抗菌藥物講課

1、,臨床藥學(xué)室 ----王思涵,2015版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,---國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2015）43號(hào)文件,主 要 內(nèi) 容,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用管理2004版指導(dǎo)原則與2015版指導(dǎo)原則區(qū)別,抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,二.預(yù)防用藥的基本原則高危人群基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)針對(duì)可能的感染菌選藥針對(duì)特定

2、時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染選藥糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物的情況：病毒性疾病、 應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的患者、留置導(dǎo)管以及建立人工氣道的患者,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,一.預(yù)防用藥目的 預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染,（預(yù)防一種或兩種特定病原菌在一段時(shí)間內(nèi)引起的感染，可能有效）,對(duì)某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥指征與方案,抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用,圍手術(shù)期抗菌藥

3、物的預(yù)防性應(yīng)用,一.預(yù)防用藥的目的,主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但是不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染,二.預(yù)防用藥的原則 根據(jù)手術(shù)切口類別、手術(shù)創(chuàng)傷程度、手術(shù)部位細(xì)菌污染機(jī)會(huì)和程度、可能的污染細(xì)菌種類、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、感染發(fā)生機(jī)會(huì)和后果嚴(yán)重程度、抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響和經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估等因素綜合考慮決定是否預(yù)防使用抗菌藥物,抗菌藥物預(yù)

4、防性應(yīng)用的基本原則,（預(yù)防切口感染，手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染）,切口類別：,圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,Ⅰ類切口（清潔手術(shù)）：手術(shù)不涉及炎癥區(qū)、不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，通常不需要預(yù)防使用抗菌藥物。,Ⅱ類切口（清潔-污染手術(shù)）：上、下呼吸道、上、下消化道道、泌尿生殖道手術(shù)或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮全切除手術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)、以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等，手術(shù)部位

5、存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)可能污染手術(shù)部位引致感染，故此類手術(shù)需要預(yù)防用抗菌藥物,Ⅲ類切口（污染手術(shù)）：造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的，包括手術(shù)涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時(shí)擴(kuò)創(chuàng)；無菌技術(shù)有明顯缺陷如開胸心臟按壓者，此類需要預(yù)防用抗菌藥物,Ⅳ類切口（污穢-感染手術(shù)）：有失活組織的陳舊性創(chuàng)傷；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)，術(shù)前已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，此類不屬于預(yù)防應(yīng)用范疇。,抗菌藥

6、物品種選擇,綜合考慮（切口類別、污染菌種類及其對(duì)藥物的敏感性、能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等）有針對(duì)性的選擇避免不必要的聯(lián)合用藥感染會(huì)引起嚴(yán)重后果的，術(shù)前發(fā)現(xiàn)有MRSA定植的可能或者臨床MRSA的發(fā)生率高，可選用萬古霉素預(yù)防感染，但要嚴(yán)格控制持續(xù)時(shí)間不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥,圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇,常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇,注：[1]所有清潔手術(shù)通常不需

7、要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時(shí)使用。[2]胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。[3]有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。選其1種。[4]在國內(nèi)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用需嚴(yán)加限制。[5]原有菌尿癥者需先按細(xì)菌藥敏予抗菌治療。,給 藥 方 案

8、,圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,侵入性診療操作患者的抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用,特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議,注：1. 操作前半小時(shí)靜脈給藥。2. 手術(shù)部位感染預(yù)防用藥有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。3.在國內(nèi)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)加限制。,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則,品 種 選擇 給 藥 劑量 給

9、藥 途徑:口服給藥、注射給藥 給藥次數(shù) 療程,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,單一藥物可有效治療的感染不聯(lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥,1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2．單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。3．單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或血流感染等重癥感染。4．需長程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性

10、的感染，如結(jié)核病、某些侵襲性真菌病。5．毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時(shí)劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，以減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類或其他β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合

11、用藥后藥物不良反應(yīng)亦可能增多。,抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系,抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理,病原微生物檢測,注重綜合措施，預(yù)防醫(yī)院獲得性感染,5,培訓(xùn)、評(píng)估和督查,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,5,醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,抗菌藥物分級(jí)原則,抗菌藥物分級(jí)管理目錄的制定,處方權(quán)限與臨床應(yīng)用,抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,抗