頸椎病的手術(shù)治療

1、頸椎病的手術(shù)治療,廣西醫(yī)科大學(xué)附屬埌東醫(yī)院,韋武,1,頸椎退變性疾病,頸椎病頸椎管狹窄癥頸椎后縱韌帶骨化癥頸椎退行性小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎頸椎不穩(wěn)癥頸椎后突畸形,,2,,3,頸椎病的概念,頸椎椎間盤組織退變性改變及其繼發(fā)病理改變累及神經(jīng)根 脊髓 椎動脈 交感神經(jīng)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn),,4,我國現(xiàn)行頸椎病分類,局部型頸椎病脊髓型頸椎病神經(jīng)根型頸椎病椎動脈型頸椎病混合型,,5,頸型頸椎病,多以青壯年為主發(fā)病時間：晨起多見（與

2、枕頭過高或睡眠姿勢不當(dāng)有關(guān)），亦常常見于長時間低頭工作或?qū)W習(xí)后常見癥狀：頸肩部酸、脹、痛及不適感為主。常常覺得頭部不知放在什么位置為好。約一半的人頸部活動受限或軍人立正體位（頸部呈伸直狀，生理彎曲度減弱或消失）。X線：頸椎生理彎曲度變直，動力位上1/3的側(cè)位片見患節(jié)椎間隙不穩(wěn)或梯形變（呈搭手架樣）。MRI：顯示椎間盤變性或輕度后突,6,神經(jīng)根型頸椎病,頸部癥狀：輕重不一，也可無特殊表現(xiàn)。急性期可有頸部疼痛、壓痛，棘突及棘突間壓痛、

3、叩擊痛，頸部立正式體位。根性痛：與神經(jīng)根支配區(qū)域相一致，可有手麻、上肢皮膚感覺減退或痛觸覺過敏影像學(xué)檢查：MRI:可見椎間盤變性、髓核后突，大多偏向患側(cè)。X線：可見椎節(jié)不穩(wěn)，生理彎曲變直，椎間孔變窄，鉤椎關(guān)節(jié)增生。,展,7,脊髓型頸椎病,臨床表現(xiàn)：下肢無力，抬腿沉重開始，繼而足踩棉花感，抬腿打漂，步態(tài)笨拙及束胸感，最后痙攣性癱瘓（腱反射亢進(jìn)）；肢體麻木；排尿排便困難（后期）查體：病理征（+），Hoffmann癥（+），腱反射亢進(jìn)。

4、X：椎管內(nèi)矢狀徑小于正常。MRI:可見椎管內(nèi)明顯脊髓受壓,,8,椎動脈型頸椎病,臨床表現(xiàn)：偏頭痛（80%）；耳鳴、聽力減退及耳聾（80%）；眩暈（70%）；記憶力減退（60%）；視力障礙（40%）；神經(jīng)衰弱（40%）；跌倒（20%）；X：可見鉤椎增生及椎間孔變窄DSA或MRA：可見椎動脈狹窄。,,9,常見的胸腰椎疾病,胸椎退行性變 ：1、胸椎間盤脫出癥2、 胸椎管狹窄癥 腰椎退行性變

5、：1、腰椎間盤突出癥2、腰椎管狹窄癥3、腰椎節(jié)段不穩(wěn)4、腰椎滑脫癥5、腰椎間盤源性疼痛胸腰椎壓縮性骨折（多見老年人）胸腰椎爆裂性骨折（多見于外傷，高處墜落傷）,,10,頸椎病診斷要素,首先確定是不是頸椎病?什么類型頸椎病?自然史演變狀況?病變嚴(yán)重程度?,,11,頸椎病的診斷,具有頸椎病的自我感覺和臨床表現(xiàn)影像病理學(xué)征象與臨床表現(xiàn)相關(guān)單純影像學(xué)檢查不能作為診斷根據(jù),,12,存在隱匿、漸進(jìn)性或間歇性病史通常中年以上各個年齡

6、組頸肩痛伴手、手指和手臂麻木下肢無力、軟腿、步態(tài)不穩(wěn),病史和癥狀,,13,雙下肢麻木無力，行走步態(tài)困難,,,,14,X線 可見椎體前緣和脊椎關(guān)節(jié)等多處骨質(zhì)增生，形成骨刺或唇樣突起，椎間隙變窄和椎間孔縮小，而椎管前后徑也變窄,,,15,Ct:,,16,從構(gòu)成頸椎椎管、脊髓、椎間盤不同信號顯示作出判斷,MRI成像,,17,臨床檢查,神經(jīng)根受壓的典型癥狀頸脊髓受壓征(部分或半側(cè))脊髓前動脈或椎動脈受壓征頸部交感神經(jīng)受激壓或麻痹,,1

7、8,放射學(xué)檢查,頸椎生理彎曲消失或反向成角椎體變形：扁形、楔形椎間隙狹窄，椎體退行性變椎間關(guān)節(jié)松動(動力學(xué)攝片)椎管矢狀徑 ＜ 12-10mmPavlov比值＜0.75,,19,Pavlov比值測量,20,頸椎橫斷切層顯示脊髓及其相互關(guān)系：椎間盤變性、突出、骨贅形成,CT 掃 描,CT三維重建,21,22,23,24,25,頸椎病手術(shù)必須考慮,手術(shù)復(fù)雜，有風(fēng)險，應(yīng)從嚴(yán)掌握不可逆脊髓損害手術(shù)意義不大患者職業(yè)、年齡、全身狀況

8、手術(shù)基本設(shè)施和技術(shù)條件手術(shù)的確定應(yīng)慎之又慎臨床護(hù)理工作至關(guān)重要,26,頸椎病手術(shù)指征,27,頸型頸椎病,長期非手術(shù)治療無效及明顯節(jié)段性不穩(wěn)者可施穩(wěn)定手術(shù)，射頻診療,原則上不需要手術(shù),28,神經(jīng)根型頸椎病,正規(guī)非手術(shù)治療 3~6個月無效反復(fù)發(fā)作 逐漸加重神經(jīng)根刺激 癥狀明顯、疼痛劇烈、肌力減退,29,脊髓型頸椎病,脊髓型頸椎病非 手術(shù)治療無效者 (6個月為限)突然發(fā)病，有明 顯脊髓壓迫癥者,原則上一

9、經(jīng)明確診斷即考慮早期手術(shù)治療,Cervical Spondylotic Myelopathy (CSM),30,頸椎病手術(shù)主要技術(shù),31,頸椎病手術(shù)基本技術(shù),頸椎后路手術(shù),兩大術(shù)式,頸椎前路手術(shù),,32,頸椎前路手術(shù),33,頸前路環(huán)鋸減壓及椎間融合術(shù)；頸前路環(huán)鋸擴(kuò)大減壓及椎間融合術(shù)(最先使用，現(xiàn)在已經(jīng)很少用）頸椎椎體次全切除減壓椎間融合術(shù)頸椎椎間隙減壓椎間融合術(shù)頸椎非融合技術(shù)（人工椎間盤）,前路手術(shù)主要技術(shù),34,前路手術(shù)目

10、的,直接切除致壓物解除脊髓壓迫恢復(fù)重建頸椎生物力學(xué)功能和穩(wěn)定（前柱高度和生理弧度）,,35,麻醉和體位,氣管插管全身麻醉仰臥頭略后伸頸后墊圓枕,36,單節(jié)段病變 間隙減壓多節(jié)段病變 間隙減壓 椎體次全切除前后方同時壓迫 前后路一期手術(shù) 或分二期減壓術(shù),前路手術(shù)減壓節(jié)段,37,切除致壓物 退變椎體后緣骨贅 變性突出椎間盤 后縱韌帶及其粘連物 兩側(cè)達(dá)椎弓基底顯露受壓部

11、位硬膜囊,前路手術(shù)減壓范圍,38,Case 2,Case 1,39,椎體次全切除減壓椎間融合術(shù),40,椎體次全切,,,,Case 1,41,椎體次全切,Case 2,42,Case 3,椎體次全切+鈦質(zhì)網(wǎng)籠,,43,雙椎體次全切,Case 5,Case 4,44,Case 6,鋼板螺釘+鈦質(zhì)網(wǎng)籠+Cage系統(tǒng),45,鋼板螺釘+鈦質(zhì)網(wǎng)籠+Cage系統(tǒng),Case 7,Case 8,46,,Case 9,雙椎體次全切+鈦質(zhì)

12、網(wǎng)籠,47,椎體次全切除+植骨+ 鋼板內(nèi)固定,Case 10,48,Case 11,椎體次全切除+植骨+ 鋼板內(nèi)固定,49,頸椎椎間隙減壓椎間融合術(shù),50,Case 2,Case 1,間隙減壓單純植骨融合術(shù),51,Case 3,間隙減壓+植骨+鋼板內(nèi)固定術(shù),52,間隙減壓+SynCage+鋼板內(nèi)固定術(shù),Case 4,53,,,,,間隙減壓+植骨+鋼板內(nèi)固定術(shù),Case 5,54,翻修術(shù)前,Syncage翻修術(shù)后,Case

13、6,間隙減壓+SynCage,55,Case 7 間隙減壓+SynCage,56,神經(jīng)損傷上頸椎 喉上神經(jīng)下頸椎 喉返神經(jīng),血管損傷甲狀腺上下動脈椎動脈、根動脈椎體后方靜脈叢,其它并發(fā)癥腦脊液漏 食道瘺感染、血腫 頸髓及神經(jīng)根損傷假關(guān)節(jié)形成 取骨部位并發(fā)癥,頸前路手術(shù)并發(fā)癥,57,頸椎后路手術(shù),58,頸椎后路手術(shù)范圍選擇,椎管與椎體矢狀比值(Pavlov)

14、小于0.8或0.75的節(jié)段神經(jīng)系統(tǒng)損害節(jié)段脊髓前／后方受壓的節(jié)段CT, CTM, MRI所示受壓節(jié)段,,,59,頸椎后路手術(shù)主要技術(shù),頸椎后路減壓和穩(wěn)定技術(shù)病變節(jié)段全椎板切除減壓病變節(jié)段半側(cè)椎板切除減壓椎管成形術(shù)（單側(cè)、雙側(cè)）,60,Case 1,61,Case 2,Case 3,62,Case 4,63,Case 5,64,Case 6,65,頸椎病術(shù)后用藥,抗生素脫水藥營養(yǎng)神經(jīng)藥物止痛激素應(yīng)用：急性損傷：30mg

15、/kg，15分鐘內(nèi)滴完，然后5.4mg/kg.h，維持24小時。預(yù)防性用藥：500-1000mg，術(shù)中15分鐘滴完，術(shù)后繼續(xù)逐步減量應(yīng)用2-3天。促進(jìn)植骨愈合藥物,66,頸椎病術(shù)后護(hù)理,按時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓頸椎手術(shù)的各種嚴(yán)重意外如傷口血腫形成大多出現(xiàn)于術(shù)后當(dāng)日，因此術(shù)后24小時內(nèi)應(yīng)視為并發(fā)癥多發(fā)的最危險期，必須特別重視。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理，為搶救提供良好的時機術(shù)后嚴(yán)密觀察:切口滲血;感染征象;患者術(shù)

16、后疼痛改變情況;肢體麻木無力變化情況治療過程中注意患者心理情緒的變化,十分重要!,67,密切觀察生命體征,每半小時至1小時測量血壓，脈搏和呼吸一次，連續(xù)6小時，特殊情況根據(jù)醫(yī)囑給與遙測心電監(jiān)護(hù),68,密切注意呼吸情況,頸椎術(shù)后應(yīng)密切注意呼吸情況，觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深度等，出現(xiàn)呼吸困難原因有以下幾點：1.術(shù)后出血壓迫氣管所致 2.喉頭水腫3.脊髓水腫和脊神經(jīng)根水腫（術(shù)后2-3天出現(xiàn)）4.痰液阻塞呼吸道如果患者出現(xiàn)煩躁

17、不安，發(fā)紺，呼吸困難，頸部增粗，應(yīng)考慮出血壓迫氣管頸脊髓的可能，要及時報告醫(yī)生??！,頸 椎 病 診 治 及 護(hù) 理 新 進(jìn) 展,69,脊髓神經(jīng)功能觀察,由于手術(shù)的牽拉刺激，以及術(shù)后出血、水腫的壓迫，可造成或加重脊髓及神經(jīng)的損傷，所以應(yīng)密切觀察病人的四肢感覺和運動是否存在，可囑病人握拳、腿，每小時檢查1次，連續(xù)檢查24-48小時。當(dāng)出現(xiàn)患者術(shù)后肌力恢復(fù)，但是短時間內(nèi)又出現(xiàn)肌力下降者，患者有可能是血腫壓迫脊髓所導(dǎo)致?。∫皶r報告醫(yī)

18、生,70,飲食護(hù)理,頸前路手術(shù)，術(shù)后初期可囑患者多食冷流質(zhì)，以減少咽喉部的水腫與充血，2天后改半流，癥狀消失后改普通飲食。后路術(shù)后如氣管插管對咽部未造成明顯損傷，患者無特殊不適，可直接吃普食，但不可吃過硬的固體食物，以防植骨塊的滑脫。術(shù)后1-2天咽喉部水腫逐步消退，術(shù)后患者進(jìn)食的情況應(yīng)該逐步好轉(zhuǎn)，如果出現(xiàn)反而出現(xiàn)加重要注意血腫、植骨塊脫落，食管瘺的可能，要及時報告醫(yī)生。,71,注意頭頸部的制動,局部制動不僅可減少出血，且可防止

19、植骨塊 或人工關(guān)節(jié)的滑出，因此術(shù)后尤其是24小時內(nèi) 應(yīng)盡可能減少頭頸部的活動次數(shù)及幅度，特別是高位椎節(jié)施術(shù)者,72,體位護(hù)理,頸椎不同的手術(shù)方式，其術(shù)后要求的體位各不相同：頸椎內(nèi)固定手術(shù)者，無論是前路還是后路，只要其所應(yīng)用的內(nèi)固定能使頸椎術(shù)后獲得堅強的穩(wěn)定，手術(shù)后體位要求相對較少，可于術(shù)后第二天下床活動。頸椎術(shù)后植骨者或脊柱穩(wěn)定性受到影響者，為避免植骨塊脫出或內(nèi)固定松動，要求術(shù)后必須臥床，頸部活動要盡可能減少，盡可能保持頭部與身體垂

20、直，即使是在翻身時也因應(yīng)保持，出院時進(jìn)行頜頸胸石膏外固定。所以術(shù)后頸圍的佩戴是否注意就是尤為重要。,頸 椎 病 診 治 及 護(hù) 理 新 進(jìn) 展,73,傷口護(hù)理,1.術(shù)后引流管護(hù)理頸椎手術(shù)后為避免術(shù)后因創(chuàng)面滲血對脊髓和氣管的壓迫，術(shù)后常規(guī)放置引流使?jié)B液流出。2.術(shù)后換藥術(shù)后的2~3天內(nèi)，由于創(chuàng)面未愈合以及引流管的存在，細(xì)菌可沿著引流管、切口及縫線等通道侵入創(chuàng)面，因此覆蓋創(chuàng)面的敷料需經(jīng)常更換以保持切口清潔。引流管一般在48小時內(nèi)拔除