脊髓型頸椎病的手術(shù)治療

1、脊髓型頸椎病的手術(shù)治療,于祥云,脊髓型頸椎病是指因頸椎間盤退行性變化及頸椎骨質(zhì)增生，刺激或壓迫了鄰近脊髓、神經(jīng)根、血管及交感神經(jīng)，并由此產(chǎn)生的頸、肩、上肢一系列不適表現(xiàn)。由于頸神經(jīng)根感覺神經(jīng)纖維排列在上，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維在下，故臨床上經(jīng)常出現(xiàn)上肢感覺神經(jīng)障礙。,脊髓型頸椎病概述,一、手術(shù)適應(yīng)證,（一） 頸椎間盤突出經(jīng)非手術(shù)治療后根性疼痛未得緩解或繼續(xù)加重，嚴(yán)重影響生活及工作者。 （二） 脊髓型頸椎病有脊髓受累癥狀，經(jīng)脊髓碘油造成影有部分

2、或完全梗阻者。（三） 脊髓型頸椎病病人突然發(fā)生頸部外傷或無(wú)明顯外傷而發(fā)生急性肢體痙攣性癱瘓者。,（四）脊髓型頸椎病引起多次頸性眩暈、暈劂或猝倒，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效者。 （五）脊髓型頸椎病有明確的交感神經(jīng)癥狀，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效而嚴(yán)重影響工作者。 （六）脊髓型頸椎病椎體前方骨贅引起食道或喉返神經(jīng)受壓癥狀者。,一、手術(shù)適應(yīng)證,二、手術(shù)病例選擇問(wèn)題,脊髓型頸椎病的手術(shù)適應(yīng)證已然明確，但并非所有有手術(shù)適應(yīng)證的患者手術(shù)后都能獲得滿意的療效

3、。除手術(shù)因素之外，患者病程長(zhǎng)短、合并癥、年齡等許多因素都與神經(jīng)功能恢復(fù)密切相關(guān)。無(wú)論患者或醫(yī)生，都不應(yīng)對(duì)手術(shù)療效有不切實(shí)際的過(guò)高期望。脊髓型頸椎病手術(shù)治療效果不佳的情況包括:,1、出現(xiàn)脊髓病手改變者,脊髓病手是脊髓型頸椎病后期的特征性手功能障礙，表現(xiàn)為尺側(cè)手指屈伸受限、手內(nèi)在肌姜縮、乏力等。出現(xiàn)脊髓病手癥狀者表明脊髓前角細(xì)胞及傳導(dǎo)纖維已出現(xiàn)了較嚴(yán)重的、不可逆的損害。,2、廣泛脊髓變性者,脊髓變性是脊髓白質(zhì)和灰質(zhì)長(zhǎng)期受壓或嚴(yán)重病損時(shí)的一種

4、反應(yīng)性改變，早期表現(xiàn)為可逆性的水腫或脫髓鞘改變，而后期則表現(xiàn)為不可逆的脊髓軟化、空洞或變性壞死，在MRI上表現(xiàn)為脊髓信號(hào)的不規(guī)則升高。盡管脊髓信號(hào)改變與病情嚴(yán)重程度尚有爭(zhēng)議，但變性改變時(shí)間較長(zhǎng)、以白質(zhì)病變?yōu)橹髡?，術(shù)后恢復(fù)的可能性小;而在病變?cè)缙凇⒉±砀淖兙窒抻诨屹|(zhì)內(nèi)時(shí)，則可能有部分改善。,3、合并后縱韌帶骨化,后縱韌帶骨化( OPLL) 是以后縱韌帶骨化引起脊髓受壓而導(dǎo)致臨床癥狀的一種獨(dú)立性疾患，但頸椎病常合并后縱韌帶骨化(癥)。由于骨

5、化物占據(jù)椎管空間、韌帶與硬膜囊粘連等情況，術(shù)中時(shí)脊髓往往干擾較大，嚴(yán)重者還可能造成脊髓損傷。,4、神經(jīng)內(nèi)科疾患者,多種神經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)疾患易與頸椎病混淆或兩者同時(shí)存在。,肌萎縮性側(cè)索硬化,進(jìn)行性脊肌萎縮,進(jìn)行性延髓麻痹,原發(fā)性側(cè)索硬化,,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。o(wú)有效治療）,5、高齡患者,高齡頸椎病患者越來(lái)越多，其特點(diǎn)是病程長(zhǎng)、初發(fā)癥狀往往較重。常表現(xiàn)為多節(jié)段病變或合并椎管狹窄、后縱韌帶骨化等。其術(shù)后神經(jīng)功能的改善率要低于年輕人。同時(shí)老年人常合并糖尿

6、病、心臟病、高血壓及呼吸系統(tǒng)疾患，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也明顯增大，術(shù)后并發(fā)癥較多，故而更應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證，并加強(qiáng)圍手術(shù)期管理。,三、減壓?jiǎn)栴},1、何謂徹底減壓？2、不要盲目擴(kuò)大減壓范圍3、選擇恰當(dāng)減壓方法4、盡量保持椎體正常結(jié)構(gòu),四、融合問(wèn)題,植骨融合仍是頸椎病手術(shù)的首選方法。盡管新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，頸椎手術(shù)后植骨不融合、塌陷、甚至由此引起的假關(guān)節(jié)形成等問(wèn)題仍然存在。因而有必要重申植骨融合的原則。,四、融合問(wèn)題,1、重視植骨融合2、合理設(shè)計(jì)融合

7、范圍3、合理選擇骨塊4、合理輔助術(shù)后制動(dòng),五、椎間隙高度及頸椎曲度重建問(wèn)題,恢復(fù)頸椎椎間隙高度及生理曲度的手術(shù)原則并未引起所有醫(yī)生的足夠重視。椎間隙高度及生理曲度的恢復(fù)有利于椎間孔和椎管容積的擴(kuò)大，達(dá)到間接減壓目的;還有利于恢復(fù)頸椎正常生物力學(xué)性能、提高術(shù)后遠(yuǎn)期療效。,六、內(nèi)固定問(wèn)題,頸椎內(nèi)固定技術(shù)最初主要用于頸椎外傷的治療，近年來(lái)將其用于頸椎病患者。通過(guò)使用內(nèi)固定，植骨塊脫落、塌陷等并發(fā)癥從以往的7%-8%下降至2%-3%1

8、9;1;還可提高術(shù)后頸椎即刻穩(wěn)定性，有助于恢復(fù)并維持頸椎的生理曲度及椎間高度。,1、盲目及過(guò)度使用內(nèi)固定,盲目及過(guò)度使用置入物問(wèn)題已引起了廣泛的重視和批評(píng)。目前常強(qiáng)調(diào)內(nèi)固定技巧，講究如何精確置入內(nèi)固定。造成了部分醫(yī)生忽視減壓、植骨技術(shù)的心態(tài)。,2、內(nèi)固定使用不當(dāng),頸前路鋼板應(yīng)預(yù)彎，以適應(yīng)矯正后的頸椎生理曲度。術(shù)中透視可避免螺釘擰入椎間隙或穿透椎體終板，關(guān)鍵是應(yīng)引起術(shù)者的足夠重視。鋼板固定不應(yīng)跨越正常椎間隙;多處融合中間跨越正常節(jié)段時(shí)，應(yīng)

9、該分別使用鋼板。,七、繼發(fā)性退變問(wèn)題,頸前路植骨融合術(shù)后相鄰節(jié)段退變率各家報(bào)道不一。Hiilbrand[12報(bào)道2.9%的患者因相鄰節(jié)段退變而出現(xiàn)新的神經(jīng)癥狀，而Gofin等[3]的研究則顯示術(shù)后5年以上約90%的患者會(huì)有相郁節(jié)段影像學(xué)退變征象，但需再手術(shù)者僅占約6%~10%。,八、疑難復(fù)雜病例的處理問(wèn)題,1、復(fù)雜畸形合并頸椎病2、嚴(yán)重后縱韌帶骨化3、翻修手術(shù),頸椎內(nèi)固定病例(頸前路手術(shù)),頸椎內(nèi)固定病例(頸前路手術(shù)),頸椎內(nèi)固定病

10、例(頸前路手術(shù)),頸椎內(nèi)固定病例(頸前路手術(shù)),頸椎內(nèi)固定病例(頸前路手術(shù)),頸椎內(nèi)固定病例(頸前路手術(shù)),頸椎內(nèi)固定病例(頸前路手術(shù)),頸椎內(nèi)固定病例(頸前路手術(shù)),頸椎內(nèi)固定病例(頸前路手術(shù)),患者,男,34歲,雙上肢麻木,下肢感覺障礙,行走不便。MR示：C5/6頸椎間盤突出。,頸椎內(nèi)固定病例(頸前路手術(shù)),頸椎內(nèi)固定病例(頸前路手術(shù)),頸椎間盤置換術(shù),頸椎間盤置換術(shù),頸椎內(nèi)固定病例(頸后路手術(shù)),頸椎內(nèi)固定病例(頸后路手術(shù)),頸椎

11、內(nèi)固定病例(頸后路手術(shù)),頸椎內(nèi)固定病例(頸后路手術(shù)),頸椎內(nèi)固定病例(頸后路手術(shù)),頸椎內(nèi)固定病例(頸后路手術(shù)),頸椎內(nèi)固定病例(頸后路手術(shù)),九、未來(lái)聚集,1、人工椎間盤 人工椎間盤置換術(shù)針對(duì)融合術(shù)犧牲病變節(jié)段的活動(dòng)度、遠(yuǎn)期造成相郁節(jié)段退變的問(wèn)題而設(shè)計(jì)。其設(shè)計(jì)理念先進(jìn)，臨床初步應(yīng)用取得了較滿意的中、短期療效，但臨床觀察時(shí)間尚短。該技術(shù)的不足主要有:采用椎間隙減壓，減壓范圍有限;頸椎缺乏象膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)周圍有

12、力的軟組織，靜態(tài)穩(wěn)定性尚有待考驗(yàn)。,2、 頸椎微創(chuàng)手術(shù)。 微創(chuàng)手術(shù)近年來(lái)發(fā)展迅速，經(jīng)皮螺打、內(nèi)窺鏡輔助、激光消融、椎體成形等新技術(shù)、新方法層出不窮。內(nèi)窺鏡輔助技術(shù)主要用于胸椎及腰椎手術(shù)，避免了以往手術(shù)需開胸、開腹的創(chuàng)傷。 需要強(qiáng)調(diào)的是，微創(chuàng)手術(shù)的目的是減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷，而不是單純追求小切口。,九、未來(lái)聚集,3、導(dǎo)航技術(shù)。 導(dǎo)航技術(shù)使解剖結(jié)構(gòu)可視化，能提高手術(shù)的精確性

13、。在解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的頸段，這一優(yōu)勢(shì)更加突出。但在臨床應(yīng)用中，還有許多具體問(wèn)題需要進(jìn)一步解決。目前導(dǎo)航手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，C型臂X線機(jī)、CT或MRI術(shù)中成像各有利弊。,九、未來(lái)聚集,4、生物材料。 近年來(lái)，各種人工骨應(yīng)用逐漸廣泛。單獨(dú)使用塊狀磷酸鈣陶瓷可以獲得骨性融合，但臨床所使用的病例尚少;以BMP為主要成份的骨誘導(dǎo)因子與自體骨的混合物具有促進(jìn)骨融合的作用，已逐步在臨床上使用并在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)中;各種新型人工骨方興未艾，復(fù)合抗生