jié)段不穩(wěn)且無后凸畸形，節(jié)段性不穩(wěn)可同時行側(cè)塊融合術(shù)； 4、前路減壓與植骨融合術(shù)后發(fā)生假關(guān)節(jié)，但無頸椎后凸畸形。,頸椎有后凸畸形是后路手術(shù)的禁忌癥 。頸部疼痛是椎板成形術(shù)常見并發(fā)癥。同時

6、行側(cè)塊融合術(shù)，可最大限度的降低該并發(fā)癥。同時聯(lián)合前路減壓與融合，也可降低該并發(fā)癥的發(fā)生。為了保證最好的治療效果，患者有明確的頸部疼痛，不宜采用后路椎板成形術(shù)治療。,Rushton提出前后聯(lián)合手術(shù)的指征,1、超過三平面廣泛減壓；2、多平面頸椎病與先天性頸椎管狹窄3、多平面性頸椎病伴退變性后凸畸形4、椎板切除術(shù)后發(fā)生頸椎后凸畸形；5、創(chuàng)傷性后凸畸形。情況許可應(yīng)I期手術(shù)，分期手術(shù)時，可先做前路也可先后路。,手 術(shù) 方

7、 式,前路手術(shù)后路手術(shù)前后聯(lián)合手術(shù),前 路 手 術(shù),當決定行頸椎前路手術(shù)時，應(yīng)先確定病變類型，脊髓型還是神經(jīng)根型，或二者并存。要確定減壓范圍，有神經(jīng)根受壓癥狀的一側(cè)與相應(yīng)平面，Rushton等主張應(yīng)常規(guī)行椎間孔減壓術(shù)。對椎體后緣骨刺，采用骨刺切除術(shù)、椎間孔切開與椎體間融合是較好的術(shù)式。優(yōu)點有：植骨撐開了狹窄的椎間隙、擴大了椎間孔、較直接的神經(jīng)組織減壓、重建了頸椎的穩(wěn)定性、防止骨贅繼續(xù)形成。,對頸椎間盤突出所致的軟性壓迫

8、，采用前路與后路術(shù)式均可取得滿意效果。但長期臨床隨訪結(jié)果表明，前路切除椎間盤后行三面皮質(zhì)自體髂骨植骨是最佳選擇。脊髓受壓伴頸椎后凸畸形時，采用前路減壓支撐植骨治療，可同時矯正后凸畸形。,伴有小的椎體后緣骨贅引起的壓迫，可行單純椎間盤切除與植骨術(shù)。大的椎體后緣骨贅需用高速磨鉆行部分椎體切除與椎間孔切開。減壓兩端椎體前、后緣均需做一臺階，以防骨塊前、后移位。椎體后緣有椎間盤物質(zhì)、骨贅或后縱韌帶骨化存在時，行椎體次全切除的術(shù)式較穩(wěn)

9、妥。注意保留側(cè)壁，鉤椎關(guān)節(jié)可作為減壓的外界標志，勿損傷椎動脈。將三面皮質(zhì)的自體髂骨在椎間隙撐開狀態(tài)下植入。二平面可用自體髂骨，二平面以上可用自體腓骨，均可達到滿意的融合率。前路鈦籠、鈦網(wǎng)以及鋼板的應(yīng)用增加了頸椎的穩(wěn)定性，提高了植骨的融合率。,后 路 手 術(shù),椎板切除減壓術(shù)是最早用后路治療脊髓型頸椎病的方法。隨著其療效不佳和前路與椎板成形術(shù)的發(fā)展，逐漸被取代。自20世紀70年代初應(yīng)用頸椎板成形術(shù)以來，臨床應(yīng)用較為普遍，其改良術(shù)式

10、已超過12種，共同的優(yōu)點是：擴大了椎管，最大限度的保留或重建了椎板，減少了頸部功能受損，保存了頸椎后部肌肉－韌帶復(fù)合體，防止了椎板塌陷。能夠有效地防止術(shù)后局部瘢痕組織的形成。,后入路顯露C3-C7棘突與椎板，保留T1棘突附著的肌肉，以防止術(shù)后棘突凸出與刺激。如果在C2-C3有壓迫，應(yīng)同時行C2椎板下潛行擴大。勿顯露C2椎板與棘突，若需顯露，需將在C2棘突附著的肌肉重新牢固縫合回原位。在椎板成形的上下端做單側(cè)椎板切斷。通常在C2-C3

11、與C7-T1部位。下端椎板切除至T1椎弓根，上端向外至C3側(cè)塊。在癥狀重的一側(cè)（脊髓壓迫重的一側(cè)）將椎板切斷。從C7椎板與側(cè)塊交界處開槽，作為開門側(cè)。開槽應(yīng)在T1椎弓根內(nèi)側(cè)面上。用小的椎板咬鉗將槽完全咬開，應(yīng)盡可能靠外側(cè)，方向?qū)首倒鶅?nèi)側(cè)壁。依次向上操作至C3椎板。,在對側(cè)磨槽去除80％椎板厚度，輕柔地將椎板整塊向?qū)?cè)翻起約12mm，去除切開側(cè)黃韌帶。如術(shù)前有神經(jīng)根型頸椎病，應(yīng)同時行椎間孔切開減壓。椎板維持打開后，可用同種骨塊

12、或小段肋骨，長12～14mm，放在C3、C5、C7平面，小心操作，小關(guān)節(jié)不用植骨，如操作正確可不用縫合固定。應(yīng)用細鋼絲穿小段肋骨重建或用微型鈦鋼板螺釘固定維持椎板位置和穩(wěn)定性。應(yīng)用側(cè)塊螺釘聯(lián)合鋼絲纏綁維持開門的方法操作較為簡單實用。,前 后 路 聯(lián) 合 手 術(shù),盡管前路手術(shù)治療脊髓型頸椎病可取得滿意的效果，但發(fā)生與植骨相關(guān)的并發(fā)癥較多。即使應(yīng)用前路鋼板，術(shù)后器械固定失敗、植骨后假關(guān)節(jié)和進行性后凸畸形仍有發(fā)生，頭環(huán)支具的應(yīng)用也難以消

13、除這些并發(fā)癥。Schultz等報道采用前后路I期聯(lián)合手術(shù)治療38例脊髓型頸椎病，植骨融合率達到100％，沒有發(fā)生植骨移位和內(nèi)固定失敗，也沒有發(fā)生神經(jīng)損傷和需要再手術(shù)的病例，取得滿意的治療效果。,前后路聯(lián)合手術(shù)具有很高的植骨融合率產(chǎn)生與植骨和鋼板有關(guān)的并發(fā)癥很少這種術(shù)式可提供即時的穩(wěn)定性，術(shù)后不需應(yīng)用頭環(huán)支具前后路聯(lián)合手術(shù)可有效地防止植骨移位,結(jié) 果 表 明,后路植骨融合固定對防止植骨移位的效果優(yōu)于頭環(huán)支具固定，有利于