脊髓型頸椎病手術治療方法的選擇

1、脊髓型頸椎病手術治療方法的選擇,四川省人民醫(yī)院骨科 劉仲前,脊髓型頸椎病是頸椎退變性疾病，多見于老年人，隨著年齡增長發(fā)病有增多趨勢。該病呈進行性加重趨勢，一旦診斷明確，應積極采取手術治療。近年來脊髓型頸椎病的治療技術也有了較大發(fā)展。,,,,病因和自然發(fā)展過程,,頸椎病常在中年開始發(fā)病，伴有頸椎間盤進行性退變性改變，這種退變會導致頸部運動異常、椎間盤高度喪失、鉤椎關節(jié)和小關節(jié)病。靜力性脊髓受壓：鉤椎關節(jié)病和椎間盤退變形成的骨

2、贅，會引起從前向后壓迫脊髓，小關節(jié)病與黃韌帶肥厚，會引起從后向前壓迫脊髓。這種對脊髓形成的環(huán)形壓迫會導致頸椎管狹窄，稱之為靜力性脊髓受壓。 動力性脊髓受壓：由于頸椎伸展引起黃韌帶打折與屈曲引起椎間盤膨隆產生脊髓受壓，稱之為動力性脊髓受壓。,,解剖學研究表明：椎管內徑在屈曲位比伸展位大頸椎的屈伸活動和不穩(wěn)定，可引起脊髓前方軟骨與骨性骨贅和后方增生的小關節(jié)與肥厚的韌帶對脊髓產生鉗夾形壓迫。其他病因還有：椎板內陷

3、 齒狀突肥大 后縱韌帶增生,,脊髓型頸椎病的自然發(fā)展過程特點： 75％的患者病情呈進行性加重過程 20％緩慢加重后又形成相對穩(wěn)定期 5％突然加重后又有一個相對穩(wěn)定的功能不全期預后較差的危險因素：1、病變到中期 2、癥狀持續(xù)時間較長但目前對頸椎病自然發(fā)展結局

4、的研究資料中，對其進展和減輕尚無可靠指標。,手 術 指 征 與 禁 忌 癥,主要手術指征是經體檢與影像學診斷證實有脊髓型頸椎病。成功的治療取決于臨床診斷與病例選擇，手術重點應在引起癥狀的部位，同時應防止醫(yī)源性損傷。必須根據患者的基礎功能、癥狀、體征來綜合考慮。脊髓型頸椎病未治療者病情有進行性加重趨勢，在治療上還有爭議。但較為一致的意見是：手術治療可改善或至少可防止神經功能進一步受損。經長期隨訪療效肯定對輕型患者采用保守治療，可以取得

5、滿意效果。,前路頸椎間盤切除植骨術，對一或二平面無椎體后緣改變的頸椎病是最佳選擇。 椎板成形術適用于： 1、三平面或三平面以上的脊髓型頸椎病，并且頸椎處于中立位或前凸位； 2、無后凸畸形的頸椎管狹窄癥； 3、頸椎退變性節(jié)段不穩(wěn)且無后凸畸形，節(jié)段性不穩(wěn)可同時行側塊融合術； 4、前路減壓與植骨融合術后發(fā)生假關節(jié)，但無頸椎后凸畸形。,頸椎有后凸畸形是后路手術的禁忌癥 。頸部疼痛是椎板成形術常見并發(fā)癥。同時

6、行側塊融合術，可最大限度的降低該并發(fā)癥。同時聯合前路減壓與融合，也可降低該并發(fā)癥的發(fā)生。為了保證最好的治療效果，患者有明確的頸部疼痛，不宜采用后路椎板成形術治療。,Rushton提出前后聯合手術的指征,1、超過三平面廣泛減壓；2、多平面頸椎病與先天性頸椎管狹窄3、多平面性頸椎病伴退變性后凸畸形4、椎板切除術后發(fā)生頸椎后凸畸形；5、創(chuàng)傷性后凸畸形。情況許可應I期手術，分期手術時，可先做前路也可先后路。,手 術 方

7、 式,前路手術后路手術前后聯合手術,前 路 手 術,當決定行頸椎前路手術時，應先確定病變類型，脊髓型還是神經根型，或二者并存。要確定減壓范圍，有神經根受壓癥狀的一側與相應平面，Rushton等主張應常規(guī)行椎間孔減壓術。對椎體后緣骨刺，采用骨刺切除術、椎間孔切開與椎體間融合是較好的術式。優(yōu)點有：植骨撐開了狹窄的椎間隙、擴大了椎間孔、較直接的神經組織減壓、重建了頸椎的穩(wěn)定性、防止骨贅繼續(xù)形成。,對頸椎間盤突出所致的軟性壓迫

8、，采用前路與后路術式均可取得滿意效果。但長期臨床隨訪結果表明，前路切除椎間盤后行三面皮質自體髂骨植骨是最佳選擇。脊髓受壓伴頸椎后凸畸形時，采用前路減壓支撐植骨治療，可同時矯正后凸畸形。,伴有小的椎體后緣骨贅引起的壓迫，可行單純椎間盤切除與植骨術。大的椎體后緣骨贅需用高速磨鉆行部分椎體切除與椎間孔切開。減壓兩端椎體前、后緣均需做一臺階，以防骨塊前、后移位。椎體后緣有椎間盤物質、骨贅或后縱韌帶骨化存在時，行椎體次全切除的術式較穩(wěn)

9、妥。注意保留側壁，鉤椎關節(jié)可作為減壓的外界標志，勿損傷椎動脈。將三面皮質的自體髂骨在椎間隙撐開狀態(tài)下植入。二平面可用自體髂骨，二平面以上可用自體腓骨，均可達到滿意的融合率。前路鈦籠、鈦網以及鋼板的應用增加了頸椎的穩(wěn)定性，提高了植骨的融合率。,后 路 手 術,椎板切除減壓術是最早用后路治療脊髓型頸椎病的方法。隨著其療效不佳和前路與椎板成形術的發(fā)展，逐漸被取代。自20世紀70年代初應用頸椎板成形術以來，臨床應用較為普遍，其改良術式

10、已超過12種，共同的優(yōu)點是：擴大了椎管，最大限度的保留或重建了椎板，減少了頸部功能受損，保存了頸椎后部肌肉－韌帶復合體，防止了椎板塌陷。能夠有效地防止術后局部瘢痕組織的形成。,后入路顯露C3-C7棘突與椎板，保留T1棘突附著的肌肉，以防止術后棘突凸出與刺激。如果在C2-C3有壓迫，應同時行C2椎板下潛行擴大。勿顯露C2椎板與棘突，若需顯露，需將在C2棘突附著的肌肉重新牢固縫合回原位。在椎板成形的上下端做單側椎板切斷。通常在C2-C3

11、與C7-T1部位。下端椎板切除至T1椎弓根，上端向外至C3側塊。在癥狀重的一側（脊髓壓迫重的一側）將椎板切斷。從C7椎板與側塊交界處開槽，作為開門側。開槽應在T1椎弓根內側面上。用小的椎板咬鉗將槽完全咬開，應盡可能靠外側，方向對準椎弓根內側壁。依次向上操作至C3椎板。,在對側磨槽去除80％椎板厚度，輕柔地將椎板整塊向對側翻起約12mm，去除切開側黃韌帶。如術前有神經根型頸椎病，應同時行椎間孔切開減壓。椎板維持打開后，可用同種骨塊

12、或小段肋骨，長12～14mm，放在C3、C5、C7平面，小心操作，小關節(jié)不用植骨，如操作正確可不用縫合固定。應用細鋼絲穿小段肋骨重建或用微型鈦鋼板螺釘固定維持椎板位置和穩(wěn)定性。應用側塊螺釘聯合鋼絲纏綁維持開門的方法操作較為簡單實用。,前 后 路 聯 合 手 術,盡管前路手術治療脊髓型頸椎病可取得滿意的效果，但發(fā)生與植骨相關的并發(fā)癥較多。即使應用前路鋼板，術后器械固定失敗、植骨后假關節(jié)和進行性后凸畸形仍有發(fā)生，頭環(huán)支具的應用也難以消

13、除這些并發(fā)癥。Schultz等報道采用前后路I期聯合手術治療38例脊髓型頸椎病，植骨融合率達到100％，沒有發(fā)生植骨移位和內固定失敗，也沒有發(fā)生神經損傷和需要再手術的病例，取得滿意的治療效果。,前后路聯合手術具有很高的植骨融合率產生與植骨和鋼板有關的并發(fā)癥很少這種術式可提供即時的穩(wěn)定性，術后不需應用頭環(huán)支具前后路聯合手術可有效地防止植骨移位,結 果 表 明,后路植骨融合固定對防止植骨移位的效果優(yōu)于頭環(huán)支具固定，有利于