volkmann攣縮 ppt課件

1、前臂及手部筋膜室間隔綜合征及缺血性肌肉攣縮的治療,蘇州大學附屬第一醫(yī)院 骨科 楊同其,,,,一、歷史回顧1881年 , Volkmann在他的經典著作中首先報道了麻痹性攣縮，他發(fā)現在動脈供血不足或肌肉缺血后幾個小時之內即可發(fā)生此癥。他認為繃帶包扎過緊是產生供血不足的原因，這種認為外在壓力是麻痹性攣縮主要原因的觀點在英文文獻中持續(xù)了相當 一段時間。,,直到1909年，Thomas研究了107例麻痹性攣縮的病例，發(fā)現許多病例是繼發(fā)于前

2、臂嚴重挫傷，既無骨折，也未用繃帶或夾板固定。因此他提出了外部壓力不是肢體缺血的唯一原因。,,1924年Murphy報道肌肉內出血或滲出液可引起前臂深部筋膜間室的壓力上升，進而引起靜脈回流受阻。 1928年 Robert Jones推論： Volkmann攣縮可以是內在壓力升高的結果，也可以由外部壓力升高引起，或二者兼而有之。,,二、病因及發(fā)病機理在上肢，前臂最容易發(fā)生筋膜間室綜合。手內在肌筋膜間室也可被累及，上臂發(fā)生筋膜間室綜合征

3、的病例也有報道。,,已知許多損傷可導致筋膜間室綜合征，包括：擠壓傷、長時間外部壓迫、內出血，尤其是血友病人受傷后、骨折、過度體育鍛煉、燒傷、蛇咬傷、動脈內注射藥物或硬化劑等。,,用高滲鹽水稀釋麻醉藥做局部麻醉時，任何導致筋膜間室內容積變小或筋膜間室內壓力升高的因素均可引發(fā)筋膜間室綜合征。,,筋膜間室內壓力升高，毛細血管灌注減少，不能滿足組織生存需要。當組織間壓力超過小靜脈和毛細血管內壓力時，血管壁塌陷，引起局部血流受阻；局部組織缺血 導

4、致水腫，反過來又增加了筋膜間室壓力。,,,,Eaton和 Green曾用缺血.水腫周期來描述逐漸加重的肌肉缺血情況。組織對缺血的耐受時間因組織類型而不同。 Matsen等認為肌肉在缺血后 2 - 4 小時即出現功能損害，缺血4 ～12 小時則為不可逆損害；神經組織在 缺血后30分鐘即表現功能異常，缺血12 ～24小時 則完全喪失功能。,,三、臨床表現及診斷當前臂或肘部尤其是肱骨髁上發(fā)生擠壓傷或骨折時，應該考慮到發(fā)生筋膜間室綜合征的可

5、能。對于缺血的早期診斷很重要，因為缺血后很快即可發(fā)生組織的不可逆損害。 Sheridan和 Matsen報道，在 筋膜間室綜合征發(fā)生后12小時內行筋膜切開減壓術，68% 病人的肢體功能恢復正常；而如果把手術推遲至12小時后或更長，只有8% 病人的肢體功能恢復正常 。,,疼痛是最常見的癥狀，但在昏迷病人不能發(fā)現。被動牽拉手指加重疼痛，前臂因腫脹而出現緊張和觸痛，指尖靈敏度降低或消失。兩點辨別試驗可用來幫助判斷神經缺血情況， Gelbe

6、rnan等曾報道九例壓力超過30mmHg的筋膜間室綜合征，這九位清醒病人中有四例病人正中神經的兩點辨別距離超過1cm。,,有報道振動覺的喪失與筋膜間室內壓力升高有關，而且認為每秒256次的振動刺激對可疑筋膜間室綜合征病人的診斷有臨床意義。橈動脈搏動可以摸到或摸不到。前臂背側筋膜間室也可能受累，所以用手指觸壓掌側和背側筋膜間室同樣重要。,,單個骨間肌筋膜間室綜合征的診斷比較困難。 其臨床表現有：手部腫脹、緊張，手指僵硬于半屈位， 腕關節(jié)中

7、立位，任何引起掌指關節(jié)伸直的手指活動都產生劇烈的疼痛。,,拇內收肌筋膜間室綜合征的檢查方法：牽引拇指使其處于外展位，藉此緊張拇內收肌，根據有無癥狀做出判斷。大魚際肌很少發(fā)生筋膜間室綜合征。,,筋膜間室測壓，尤其是第一骨間背側肌、大魚際肌及小魚際肌筋膜間室的壓力測定對診斷有意義。 筋膜間室內壓力增高使筋膜間室綜合征的診斷得到證實。Whitesides，Mubarak和Matsen等用不同的方法測定筋膜間室內壓力。,,Whitesides

8、運用的是灌注法，測壓時需把微量的鹽水注入密閉的筋膜間室，因此所測壓力肯定要高于正常組織壓。 根據臨床實際情況，每隔1 ～2 小時測壓一 次，直到組織壓降低或升高。Whitesides等認為，當組織壓升至病人舒張壓低10-30mmHg時，應施行筋膜切開術。,,Mubarak等推薦的是纖維燈芯管方法，直接測定筋膜間室內壓力，不需要水注入，筋膜間室內壓力超過30mmHg,即應切開筋膜減壓。Matsen等采用的灌注法可以連續(xù)三天測定組織壓，他

9、們把45mmHg做為行筋膜切開術的指證。,,Steinberg和 Gelbernan報導一種無創(chuàng)傷方法，即定量測定肢體表面硬度來診斷筋膜間室綜合征，他們的初步結果顯示，肢體表面硬度與筋膜間室內壓力成正相關。有人報道核磁共振檢查有助于評價“肌肉狀態(tài)”，但不反映筋膜間室內壓力。 CT 掃描可以準確 顯示肌肉壞死的部位，但對急性筋膜間室綜合征的診斷價值不大。,,前臂急性筋膜間室綜合征 當組織壓升高，較病人的舒張壓低10～30 mmHg時，

10、可以診斷為筋膜間室綜合征；當組織壓高于此值時，行筋膜切開減壓有很強的指證；而對于低血壓病人，其診斷及行筋膜切開的組織壓值則相應降低。,,Mubarak , Owen 和Hargens提出在下列情況時宜施行筋膜切開術：1.血壓正常，有明確臨床表現，筋膜間室壓力超過30mmHg,組織受壓迫時間不清楚或推測超8 小時的病人；2. 筋膜間室壓力超過30mmHg的不合作或昏迷病人；3.筋膜間室內壓力高于20mmHg 的低血壓病人。,,總的

11、原則是，如果有懷疑，就應該開放筋膜間室。 如果事后證明筋膜切開術是不必要的，添一條傷疤是其唯一后果，但如果 應該行筋膜切開術而未施行時，將可能發(fā)生肌肉功能喪失或更壞的后果。,,（一）前臂筋膜切開減壓術和動脈探查手術方法：行前臂掌側筋膜切開術時，做一個長 弧形切口，這與Henry描述的顯露正中神經及尺神經的McConnells聯(lián)合切口類似。,,切口從肱二頭肌肌膜內側開始，斜行跨過肘橫紋，向遠側直達手掌，以便打開腕管，注意切口與腕橫紋勿成

12、直角。,,分開變性的肌纖維束，清除血腫。懷疑有肱動脈損傷時，顯露并探查有無活動性出血。如果血流不暢，打開血管外膜，觀察膜下有無血凝塊、痙攣或內膜撕裂。必要時切除血管外膜并行血管吻合或動脈移植。,,用張開的剪刀向前推行全長打開筋膜，使掌側淺層筋膜間室減壓。這時找到尺側腕屈肌 并連同其深層的尺側神經、血管束拉向尺側。將指 淺屈肌及正中神經拉向橈側以顯露深層筋膜間室內的指深屈肌。檢查其淺層的筋膜是否緊張并縱行切開。如果肌肉呈灰色或黑色，其預后

13、不良，但可能仍有活力并重建循環(huán)。,,向遠側分離，沿掌長肌腱和正中神經的尺側緣切開腕橫韌帶。對于正中神經麻痹 或感覺異常的病例，探查整個受傷區(qū)域內的正中神經全長，以確定是否有神經斷裂、挫傷或旋前圓肌下被肱骨頭和尺骨嵌壓。如是這樣，則部分切斷旋前圓肌即可。,,對于肱骨髁上骨折者，復位骨折后克氏針固定、止血。不馬上縫合切口，留待二期處理。在前臂遠端如果正中神經暴露在外，可松松地縫合，以橈側為基底的皮瓣覆蓋之。,,這時對前臂背側筋膜間室進行臨床

14、檢查或測其壓力。通常掌側筋膜切開后即可使背側肌肉進行充分減壓，若對此心存疑慮，則可切開背側筋膜減壓。切口從外上髁下方開始，在指總伸肌和橈側腕短伸肌之間切開，向遠側延長約 l0cm。切開皮下組織，打開覆于 Henry 流動束及伸肌支持帶之上的筋膜以減壓。用無菌濕敷料覆蓋傷口，長臂夾板固定，勿使肘關節(jié)屈曲超過90度。,,術后處理：術后抬高患肢，、一般五天后縫合皮膚切口，如果不能直接縫合則用中厚皮片移植覆蓋創(chuàng)面。去除夾板需待拆除縫線后或根據骨

15、折情況決定。,,手內肌急性缺血性攣縮松解術 手術方法：在第2 、4 掌骨的背側做兩個平行切 口，從掌指關節(jié)平面起，延伸至腕關節(jié)稍遠，每個切口都切至肌筋膜層，然后切開筋膜減壓，筋膜切口大小以能夠使腫脹的肌肉突出切口為宜。確認每一塊肌肉，以保證完全徹底的松解。,,通過被動屈曲掌指關節(jié)并伸直近側指間關節(jié)使肌肉緊張，以確保所有肌肉均充分松解。如果大、小魚際肌被累及，在掌橈側及尺側做附加切口，分別給予減壓。,,這時不要對骨間肌進行清創(chuàng)。假如手指

16、腫脹嚴重，毛細血管充盈時間延長，在環(huán)、小指的橈側緣及 示、中指的尺側緣做側方正中切口行筋膜切開術。 注意不要在此時縫合切口，通過肉芽組織的生長使切口得以愈合或者在腫脹消失后做二期縫合。以上操作可以和前臂或腕部的松解一同進行。,,二、前臂Volkmann攣縮 如果筋膜間室綜合征未做治療或治療不當，筋膜間室內壓力將持續(xù)升高，直至發(fā)生不可逆性組織缺血。 Volkmann攣縮是不同程度的組織損傷所致的結果，但一般情況下，前臂中1/3處的指深屈

17、肌最先受累。 Volkmann攣縮典型的臨床表現有肘關節(jié)屈曲，前臂旋前，腕關節(jié)屈曲，拇指內收，掌指關節(jié)伸直和指間關節(jié)屈曲。,,輕度缺血性肌攣縮也稱局部性Volkmann攣縮 是深層肌部分缺血所致的屈曲攣縮，一般累及2 ～3 個手指。皮膚感覺一般只有輕微的變化或無異常感覺，一般不發(fā)生手內肌及關節(jié)攣縮。在攣縮早期行動態(tài)夾板療法有助于防止腕關節(jié)攣縮、功能鍛煉及肌肉的主動舒縮。,,三個月后可以行攣縮肌肉的松解、延長術，但對于多個肌肉同時受累的病

18、例，肌起點下移手術要優(yōu)于肌腱延長、腕骨切除及其他一些治療方法。若旋前圓肌受累，可予以切除。,,中度缺血性肌攣縮不僅累及屈指長肌群，可波及拇長屈肌甚至腕屈肌，還會發(fā)生正中、尺神經的感覺變化及手內肌減弱畸形。 這樣，在治療上需行肌肉起點下移術，在不傷及神經 分支的情況下行正中神經及尺神經松解術，并全部切除纖維化的肌肉。 如果屈指肌肉的功能完全喪失，需要用肱橈肌和橈側腕長伸肌移位到掌側重建屈肌功能，而且需要徹底松解屈腕、屈指肌。,,重度缺血性

19、肌攣縮則同時累及前臂的伸、屈肌群，一般伴有前臂骨折和皮膚瘢痕。皮膚感覺常因神經被周圍攣縮、瘢痕化的肌肉嵌壓而出現異常。 處理上應早期切除所有壞死的肌肉，徹底松解正中神經、尺神經以恢復感覺功能，并力爭最大限度地恢復手內肌功能。,,Tsuge認為缺血攣縮發(fā)生三個月以后宜施行上述治療，最遲不超過一年。重建肢體功能的肌腱移位術是二期手術，常用的方式肱橈肌移位修復拇長屈肌，橈側腕長伸肌移位修復指深屈肌。如果沒有重建屈指功能的肌肉，可以考慮用帶神經

20、支配的、游離的股薄肌移位來代替。,,(一)屈肌起點下移術治療Volkmann攣縮 1923 年. , Page 首先報道了此手術方法，1957年被 Scaglietti認可。該手術方法被用來治療因大腦挫傷和燒傷所致的Volkmann攣縮或其他攣縮。,,手術方法：于上臂近端扎上氣囊止血帶。切口始于肘近端的內側，沿前臂的尺側向遠端延伸，止于腕掌側橫紋。在此處切口可斜向外側跨過掌長肌腱， 盡可能保護皮下靜脈和任何未損傷的皮神經如前臂內側皮神經

21、。從肘窩開始，切開肌肉表面的筋膜，在肘部深層解剖，找到正中神經、肱動脈、肱靜脈以及內上髁后方的尺神經。在此平面松解尺神經，沿前臂向遠側解剖，顯露尺側腕屈肌的起點。,,繼續(xù)向遠端解剖，注意保護正中神經。松解旋前圓肌的起點，用手術刀或鋒利的骨膜起子在骨膜下松解指深屈肌的起點。然后松解旋前圓肌的遠側起點、掌長肌和橈側腕屈肌的起點。之后，游離指淺屈肌的起點，暴露肘關節(jié)囊。松解尺側腕屈肌的遠側起點，勿損傷尺神經。顯露骨間膜，反復屈伸手 指，以幫助

22、確定起點的哪些部位需做進一步分離。,,完全纖維化的肌肉條索需徹底切除，切勿損傷骨間動、靜脈和神經。肌肉營養(yǎng)血管絕大部分自肌肉上、 中段交界處進人肌肉，勿須逐個解剖血管分支，只需找到肌肉的起點即可。松解肌肉起點之后，其中尺側腕屈肌需分離至腕關節(jié)平面，將該肌肉向遠側移位3cm。把尺神經前移至內上髁前面。少數情況下需在腕部做1 ～2 根肌腱延長，常見的是中指或環(huán)指的指深屈肌腱。,,縫合切口前，放松止血帶，紗布壓迫肌肉3 ～5 分鐘止血，活動性

23、出血則用電刀止血，并注意勿損傷神經。將止血帶再次充氣，縫合皮膚。 手術后松開止血帶，觀察手指顏色是否恢復正常。 大紗布墊包繞上肢，用長臂石膏托固定肘關節(jié)于屈曲90度位，手指完全伸直，并使前臂位于輕度旋后位。 術后處理：石膏托固定4 周，在以后的幾個月中，夜間仍須用夾板固定上肢。去除石膏后即開始 手指的主動屈伸功能鍛煉。,,(二)重度缺血性肌攣縮的壞死肌肉切除及正中 神經、尺神經松解術 手術方法：在前臂掌側做切口 ,切除淺、深屈肌群中無血

24、運的肌肉，保留所有可能存活或認為有活力的肌肉。松解正中神經及尺神經，松解肌肉的起點以糾正屈腕和屈指畸形，此時至少要恢復手的功能位。,,在二期處理時，任何存活的伸肌都可移位修復屈指肌肉，但必須至少保留一塊伸腕的肌肉。另外，屈、伸腕肌都可以用來重建指深屈肌和拇長屈肌。有時候，也可采用下肢肌肉或胸大肌行游離肌肉移植，但此乃應急措施，結果不甚理想。 如果整塊肌肉發(fā)生彌漫性缺血，但攣縮程度不重，可以考慮行肌肉起點下移術。,,,,三、手內肌攣縮

25、要正確地對手內肌攣縮進行外科處理，需明確肌肉的攣縮程度，如果攣縮程度輕微,即當掌指關節(jié)完全被動伸直時，近側指間關節(jié)不能屈 曲（手內肌緊張試驗陽性），可以采用 Littler方法松解于內肌遠端。,,當攣縮程度比較重時，骨間肌雖然攣縮但仍有活力，手內肌緊張試驗陽性，手指有可能主動展開。 這種情況下，對攣縮肌肉的松解方法是在掌骨體部做肌肉止點的下移術（ 當攣縮程度很重時，手內肌除了發(fā)生攣縮外，還有壞死及纖維化，所以行肌肉起點下移術不能奏效，

26、而需將每塊肌肉的肌腱分別切斷，以松解攣縮，關節(jié)囊切開以及肌腱轉位術。,,（一）手內肌攣縮松解術 手術方法：各指手術操作相同。在掌指關節(jié)到近側指間關節(jié)之間，于近節(jié)指骨的背側中線做切口，以便較好地顯露伸肌腱膜的兩側。切斷伸肌腱膜斜行纖維在伸肌腱的附著，注意切口與肌腱平行。保留橫行纖維，以避免發(fā)生掌指關節(jié)過伸引起爪形手畸形和指間關節(jié)伸直受限。,,如果斜行纖維切除得比較恰當，在掌指關節(jié)處于中立位時，近側指間關節(jié)可以充分被動屈曲縫合切口后，用掌

27、側石膏夾板固定肘關節(jié)至近側指骨的中部，使掌指關節(jié)固定于伸直位，而允許指間關節(jié)自由活動。 術后處理：術后第二天開始主動活動指間關節(jié)， 10 ～14天后拆除縫線并去除石膏夾板。,,,,(二)重度手內肌纖維化攣縮的松解術 手術方法：在掌指關節(jié)近端的背側做橫切口，于掌指關節(jié)平面切斷所有骨間肌及小指外展肌的側腱。如果掌指關節(jié)仍處于屈曲位，將矢狀帶向遠側推開，把附屬的側副韌帶從其止點剝離到掌板處，之后再將掌板從其近節(jié)指骨基底部之附著點游離，并且

28、鈍性分離掌板和掌骨頭之間的粘連。,,,,軟組織松解后，如果近節(jié)指骨仍難以伸直，用一根克氏針斜行穿過掌指關節(jié)使其處于過伸位，穿針前注意保持指骨基底與掌骨頭的正確對位。當掌指關節(jié)伸直時如果近側指間關節(jié)不能完全屈曲，可通過背側切口在近節(jié)指骨的遠側一半處切斷鍘束。 術后處理：術后一天開始近側指間關節(jié)的主、被動屈曲練習；術后三周拔掉克氏針。,,四、拇內收攣縮 重度拇內收攣縮（拇指指蹼攣縮）在手部殘疾中是僅次于拇指缺損的一種嚴重畸形。只有拇指末

29、端 可以觸及其余各指全部表面或手掌遠端皮膚隆突部。拇指的腕掌關節(jié)為鞍狀關節(jié)，它為拇指提供了抓握動作所必須的環(huán)行運動。,,,,拇指璞由皮膚、皮下組織、肌肉、筋膜及關節(jié)囊組成。這些組織中的任何一個發(fā)生攣縮都可能導致其他組織的繼發(fā)性攣縮，而很少發(fā)生單一組織的攣縮。指蹼攣縮的原因有：皮膚瘢痕、燒傷、感染、擠壓傷、先天性蹼指、Dupuytren攣縮和損傷后下適當制動等。,,如果是手術切口的瘢痕增生或者沿指蹼的撕裂傷所致的單純皮膚攣縮， 可以通過z

30、字成形或皮瓣轉位來松解攣縮。,,指蹼松解術所造成的組織缺損、 需要用皮膚及皮下脂肪填充，以形成一個有彈性的功能良好的指蹼。為達此目的一般用背側旋轉皮瓣推移皮瓣做移植。 如果鄰近的背側皮膚不適合做移植，可考慮行交臂皮瓣。,,,,,,,,交臂皮瓣做成雙三角形狀，在指蹼的掌、背面各有一個三角形皮瓣，其目的是消除和指蹼平行的線形瘢痕，第1、2 掌骨用克氏針固定在合適的位置。當腕掌關節(jié)的運動可以恢復時，可以稍后施行肌腱轉位術；但是，如果腕掌關節(jié)