中風病教學查房

1、教學查房911床沈志平 海安縣中醫(yī)院 田華,,查房目的,檢查責任護士對患者基礎(chǔ)護理措施實施情況以及患者對健康知識的掌握情況復習腦梗死相關(guān)的知識。,病史匯報,現(xiàn)病史：911床沈志平，男，65歲，病案號16002404 。患者因為煩躁不安伴左側(cè)肢體活動欠利半天入院。既往史：有冠心病、房顫十年。體格檢查：T:36.8℃，P:68次/分，BP:109/

2、84㎜Hg，HR78次/分。入院時：2016年2月14日，患者平車推入病房，神志清，精神萎，煩躁不安，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑3mm,右側(cè)直徑5mm，對光反射存在，患者自覺心慌不適，左側(cè)肢體活動欠利，舌暗淡，苔白膩，脈結(jié)代。2016-02-14 Barthel評分40分Braden評分16分墜床跌倒危險危險因子評分8分,3,陽性體征,心電圖：異位心律，心房纖顫，ST-T段改變頭顱MRI:右側(cè)腦內(nèi)多發(fā)急性腦梗死肌力檢查：左側(cè)

3、肌力評分1分，左側(cè)巴氏征（+）顱CT：腦萎縮,4,診斷,中醫(yī)診斷：中風—痰瘀阻絡(luò)證西醫(yī)診斷：腦栓塞,治療經(jīng)過,予阿司匹林抗血小板，低分子肝素抗凝，瑞舒伐他汀調(diào)節(jié)斑塊穩(wěn)定血脂，甘露醇，甘油果糖減輕腦水腫半托拉唑護胃預防應激性潰瘍胞二磷膽，納洛酮、吡拉西坦營養(yǎng)腦神經(jīng)，前列地爾改善微循環(huán)，纖溶酶降纖等治療。,☆2016-02-14 17：27患者平車推入病房，神智清，精神萎，煩躁不安，患者自覺心慌不適，左側(cè)肢體活動欠利，雙側(cè)瞳孔不等大，

4、左側(cè)直徑3mm,右側(cè)直徑5mm，對光反射存在。遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護應用，氧氣3L/min吸入，取得患者家屬同意后予約束帶應用，立即予甘露醇250ml應用，繼續(xù)觀察。☆2016-02-14 21:50患者小便無法自行解出，匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑予留置導尿。 2016-02-14 22:00患者小便解出?！?2016-02-15 00：50患者神志清，雙側(cè)瞳孔等大等圓2.5㎜ ，繼續(xù)觀察。2016-02-16 08：3

5、0患者嗜睡，呼之能應，時有煩躁不安，匯報醫(yī)生，繼續(xù)觀察。 2016-02-15 Barthel評分10分 Braden評分13分 墜床跌倒危險危險因子評分8分,,,治療經(jīng)過,治療經(jīng)過,☆2016-02-15 14:51患者煩躁不安，需外出檢查，遵醫(yī)囑予氟哌啶醇注射液5㎎肌注。15:31患者仍煩躁不安，遵醫(yī)囑予地西泮10㎎肌注。 2016-02-15 15:36患者煩躁不安較前緩解，外出予頭顱MRI檢查?！?016-02-16 1

6、6：13患者2日大便未行，匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑予通腑臍貼膏貼神闕穴，輔以順時針按摩，繼續(xù)觀察。 2016-02-18患者大便解出。,治療經(jīng)過,2016-02-19 操作下行右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)，置入深靜脈導管一根，內(nèi)置深度14CM。,10,護理診斷,,,,5,有誤吸的危險,,護理措施,11,1、半身不遂：與風痰阻絡(luò)，絡(luò)脈痹阻有關(guān)。,02-14護理目標：患者住院期間左側(cè)肢體活動稍有好轉(zhuǎn)護理措施：保持肢體功能位指導床上舒適臥位，血

7、壓穩(wěn)定時可抬高頭部15-20°以利于頭部靜脈回流，減輕顱內(nèi)靜脈淤血及腦水腫的發(fā)生協(xié)助被動運動如握拳，肢體屈伸及按摩等每日2~3次由小幅度到大，循序漸進協(xié)助皮膚護理及個人衛(wèi)生護理，做好會陰護理，防止逆行性感染。保持床單位整潔干燥干燥，每兩小時協(xié)助患者翻身，避免局部持續(xù)受壓護理評價：02-28病人左側(cè)肢體活稍好轉(zhuǎn),2、生活自理缺陷：與肢體活動障礙有關(guān),02-14護理目標：住院期間病人的生活需要得到滿足護理措施：協(xié)助

8、生活護理，保持口腔清潔，每日予銀黃漱口液進行口腔護理2次，協(xié)助患者進行床上洗頭指導肢體功能鍛煉及語言訓練物品擺放予病人身體自如側(cè)。信號燈放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答復指導合理飲食，低鹽低脂飲食，宜清淡易消化富于營養(yǎng)，喂食的速度不可過快。護理評價：病人尚未能進行簡單自理活動,3、煩躁不安：與腦細胞缺血缺氧有關(guān),2016-02-16護理目標：患者三天內(nèi)煩躁不安得到緩解護理措施：嚴密觀察患者的生命體征，以及神志瞳孔的變化，檢

9、查各管道是否通暢弄清楚患者的煩躁不安是由原發(fā)病引起還是管道堵塞或疼痛引起。 予氧氣3L/min吸入，交代相關(guān)的注意事項要保持病室的安靜，避免刺激，保持病室光線柔和，溫濕度適中。兩邊加床檔，予約束帶應用，定時松解，觀察約束處的皮膚情況。匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥如氟哌啶，地西泮等護理評價:2016-02-19患者煩躁不安的情況有所緩解,4、便秘：與長期臥床不能活動，胃腸蠕動緩慢有關(guān),2016-02-16護理目標: 患者兩天內(nèi)能排出

10、軟便，家屬掌握預防便秘的措施護理措施：進餐要適量，吃纖維多的食物，如水果、蔬菜等，以保持大便松軟，有利于大便排出便秘可順時針腹部按摩，以增加腸蠕動的機會而促進排便。養(yǎng)成定時排便的好習慣，便時勿怒責遵醫(yī)囑予通腑臍貼膏貼神闕穴護理評價：2016-02-18患者能排出軟便,5、有誤吸的危險與神昏有關(guān),2016-02-16護理目標：住院期間避免誤吸的發(fā)生護理措施：病人進餐時，采取舒適的就餐體位，頭偏向一側(cè)，以防嘔吐或口腔內(nèi)痰液吸

11、入氣道，食物放在口腔健側(cè)的后部以利吞咽飲食以清淡易消化的軟飯或半流質(zhì)為宜，飲食以糊狀為宜，避免粗糙干硬辛辣的食物。進食時保持病房內(nèi)安靜，以免分散注意力影響吞咽，提供充足的進餐時間細嚼慢咽護理評價：患者住院期間未發(fā)生誤吸。,總結(jié),患者目前生命體征平穩(wěn)，嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓左右直徑均3㎜，對光反射存在，時有煩躁不安。現(xiàn)仍有生活自理缺陷的護理問題和半身不遂的護理問題存在，需要進一步解決。,擬題問題,偏癱患者的體位如何安置？如何預

12、防腦梗塞？,知識鏈接,腦梗死又稱缺血性卒中，中醫(yī)稱之為卒中或中風。本病系由各種原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應障礙，導致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進而產(chǎn)生臨床上對應的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)。腦梗死依據(jù)發(fā)病機制的不同分為腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死等主要類型。其中腦血栓形成是腦梗死最常見的類型，約占全部腦梗死的60%，因而通常所說的‘腦梗死’實際上指的是腦血栓形成。腦梗塞的分類  : 常見的腦梗塞包括：動脈硬化血栓性腦

13、梗塞、栓塞性腦梗塞、腔隙性腦梗塞和多發(fā)性腦梗塞以及出血性梗死,知識鏈接,,,知識鏈接,預防的主要措施有兩個，一個是尋找和控制危險因素；另一個是可靠持續(xù)的藥物治療。 不可干預的危險因素一、年齡 卒中發(fā)生率：老年人大于中年人或青年人大于兒童。 二、性別 卒中在男性中較在女性中更加多見 三、家族史 父系和母系卒中史均與卒中風險增高有關(guān)。 四、種族 非洲裔大于亞洲裔或西班牙裔大

14、于白人。 五、低出生體重 低出生體重人群的成年卒中死亡率較高。,知識鏈接,可干預的危險因素 一、血壓 當血壓水平<140/90mmHg 時可明顯減少腦卒中的發(fā)生。有糖尿病和腎病的高血壓患者，降壓目標應更低一些，以<130/80mmHg 為宜 二、心臟病 各種類型的心臟病都與腦卒中密切相關(guān) 三、血糖/糖尿病 糖尿病是缺血性卒中獨立的危險因素，2型糖尿病患者的